Konsep dan proses

manajemen risiko
It is all about patient
Quality first
or
Safety first ?
 Tujuan pembelajaran
 Memahami konsep
manajemen risiko
 Memahami
proses/langkah-langkah
manajemen risiko
 Memahami analisis risiko
 Medical error di Rumah Sakit di
Jawa Tengah (1999)
 Studi dilakukan di 15 Rumah Sakit di provinsi
Jawa Tengah:
 2 RSU milik Pusat (yang satu sekarang milik
provinsi)
 6 RSU milik Daerah Kabupaten

 7 RS Swasta
 Medical error di Rumah Sakit di
Jawa Tengah (1999)
 Prevalensi : 1,82 % – 88,84 %
 ARI (anak):
 Diagnostic error:
 Error of commission = 1,8 %
 Error of omission = 6,2 %
 Therapeutic error:
 Use of antibiotic:
 Error of commission = 88,8 %
 Error of omission = 0,9 %
 Dose:
 Error of commission = 48,7 %
 Error of omission = 33,1 %
 Frequency:
 Error of commission = 15,6 %
 Error of omission = 35,1 %
 Pneumonia (dewasa):
 Diagnostic error:
 Error of commission = 67,7 %
 Error of omission = 1,4 %
 Therapeutic error:
 Dose:
 Error of commission = 8,2 %
 Error of omission = 16,9 %
 Frequency:
 Error of commission = 53,2 %
 Error of omission = 3,8 %
 Appendectomy:
 Diagnostic error (based
on pathological anatomy):
 Error = 84,4 %
 Diagnostic error (based
on clinical sign):
 Error = 19,5 %
 Decubitus in
ICU/ICCU:
 Prevalence = 37,3 %
 Pengertian
 Risk = the expected loss per unit time or activity
 Risiko = kerugian yang diperkirakan dapat terjadi tiap
satuan waktu atau kegiatan.
 Risiko : segala sesutu yang dapat berdampak
negatif terhadap pencapaian tujuan (Milton
Keynes General, NHS, 2004)
 Pengertian
 Risk Management merupakan proses
mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu
organisasi secara menyeluruh (NHS)
 Prinsip manajemen risiko
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi
peluang, min imalisasi kehilangan, dan meningkatkan keputusan
dan hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan
 Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan
 Manajemen risiko mensaratkan komunikasi
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara
biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang
perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh
 Manfaat manajemen risiko
 Pengendalian thd timbulnya adverse event/peristiwa merugikan
 Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan
sebelum suatu masalah terjadi
 Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas
 Efisiensi
 Mempererat hubungan stakeholders
 Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk
pengambilan keputusan
 Memperbaiki citra
 Proteksi terhadap tuntutan
 Akuntabilitas, jaminan, dan governance
 Meningkatkan personal health and well being/kesehatan pribadi
& kesejahteraan
Lingkup manajemen risiko (general)
 Perencanaan strategik, operasional dan bisnis
 Perencanaan sumber daya dan pengelolaan asset
 Kelanjutan bisnis
 Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis
 Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan produk
 Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku jabatan
(direktur, officers, dsb)
 Kebijakan publik
 Isu lingkungan
 Lingkup manajemen risiko
 Etik, penipuan, keamanan, dan probity (kejujuran)
 Alokasi sumberdaya
 Risiko publik dan pertanggung jawaban umum
 Studi kelayakan
 Kepatuhan terhadap aturan/standar
 Kesehatan dan keselamatan
 Sistem operasi dan pemeliharaan
 Manajemen projek
 Pembelian dan manajemen kontrak
 Clinical risk management
 Manajemen risiko dalam pelayanan klinis
 Clinical Risk Management adalah meminimalkan
risiko terhadap pasien :
 dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan
kesalahan selama mendapat asuhan klinis,
 mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap
terjadi kesalahan/risiko,
 belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse
event,
 memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk
mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan
 membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko.
 Clinical risk management
 Suatu pendekatan untuk
mengenal keadaan yang
menempatkan pasien pada
suatu risiko dan tindakan
untuk mencegah terjadinya
risiko tersebut (Sheenu
Jhawar, Mid Stafford
General Hospital, UK )
 Elemen struktur dari manajemen
risiko
 Authority : siapa yang
bertanggung jawab
 Visibility: manager
maupun program-
programnya
 Communication
 Coordination
 Accountability
Lingkup program manajemen risiko
(McCaffrey & Hagg-Rickert,2003)
 Patient care related risk: risiko yang terkait dengan pelayana
pasien
 Clinical staff related risk: risiko yang terkait dengan staf klinis
dalam bekerja
 Employee related risk: risiko yang terkait dengan staf yang lain
dalam bekerja
 Property related risk: risiko akibat kondisi prasarana dan sarana
 Financial risk: penyalahgunaan asset, penyalahgunaan laporan
keuangan, ketidak disiplinan dalam pencatatan keuangan
 Other risk: risiko lain yang tidak termasuk di atas, misalnya
ambulans mengalami kecelakaan.
Manajemen risiko
Asesmen risiko:
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Penilaian risiko
Risk identification
(identifikasi risiko)
Audits, complaints,
klaim dan incidents
Risk analysis
Severity analysis
&
Root Cause Analysis
Risk evaluation
Menetapkan apakah suatu risiko
memerlukan treatment atau tidak
Jika ya, susun action plan
Pembahasan lebih tajam
tentang
Risk analysis
 Pengertian
 Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang
mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau kegiatan.
 Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan
estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif
berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis.
 Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali
bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana
potensi kegawatan dari bahaya tersebut
 Lingkup risk analysis

