Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan Itikad Baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
- Jalan :
- RT/RW : 007/004
- Desa/Kelurahan : Desa Titiwangi
- Kecamatan : Candipuro
- Kabupaten : Lampung Selatan
- NIB :
- Status Tanah : Peladangan
- Luas : 2500 M2
- Dipergunakan Untuk :-
Batas-batas Tanah :
- Sebelah Utara : Sdr. Tukijan
- Sebelah Timur : Sdr. Tuhin
- Sebelah Selatan : Sdr. Slamet
- Sebelah Barat : Mujikan (Alm.)
Bidang Tanah tersebut saya peroleh dari saudara Suparmo yang sampai saat ini Saya Kuasai secara terus
menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Saksi oleh :
1. - Nama : Suyatman
- Umur : 42 Tahun
- Pekerjaan : Wiraswasta / Ketua RT. 007/004 Dusun II Desa Titiwangi
- Alamat : Rt 007 Rw 004 Dusun II Desa Titiwangi Kec. Candipuro
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak berwenang.
2. Nur khozin ( )
BROTO YUWONO
……………………… S U M A R I
NIP.