PEMERINTAHAN KABUPATEN PEKALONGAN A2

KANTOR : DINAS KESEHATAN Lembar ke I / II / III / IV / V / VI

TAHUN ANGGARAN : 2013 No. / /2013

SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah terima dari
Uang sejumlah
Yaitu untuk pembayaran
Berguna buat kegiatan
: Bendahara Pengeluaran Dinkes Kabupaten Barang - barang termasuk telah masuk buku persediaan / inventaris pada tanggal.
Pekalongan
: Rp. 390.000,- (tiga ratus sembilan puluh Jml Kotor Jml Pot Jml bersih
ribu rupiah)
: Transport petugas Perawat Home Care Pembina
Desa Puskesmas Siwalan tanggal
1,2,3,15,16,22,23,24,29,30,31, 5,6 Agustus 2013, Rp 390.000 Rp - Rp. 390.000
dengan rincian sebagai berikut :
1 or x 13 desa x Rp 30.000,- = Rp 390.000,-
Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasarkan :
: Belanja Jasa Kantor

Kode rekening : 1.02.10201.16.22.5.2.2.03.13

Jumlah Tanda
No. Nama Petugas Desa Yang Dibina Unit Cost PPh 21
Diterima Tangan
1 Yusuf Mardiyanto Mejasem Rp 30,000 Rp 30,000 1
2 Yusuf Mardiyanto wonosari Rp 30,000 Rp 30,000 2
3 Yusuf Mardiyanto Tengeng Wetan Rp 30,000 Rp 30,000 3
4 Yusuf Mardiyanto Tunjungsari Rp 30,000 Rp 30,000 4
5 Yusuf Mardiyanto Blimbing Wuluh Rp 30,000 Rp 30,000 5
6 Yusuf Mardiyanto Pait Rp 30,000 Rp 30,000 6
7 Yusuf Mardiyanto Tengeng Kulon Rp 30,000 Rp 30,000 7
8 Yusuf Mardiyanto Rembun Rp 30,000 Rp 30,000 8
9 Yusuf Mardiyanto Yosorejo Rp 30,000 Rp 30,000 9
10 Yusuf Mardiyanto Siwalan Rp 30,000 Rp 30,000 10
11 Yusuf Mardiyanto Boyoteluk Rp 30,000 Rp 30,000 11
12 Yusuf Mardiyanto Depok Rp 30,000 Rp 30,000 12
13 Yusuf Mardiyanto Blacanan Rp 30,000 Rp 30,000 13
JUMLAH Rp 390,000 Rp 390,000

TELAH DIVERIFIKASI
Tgl.
Paraf

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dinkes Kab. Pekalongan Peningkatan Pelayanan Keperawatan Dinkes Kab. Pekalongan Keg. Peningkatan Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masy. Dinkes Kab. Pekalongan Kesehatan Masy. Dinkes Kab. Pekalongan

dr. LESTARI SANTOSA CASMUDI, S. Kep, MM IWAN YUNANTO DWI SUTANTO, SST
NIP. 19600529 198603 1 009 NIP. 19680402 198903 1 006 NIP. 19740410 200801 1 009 NIP. 19700130 199203 1 002
390