‫مؤسسة المعاهد التربية اﻹسالمية‬

‫دارالسالم الكبرﻯ‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUSSALAM AL-KUBRO MOYOT
MADRASAH TSANAWIYAH SATU ATAP (MTs - SA)
TERAKREDITASI B
Jln. Raya Soekarno-Hatta Krg. Baru Moyot Sakra Lombok Timur NTB 83671

SURAT IZIN KELUAR/PULANG

Nama :
Kelas :
Alasan :

Waktu Keluar/Pulang :
Batas waktu :

Karang Baru, .... ........................... 2020

Guru Piket, Siswa,

(______________________) (________________________)

Mengetahui:
Kepala Madrasah,

AKHYAR ROSYIDI, S.Pd

‫مؤسسة المعاهد التربية اﻹسالمية‬

‫دارالسالم الكبرﻯ‬
YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUSSALAM AL-KUBRO MOYOT
MADRASAH TSANAWIYAH SATU ATAP (MTs - SA)
TERAKREDITASI B
Jln. Raya Soekarno-Hatta Krg. Baru Moyot Sakra Lombok Timur NTB 83671

SURAT IZIN KELUAR/PULANG

Nama :
Kelas :
Alasan :

Waktu Keluar/Pulang :
Batas waktu :

Karang Baru, .... ........................... 2020

Guru Piket, Siswa,

(______________________) (________________________)

Mengetahui:
Kepala Madrasah,

AKHYAR ROSYIDI, S.Pd