LAPORAN KEDATANGAN JAMAAH HAJI

Assalamualaikum warahmatullahi wabarokatu

Mohon ijin melaporkan

Kloter/Embarkasi : 11 JKS/ Jakarta Bekasi

Estimasi tiba di Madinah :

Tanggal :

Jam :

Jumlah Jamaah : orang

Jemaah Risti :

Laki-laki : orang

Perempuan : orang

Jemaah yang butuh kursi roda : orang, dengan : (nama/umur/no.porsi/diagnose)

1. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
2. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
3. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
4. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
5. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
6. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
7. . ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
8. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
9.
10.

Jemaah yang membutuhkan penanganan khusus/dirujuk : (no.bus/nama/umur/no.porsi/diagnose)

1. No.Bus ………/…………………………………../……….tahun/……………………………../Wd.
2. No.Bus ………/…………………………………../……….tahun/……………………………../Wd.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Dokter-Perawat Kloter 11 JKS

Dokter : dr.M.Riza Sativa (081802963165)

Perawat : Tasripah (085691526617)

Perawat : Wahyunigsih (081221710010)

 LAPORAN KEDATANGAN JAMAAH HAJI

Assalamualaikum warahmatullahi wabarokatu

Mohon ijin melaporkan

Kloter/Embarkasi : 11 JKS/ Jakarta Bekasi

Estimasi tiba di Mekah :

Tanggal :

Jam :

Jumlah Jamaah : orang

Jemaah Risti :

Laki-laki : orang

Perempuan : orang

Jemaah yang butuh kursi roda : orang, dengan : (nama/umur/no.porsi/diagnose)

11. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
12. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
13. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
14. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
15. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
16. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
17. . ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
18. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
19.
20.

Jemaah yang membutuhkan penanganan khusus/dirujuk : (no.bus/nama/umur/no.porsi/diagnose)

11. No.Bus ………/…………………………………../……….tahun/……………………………../Wd.

12. No.Bus ………/…………………………………../……….tahun/……………………………../Wd.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Dokter-Perawat Kloter 11 JKS

Dokter : dr.M.Riza Sativa (081802963165)

Perawat : Tasripah (085691526617)

Perawat : Wahyunigsih (081221710010)

 LAPORAN KEDATANGAN JAMAAH HAJI

Assalamualaikum warahmatullahi wabarokatu

Mohon ijin melaporkan

Kloter/Embarkasi : 11 JKS/ Jakarta Bekasi

Estimasi tiba di Jakarta (Indonesia) :

Tanggal :

Jam :

Jumlah Jamaah : orang

Jemaah Risti :

Laki-laki : orang

Perempuan : orang

Jemaah yang butuh kursi roda : orang, dengan : (nama/umur/no.porsi/diagnose)

21. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
22. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
23. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
24. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
25. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
26. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
27. . ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
28. ……………………………………./……………..tahun/……………………………………./Wd.
29.
30.

Jemaah yang membutuhkan penanganan khusus/dirujuk : (no.bus/nama/umur/no.porsi/diagnose)

21. No.Bus ………/…………………………………../……….tahun/……………………………../Wd.

22. No.Bus ………/…………………………………../……….tahun/……………………………../Wd.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Dokter-Perawat Kloter 11 JKS

Dokter : dr.M.Riza Sativa (081802963165)

Perawat : Tasripah (085691526617)

Perawat : Wahyunigsih (081221710010)