CPPT

KOP RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

Nama Px :
Tanggal lahir :
No Regester :

CACATAN PERKEMBANGAN TERINTERGRASI

Dokter, Perawat, Bidan, Fisioterpi. Radiografer, Analis, Farmasi Ahli Gizi
Tanggal
Porfesi ASESSMEN (S.O.A ) ADVIS /Perintah terapi Tanda Tangan
& Jam
 EDUKASI

KOP RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

Nama Px :
Tanggal lahir :
No Regester :

Paraf Paraf
No Materi edukasi Tanggal Metode Verifikasi
edukator pasien
Dokter: 1. 1. Wawancara 1.Mampu
1.Penjelasan penyakit, 2. 2. Diskusi menjelaskan
Penyebab, Tanda, 3. 3. Tanya Jawab 2.Mampu
Gejala Penyakit demontrasikan
4. 4. Demontrasi
2.Hasil Pemeriksaan 3. ……
3.Tindakan Medis
4.Penjelasan Komplikasi

Perawat : 5. 1. Wawancara 1.Mampu

1.Pendidkan kesehatan 6. 2. Diskusi menjelaskan
2.Penanganan dan 7. 3. Tanya Jawab 2.Mampu
Perwatatan luka 8. 4. Demontrasi demontrasikan
dirumah 3. ……
3.Keamanan lingkungan
di Rumah

Nutrisi 9. 1. Wawancara 1.Mampu

1.diet 2. Diskusi menjelaskan
2.Penyuluhan Nutrisi 3. Tanya Jawab 2.Mampu
3 4. Demontrasi demontrasikan
3. ……

Farmasi. 1. Wawancara 1.Mampu

1. Cara minum obat 2. Diskusi menjelaskan
2. 3. Tanya Jawab 2.Mampu
4. Demontrasi demontrasikan
3.……
 obesrvasi

KOP RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

Nama Px :
Tanggal lahir :
No Regester :

Tanggal T N RR S Obat cairan Keterangan

& Jam masuk Keluar
 Resesmen awal

KOP RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

Nama Px :
Tanggal lahir :
No Regester :

I. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Keluhan Utama
.....................................................................................................................................................
B. Riwayat Penyakit
 Penyakit Baru  Penyakit Lama ( KambuhTanggal : ….../……/……. )
C. Riwaya tKesehatan Keluarga
1. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini Ya Tidak
2. Apakah keluarga yang mendrita penyakit tersebut tinggal serumah Ya Tidak
D. Aktivitas Sehari – hari ( ADL )
E.  Mandiri  Partial  Total

Yang di kaji Menurun Normal Meningkat Keterangan

PolaMakan
PolaMinum
Eliminasi
Polaistirahatsiang/malam
Kebersihandiri
Rekreasi
Olah Raga
Kegiatan lain ……..

RiwayatKesehetanLainnya ..........................................................................................................

F. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaanumum  Baik  Tidakbaik

2. Beratbadan : ………….Kg Tinggibadan : …………… Cm
3. Tanda – tanda Vital TD : ……….MmHg, Nadi : …………. x/mnt, suhu :………OC,
RR : ……….. x / mnt.
4. a. Pernafasan ( B1 : Breathing )
 Normal Nyeri  dyspnea  Sputum BatukDarah
 Nafas dangkal Lainnya
SuaraTambahan  Normal Ronchi  Wheezing  Stridor
Bentuk dada  Normal Tidak Normal (sebutkan )……………….

b. Cardiovaskuler ( B2 : Bleeding )
bentuk dada  Normal  Abnormal, sebutkan :
Suara jantung  Normal  Abnormal, sebutkan :
Keluhan Nyeri dada Sakit kepala Pusing Palpitasi

c. Persyaratan ( B 3 : Brain )
GCS (Glascoe Coma Scale ) E ………………
 Compos Mentis Somnolen Apatis Sopor
Gelisah Koma
 KepaladanWajah :
Sklera  Normal merah  icterus
Conjungtiva  Normal pucat pendarahan
Pupil isokor anisokor miosis midriasis
Lensa  Normal katarak
Leher  Normal ada Gangguan sebutkan :

Persepsisensori
Pendengaran  Normal Tidak (sebutkan lokasi ka,ki )
Penciuman  Normal Tidak(Sebutkan )
Pengecapan  Normal Tidak(Sebutkan )
Penglihatan  Normal Tidak(sebutkanlokasi ka,ki )
Peraba  Normal Tidak normal ( sebutkan )

d. Perkemihan – eliminasiuri ( B4 : Bladder )

normal Tidak normal ( sebutkan ) ….frekuensi : …….x/hr.warna…..

e. Percernaan – eliminasiaivi ( B5 : bowel )

Nafsu makan  baik  tida kbaik
Abdomen  normal  kembung  hipoperistaltik  hiperperistaltik
Feces  normal cair lembek keras

f. Tulang – otot – integumen ( B6 : bone )

Kemampuan Pergerakan sendi bebas terbatas(pada sendi ……)
Extrimitasatas  normal adakelainan, (sebutkan)……..
Exstrimitas bawah  normal ada kelainan, (sebutkan)……..
Tulang belakang kulit  normal  adakelainan, (sebutkan)……..
Turgor Baik sedang jelek

g. Sistemendokrin
ya Tidak ( sebutkanbilaya )

h. Pemeriksaan penunjang
Radiologi  normal adakelainan, (sebutkan)……..
Laborat  normal adakelainan, (sebutkan)……..

Nama petugas

___________________
 Format Transfer

KOP RUMAH SAKIT / PUSKESMAS

Nama Px :
Tanggal lahir :
No Regester :

CATATAN PEMINDAHAN PENDERITA

Tujuan :

Pindah ke bangsal/ bagian Tanggal : Pukul : dari Ruang ke ke .

Rekomendasi pemindahan pasien oleh dokter……………………..

Keluarga pasien sudah dijelaskan mengenai diagnose Ya tidak

Tanda Vital Tensi nadi Suhu RR

Observasi Terahir pukul:

Tindakan yang telah dilakukan

Hal hal yang berhubungan dengan kodisi pasien ………………….

Rekomenasi :

Konsultasi……………………………………………

Rencana tindakan/ Pemeriksaan ……………………..

Dokumen yang disertakan……………………………

Catatan Tambahan ……………………………………

Diserahkan diterima

………………………. …………………………