Formulir Klaim Pelayanan Primer

03090101 - SELAYO
Identitas Pasien No Kunjungan: 030901010220P001124

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/02/1978

Nomor Kartu Peserta : 0000273655708 Umur : 42 tahun 0 bulan 20 hari
NIK : 1302106712780002 Tanggal Pelayanan : 21/02/2020
Nama : SUSILAWATI. Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : RAWANG SARI JORONG GALANGGANG
TANGAH
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: BUKA IMPLAN

Anamnesa: MASA
IMPLAN SUDAH HABIS

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 22.22 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.0 - General counselling and advice on contraception Medikamentosa:
AMOX, PCT
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- BUKA IMPLAN
BMHP:
HANDSCOON, SPUIT, LIDOCAIN, KAPAS ALKOHOL, KASSA,
BETADINE, MES, PLESTER
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant

Tenaga Kesehatan : SATRIA WATI

Biaya yang diajukan : Rp100.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SATRIA WATI

21/02/2020 14:39:14