Palangka Raya,

Nomor : Lepas
Lampiran : - Kepada
Perihal : Mohon Ijin Karena Alasan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Penting tahun di –
Palangka Raya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..
NIP : …………………………………………………
Pangkat/Gol. : …………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………...
Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Karena Alasan Penting, karena

………………………………………………………………………..

Selama …………………………………… hari kerja, terhitung sejak tanggal …………………………………………………………

Selama Menjalankan Ijin Karena Alasan Penting, saya berada ……..……………………………………………………………

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat persetujuan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,

…………………………………….

CATATAN JABATAN KEPEGAWAIAN : CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

1. Cuti yang telah diambil dalam :

Tahun yang bersangkutan
a. Cuti Tahunan :
b. Cuti Besar :
c. Cuti Sakit :
d. Cuti Bersalin :
e. Cuti Karena Alasan Penting :

PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :