FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/ Penderita :

Umur : tahun
Tanggal Sakit :
Nama KK :
Alamat :
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan : Kotawaringin Lama

Hasil Pemeriksaan
Nama Tersangka/
No. Nama KK Petekie/ Tanda Tanda
Penderita Demam Uji
Perdarahan Renjatan
*) Tournikuet
Lain / Syok

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
*) termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu.

Hasil PE: (Positif**/ Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
* Perlu Pengasapan (Fogging):
* Lavarsida (Abatisasi):
* PSN 3 Plus:
* Penyuluhan:

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria:

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada ≥ 3
suspeck/ infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (≥5%) dari rumah/ bangunan yang diperiksa.

Negatif: Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

Mengetahui, Makarti Jaya, November 2017

Kepala Puskesmas Riam Durian Pembuat Laporan
 dr. DWI ASTUTI NOVITA HIDAYAH, A.Md Kep
NIP. 19780419 201412 2 002 NIP.19881101 201505 2 001
ERSANGKA DBD

meriksaan

RDT
RDT Jentik
IgM/
NS1 (+/-)
IgG

karti Jaya, November 2017

Pembuat Laporan
VITA HIDAYAH, A.Md Kep
IP.19881101 201505 2 001
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/ Penderita :

Umur : tahun
Tanggal Sakit :
Nama KK :
Alamat :
Kelurahan/ Desa :
Kecamatan : Kotawaringin Lama

Hasil Pemeriksaan
Nama Tersangka/
No. Nama KK Petekie/ Tanda Tanda
Penderita Demam Uji
Perdarahan Renjatan
*) Tournikuet
Lain / Syok

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
*) termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu.

Hasil PE: (Positif**/ Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
* Perlu Pengasapan (Fogging):
* Lavarsida (Abatisasi):
* PSN 3 Plus:
* Penyuluhan:

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria:

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada ≥ 3
suspeck/ infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (≥5%) dari rumah/ bangunan yang diperiksa.

Negatif: Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

Mengetahui, Makarti Jaya, November 2017

Kepala Puskesmas Riam Durian Pembuat Laporan
 dr. DWI ASTUTI NOVITA HIDAYAH, A.Md Kep
NIP. 19780419 201412 2 002 NIP.19881101 201505 2 001
ERSANGKA DBD

meriksaan

RDT
RDT Jentik
IgM/
NS1 (+/-)
IgG

karti Jaya, November 2017

Pembuat Laporan
VITA HIDAYAH, A.Md Kep
IP.19881101 201505 2 001
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/ Penderita : An. Radi

Umur : 12 tahun
Tanggal Sakit : 20 Februari 2018
Nama KK : Tn. Losap
Alamat : Kinjil Rt 02
Kelurahan/ Desa : Kinjil
Kecamatan : Kotawaringin Lama

Hasil Pemeriksaan
Nama Tersangka/
No. Nama KK Petekie/ Tanda Tanda
Penderita Demam Uji
Perdarahan Renjatan
*) Tournikuet
Lain / Syok

1 Tn. Losap An. Radi Ya - Ya -

2 Tn. Alfianur - - - -
3 SDN 1 Kinjil - - - -
4 Tn. Ujang Abdul - - - -
5 Tn. Luga - - - -
6 Tn. Lumay - - - -
7 Tn. Ahmad - - - -
8 Ny. Surya - - - -
9 Tn. Nasikin - - - -
10 Tn. Amin - - - -
11 Tn. Rani/ Andi - - - -
12 Tn. Anang - - - -
13 Tn. Iskandar - - - -
14 Tn. Soni - - - -
15 Ny. Onon - - - -
16 Tn. Sukitno An. Arsya Ya - - -

*) termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu.

Hasil PE: Positif (Positif**/ Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
* Perlu Pengasapan (Fogging):
* Lavarsida (Abatisasi):
* PSN 3 Plus:
* Penyuluhan:

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria:

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada ≥ 3
suspeck/ infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (≥5%) dari rumah/ bangunan yang diperiksa.
Negatif: Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

Mengetahui, Makarti Jaya, 24 Februari 2018

Kepala Puskesmas Riam Durian Pembuat Laporan

dr. DWI ASTUTI NOVITA HIDAYAH, A.Md Kep

NIP. 19780419 201412 2 002 NIP.19881101 201505 2 001
ERSANGKA DBD

meriksaan

RDT
RDT Jentik
IgM/
NS1 (+/-)
IgG

- + +

- - -
- - +
- - +
- - +
- - +
- - +
- - +
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- + -
karti Jaya, 24 Februari 2018
Pembuat Laporan

VITA HIDAYAH, A.Md Kep

IP.19881101 201505 2 001
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/ Penderita : An. M Denanda

Umur : 7 tahun
Tanggal Sakit : 7 Februari 2018
Nama KK : Tn. Risyanto
Alamat : Kinjil Rt 02
Kelurahan/ Desa : Kinjil
Kecamatan : Kotawaringin Lama

Hasil Pemeriksaan
Nama Tersangka/
No. Nama KK Petekie/ Tanda Tanda
Penderita Demam Uji
Perdarahan Renjatan
*) Tournikuet
Lain / Syok

1 Tn. Risyanto M. Denanda Ya - - -

2 Ny. Ronyat - - - -
3 Tn. Tail - - - -
4 Tn. Lomai - - - -
5 Tn. Singkil - - - -
6 Tn. Didi - - - -
7 Ny. Isma - - - -
8
9
10
11
12
*) termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu.

