RUMAH SAKIT UMUM AGHISNA MEDIKA SIDAREJA

Jl.Jend. Sudirman No. 1 Telp/Wa : 0822 6525 0743, 0822 6525 0744
Kel. Sidamulya – Sidareja – CilacapCM.3.Rev.I.20019

FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT

Dokter Jaga : Tanggal Masuk Ruangan :
DPMP : Ruang/Kamar :
Dokter Konsultan : Tanggal/Jam Pindah :
Dokter Konsultan II : Pindah ke ruang/kamar :
Diagnosis Masuk : Diagnosis Sekarang :
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda Vital : Observasi terakhir, Jam : ........TD :........ N :........ R : ........ S : .........
Tingkat Kesadaran .............GCS : ......... E :..........M :........V: .........
d. Keluhan sekarang :
e. Riwayat penyakit :
f. Riwayat alergi :
g. Alasan pindah ruangan:

2. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS YANG SUDAH DILAKUKAN

a. Laboratorium :
b. EKG : Sudah Belum
c. CTScan : Sudah Belum
d. Radiologi :
e. Lain-lain :

3. PEMBERIAN THERAPI
Infus :
Obat Injeksi :
a.
b.
c.
d.
Obat Oral
a.
b.
c.
d.
Lainnya :
4. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
a.
b.
c.
d.
5. LAIN-LAIN
a. Diet :................ f. Alat bantu : Kacamata Gigi palsu
b. Resiko : Ada Tidak g. Skala nyeri :
c. Resiko dekubitus:................... h. ................... :
d. Lokasi :................... i. .................... :
e. Status Psikologi :...................

Mengetahui,
Yang menerima Yang menyerahkan Keluarga/Pasien
f.