Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda Tangan dibawah ini :


- Nama : BROTO YUWONO
- Umur : 66 Tahun
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Nomor KTP : 1801170706460001
- Alamat : Rt 006/004 Dusun II Desa Titiwangi Kec. Candipuro Kab. Lam-Sel

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan Itikad Baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
- Jalan :
- RT/RW : 007/004
- Desa/Kelurahan : Desa Titiwangi
- Kecamatan : Candipuro
- Kabupaten : Lampung Selatan
- NIB :
- Status Tanah : Peladangan
- Luas : 2500 M2
- Dipergunakan Untuk :-
Batas-batas Tanah :
- Sebelah Utara : Sdr. Tukijan
- Sebelah Timur : Sdr. Tuhin
- Sebelah Selatan : Sdr. Slamet
- Sebelah Barat : Mujikan (Alm.)

Bidang Tanah tersebut saya peroleh dari saudara Suparmo yang sampai saat ini Saya Kuasai secara terus
menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Saksi oleh :

1. - Nama : Suyatman
- Umur : 42 Tahun
- Pekerjaan : Wiraswasta / Ketua RT. 007/004 Dusun II Desa Titiwangi
- Alamat : Rt 007 Rw 004 Dusun II Desa Titiwangi Kec. Candipuro

2. - Nama : Nur Khozin


- Umur : 47 Tahun
- Pekerjaan : Wiraswasta / Kepala Dusun II Desa Titiwangi
- Alamat : Rt 004 Rw 003 Dusun II Desa Titiwangi Kec. Candipuro

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak berwenang.

Saksi-saksi : Titiwangi, 12 Mei 2014


1. Suyatman ( ) Yang membuat Pernyataan

2. Nur khozin ( )

BROTO YUWONO

Nomor : Nomor : 034/18.01.17.2004/V/2014


Mengetahui : Mengetahui :
Camat Candipuro Kepala Desa Titiwangi

……………………… S U M A R I
NIP.

Anda mungkin juga menyukai