Hasil PE: Negatif (Positif**/ Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
* Perlu Pengasapan (Fogging):
* Lavarsida (Abatisasi):
* PSN 3 Plus:
* Penyuluhan:

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria:

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada ≥ 3
suspeck/ infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (≥5%) dari rumah/ bangunan yang diperiksa.

Negatif: Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

Mengetahui, Makarti Jaya, 13 Februari 2018

Kepala Puskesmas Riam Durian Pembuat Laporan
 dr. DWI ASTUTI NOVITA HIDAYAH, A.Md Kep
NIP. 19780419 201412 2 002 NIP.19881101 201505 2 001
ERSANGKA DBD

meriksaan

RDT
RDT Jentik
IgM/
NS1 (+/-)
IgG

- + +

- - -
- - -
- - +
- - +
- - -
- - -

karti Jaya, 13 Februari 2018

Pembuat Laporan
VITA HIDAYAH, A.Md Kep
IP.19881101 201505 2 001
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/ Penderita : An. Ridho Fatahillah

Umur : 5 tahun
Tanggal Sakit : 13 Januari 2018
Nama KK : Tn. Susanto
Alamat : Jln. Cakra Negara Rt 02 Dusun Makarti Jaya
Kelurahan/ Desa : Riam Durian
Kecamatan : Kotawaringin Lama

Hasil Pemeriksaan
Nama Tersangka/
No. Nama KK Petekie/ Tanda Tanda
Penderita Demam Uji
Perdarahan Renjatan
*) Tournikuet
Lain / Syok

1 Tn. Susanto An. Ridho Ya - - -

2 Tn. Miran Kuswoyo - - - - -

3 Tn. Taslim - - - - -
4 Tn. Rohmadi - - - - -
5 Tn. Dasio - - - - -
6 Tn. Darminto - - - - -
7 Tn. Sugiono - - - - -
8 Tn. Sugiono - - - - -
9
10
11
12
*) termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu.

Hasil PE: Positif (Positif**/ Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
* Perlu Pengasapan (Fogging):
* Lavarsida (Abatisasi):
* PSN 3 Plus:
* Penyuluhan:

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria:

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada ≥ 3
suspeck/ infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (≥5%) dari rumah/ bangunan yang diperiksa.

Negatif: Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

Mengetahui,
Pj. Yang mewakili Makarti Jaya, 18 Januari 2018
Puskesmas Riam Durian Pembuat Laporan
FARDHANI FAJRIN, A.Md. KG NOVITA HIDAYAH, A.Md Kep
NIP. 19901018 201505 1 001 NIP.19881101 201505 2 001
ERSANGKA DBD

meriksaan

RDT
RDT Jentik
IgM/
NS1 (+/-)
IgG

- + +

- - +
- - +
- - +
- - +
- - +
- - +
- - +

akarti Jaya, 18 Januari 2018

Pembuat Laporan
VITA HIDAYAH, A.Md Kep
IP.19881101 201505 2 001
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/ Penderita : Sdr Aldo

Umur : 18 tahun
Tanggal Sakit : 28 Desember 2017
Nama KK : Tn. Esan
Alamat : Sakabulin Rt 01
Kelurahan/ Desa : Sakabulin
Kecamatan : Kotawaringin Lama

Hasil Pemeriksaan
Nama Tersangka/
No. Nama KK Petekie/ Tanda Tanda
Penderita Demam Uji
Perdarahan Renjatan
*) Tournikuet
Lain / Syok

1 Tn. Esan Sdr Aldo Ya - - -

2 Tn. Atui - - - - -
3 Tn. Hendri - - - - -
4 Tn. Okok - - - - -
5 Tn. Onggeng - - - - -
6 Tn. Anggin - - - - -
7 Tn. Herman - - - - -
8 Tn. Suja - - - - -
9 Tn. Soken - - - - -
10 Tn. Ahim - - - - -
11 Tn. Eham - - - - -
12
*) termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu.

Hasil PE: Positif (Positif**/ Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
* Perlu Pengasapan (Fogging):
* Lavarsida (Abatisasi):
* PSN 3 Plus:
* Penyuluhan:

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria:

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada ≥ 3
suspeck/ infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (≥5%) dari rumah/ bangunan yang diperiksa.