 Looks hazards to determine/

terlihat bahaya untuk menentukan:
 What can happen
 When it could happen

 Factors associated with their

occurrence
 Tools untuk risk analysis
 Severity assessment / penilaian keparahan --
selecting events for investigation
 Root Cause Analysis
 Failure mode and effect analysis
 Adverse event/risk
Management process

Audits, complaints,
Risk identification Claims and incidents

Severity analysis
Risk analysis RCA

Risk registers
Risk evaluation Action plan

Eliminate or minimize
Risk treatment risk

Sumber: Review the effectiveness

Hunter area health Ongoing monitoring of investigations and
service actors
Clinical Governance Communicate risks and
Unit (Agst, 2003) Communication the outcomes of
investigations
 Typical QRM process
Initiate
Quality Risk Management Process

Risk Assessment

Risk Identification
 What might go wrong or has
Risk Analysis
gone wrong?
Risk Evaluation
 What is likelihood or
probability?
unacceptable

Risk Management tools

Risk Co mmun ication

Risk Control

Risk Reduction  What are the consequences

Risk Acceptance (severity)?
Output / Result of the
Quality Risk Management Process
 What is the level of risk?
Risk Review

Review Events
Identifying weakness
In systems

Preventable harm Safety

Fixing weakness
In systems
Severity assessment/
penilaian keparahan
Selecting events for investigation
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk

Severity

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 HFMEAtm Hazard Scoring
Matrix
Severity
Catastrophic Major Moderate Minor
Probability

Frequent 16 12 8 4

Occasional 12 9 6 3

Uncommon 8 6 4 2

Remote 4 3 2 1

38
 Preventing Adverse Events/
mencegah efek samping

After the occurrence –

Root Cause Analysis

39
Before the Occurrence – Failure Modes &
Effects Analysis (FMEA)

“FMEA is a team-based, systematic, proactive

technique that is used to prevent process and
product problems before they occur.”