Negatif: Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

Mengetahui,
Pj. Yang mewakili Makarti Jaya, 18 Januari 2018
Puskesmas Riam Durian Pembuat Laporan
FARDHANI FAJRIN, A.Md. KG NOVITA HIDAYAH, A.Md Kep
NIP. 19901018 201505 1 001 NIP.19881101 201505 2 001
ERSANGKA DBD

meriksaan

RDT
RDT Jentik
IgM/
NS1 (+/-)
IgG

+ - +

- - -
- - +
- - +
- - +
- - +
- - +
- - +
- - +
- - -
- - +

akarti Jaya, 18 Januari 2018

Pembuat Laporan
VITA HIDAYAH, A.Md Kep
IP.19881101 201505 2 001
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/ Penderita : Ny. Ita Purnama Sari

Umur : 35 tahun
Tanggal Sakit : 23 Desember 2017
Nama KK : Tn. Kaidi
Alamat : Jalan Makarti Rt 02
Kelurahan/ Desa : Sukajaya
Kecamatan : Kotawaringin Lama

Hasil Pemeriksaan
Nama Tersangka/
No. Nama KK Petekie/ Tanda Tanda
Penderita Demam Uji
Perdarahan Renjatan
*) Tournikuet
Lain / Syok
Ny. Ita Purnama
1 Tn. Kaidi Ya - - -
Sari
2 Tn. Ade Nasir - - - - -
3 Tn. Subari - - - - -
4 Tn. Pono - - - - -
5 Tn. Suyanto - - - - -
6 Tn. Warto - - - - -
7 Tn. Wanto - - - - -
8 Tn. Unai - - - - -
9 Tn. Mending - - - - -
10 Tn. Eko - - - - -
11 Tn. Hariyanto - - - - -
12 Tn. Mahfud M - - - - -
*) termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu.

Hasil PE: Positif (Positif**/ Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
* Perlu Pengasapan (Fogging):
* Lavarsida (Abatisasi):
* PSN 3 Plus:
* Penyuluhan:

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria:

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada ≥ 3
suspeck/ infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (≥5%) dari rumah/ bangunan yang diperiksa.

Negatif: Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

Mengetahui,
Pj. Yang mewakili Makarti Jaya, 18 Januari 2018
Puskesmas Riam Durian Pembuat Laporan
FARDHANI FAJRIN, A.Md. KG NOVITA HIDAYAH, A.Md Kep
NIP. 19901018 201505 1 001 NIP.19881101 201505 2 001
ERSANGKA DBD

meriksaan

RDT
RDT Jentik
IgM/
NS1 (+/-)
IgG

+ - +

- - -
- - +
- - +
- - +
- - -
- - +
- - +
- - -
- - -
- - +
- - -

akarti Jaya, 18 Januari 2018

Pembuat Laporan
VITA HIDAYAH, A.Md Kep
IP.19881101 201505 2 001
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/ Penderita : Ny. Kristina

Umur : 40 th
Tanggal Sakit : 31 -3 - 2019
Nama KK : Tn. Samara
Alamat : Barak dawak atas
Kelurahan/ Desa : Dawak
Kecamatan : Kotawaringin Lama

Hasil Pemeriksaan
Nama Tersangka/
No. Nama KK Petekie/ Tanda Tanda
Penderita Demam Uji
Perdarahan Renjatan
*) Tournikuet
Lain / Syok

1 Tn. Samara Ny. Kristina Ya - - -

2 Ny. Lisnawati - - - -
3 Tn. Triyanto - - - -
4 Tn. Mundih - - - -
5 Tn. Ari - - - -
6 Tn Rokim - - - -
7 Tn. Maksi - - - -
8 Tn. Agus tinur - - - -
9 Ny. Nurhayati - - - -
10 Tn. Fedrus - - - -
11 Tn. Selus - - - -
12 Tn. Suaji - - - -
13 Ny. Umul - - - -
14 Tn. Heru - - - -
15 Tn. Tatrajo - - - -
16 Tn. Nur Rohman - - - -
17 Ny. Rizki - - - -
*) termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu.

Hasil PE: positif (Positif**/ Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
* Perlu Pengasapan (Fogging):
* Lavarsida (Abatisasi):
* PSN 3 Plus:
* Penyuluhan:

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria:

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/ atau ada ≥ 3
suspeck/ infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (≥5%) dari rumah/ bangunan yang diperiksa.
Negatif: Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

Mengetahui, Makarti Jaya, 8 April 2019

Kepala Puskesmas Riam Durian Pembuat Laporan

dr. DWI ASTUTI FIKRI FATIMATUZ ZARO'AH, A.Md

NIP. 19780419 201412 2 002
ERSANGKA DBD

meriksaan

RDT
RDT Jentik
IgM/
NS1 (+/-)
IgG

- + +

- - -
- - -
- - +
- - +
- - -
- - -
- - -
- - +
- - +
- - +
- - +
- - -
- - +
- - +
- - +
- - -
Makarti Jaya, 8 April 2019
Pembuat Laporan

TIMATUZ ZARO'AH, A.Md Keb