Joint Commission

Can assess severity but not probability of occurrence

40
 Similarities of FMEA and RCA
• Aim to reduce harm to patients/ bertujuan
untuk mengurangi bahaya untuk pasien
• Detail and labor intensive/rinci
Difference between FMEA and RCA

Characteristics FMEA RCA

Analysis Proactive Reactive

Questions Hypothetical Actual

Approach Prospective retrospective

41
Root Cause Analysis
Kategori merah atau kuning
 Langkah RCA
 Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
 Pelajari kejadian
 analisis sebab,
 menyusun rencana tindakan, dan
 melaporkan proses analisis dan temuan.
 Mempelajari kejadian
 menentukan masalah,
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 melakukan wawancara,
 meneliti lingkungan kejadian,
 menggambarkan rantai terjadinya kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
 mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
(trigger)
 melakukan analisis dengan menggunakan pohon
masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui
kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,
 lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
 Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward
system
 Sistem breakdown, system failure, system
incapability
 Sistem pengendalian
 Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen
sumber daya
 rumuskan pernyataan akar masalah
 Masalah
Root Cause

Root cause
 Susun rencana tindakan
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi
penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi
 Catat dan laporkan
 Catat proses dan alat yang digunakan
 Biaya yang dibutuhkan
 Ringkasan kejadian
 Proses investigasi dan analisis
 Temuan
 Memahami penyebab kejadian
 Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
 Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
 Kurangnya pendidikan
 Gagal mengikuti prosedur

 Alat yang rusak

 Disain yang tidak tepat, dsb

Failure mode and
effect analysis
 Why does it always
seem we have plenty of
time to fix our
problems, but never
enough time to prevent
the problems by doing
it right the first time?

52
 Apakah FMEA
 Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci, dan mengenali
model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan, dengan
mencari penyebab terjadinya, mengenali
akibat dari kegagalan/kesalahan, dan
mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur
 Langkah-langkah
 Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
 Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual
tim
 Tetapkan peran dari tiap anggota tim
 Gambarkan alur proses yang ada sekarang
 Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
 Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
 Kenalilah apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan
 Langkah-langkah….
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
 Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
 0 : tidak pernah, 10 sangat sering Occ: possibility of occurrence
 Kegawatannya (severity): (SV) 0 : tidak mungkin terjadi
 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
10: sangat tinggi kemungkinan

terjadi
Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x
SV x DT
 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
 Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Failure Cause of Effects OCC SV DT RPN Solution Outcome
Mode failure of failure measure

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number
 Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem tanpa
berbahaya tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
8 gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya tanda
yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem
yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 sampai sedang mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang
dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya masalah
tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
 Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat dihindarkan

8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi
terjadi amat
sangat rendah
 Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
8 diketahui segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang baku
6 untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
FMEA Procedure: Complete the header on
the FMEA Form worksheet
 A Closer Look

The FMEA Form

Identify failure modes Identify causes of the Prioritize Determine and

and their effects failure modes assess actions
and controls
61
 Bahan bacaan
 Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004
 American Society for Health Care Risk Management, Risk Management
Handbook, 2004
 Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event
Management Program Overview, August 2003
 FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
 Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic
management, 2003.
 Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event, May
2003
 Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ, May/June
2005
 JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission, 2000
 Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in Reducing
Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality Improvement, Vol 28, No.6,
June 2002.
 Event: operasi pada sisi salah
Alir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi

Pem lab Pem ro Keputusan Persiapan Check ulang

dokter pasien Oleh perawat
OK

Persiapan
OK Check ulang
Model-model kegagalan:
Oleh dokter
-kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto
operator
-Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM
-Kesalahan dalam penyiapan pasien
-Tidak dilakukan check ulang oleh perawat
-Tidak dilakukan check ulang oleh dokter Pelaksanaan
-Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan operasi
memiliki kompetensi yang dimaksud
Failure Cause of Effects OCC SV DT RPN Design Design
Mode failure of failure action/ Validatio
Solution n
Kesalahan
Labelling ro

Kesalahan
menulis
keputusan dr

Kesalahan
persiapan
pasien

Kesalahan
persiapan OK

Check ulang
tdk dilakukan

Bukan
kompetensi
nya

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number