POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA

Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

LEMBAR PENGESAHAN
KEJUARAAN NASIONAL
PENCAK SILAT ANTAR MAHASISWA KE-II
27 – 30 JUNI 2019

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Hafizh Rasi H. Ramadhani Tiara A.

NPM 061640421948 NPM 061640411580

Mengetahui,

Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa Ketua Umum

Politeknik Negeri Sriwijaya UKM Olahraga

Radian Ramadhani Redho Manggala P.

NPM 061640411603 NPM 061640211511

Menyetujui,
Wakil Direktur III
Politeknik Negeri Sriwijaya

Ir. H. Irawan Rusnadi, M.T.

NIP 196702021994031004
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

PROPOSAL KEGIATAN
KEJUARAAN NASIONAL
PENCAK SILAT ANTAR MAHASISWA KE-II
27 – 30 JUNI 2019

I. LATAR BELAKANG
Pencak Silat merupakan warisan kepribadian budaya bangsa yang
mengandung banyak unsur pembelajaran yang baik, untuk mencetak generasi
penerus bangsa yang sehat jasmani dan rohani. Saat ini Pencak Silat bukan saja
dipelajari oleh bangsa Indonesia saja tetapi sudah sampai ke belahan bumi lain.
terlepas dari bentuk dan jenisnya yang jelas manfaat dari ilmu bela diri adalah
gerak dan tindakan seseorang yang berkarakter dan percaya diri. Perkembangan
Pencak Silat di dukung oleh banyak pelatih Pencak Silat yang membuka tempat
latihan di sekolah dasar, menengah pertama, menengah ke atas sampai
perguruan tinggi dengan tujuan untuk dapat melestarikan dan menanamkan
kepada generasi penerus tentan kecintaan terhadap budaya olahraga bela diri
asli Indonesia melalui wadah IPSI.
Selain itu Pencak Silat di Indonesia sendiri memiliki puluhan bahkan ratusan
perkumpulan/perguruan silat yang terdiri dari berbagai macam aliran di berbagai
daerah, dimana setiap daerahnyapun memiliki beberapa aliran yang berbeda
pula ini menjadi kekayaan budaya Indonesia yang sangat beragam.
Harapan kami pada kegiatan ini akan muncul atlet-atlet tingkat dewasa
Indonesia yang berpotensi dan berkualitas dengan tetap menjunjung tinggi
Bangsa Indonesia serta jiwa nasionalisme pada budaya dan rasa sportivitas.

II. NAMA DAN TEMA KEGIATAN

Nama yang akan dilaksanakan adalah “Kejuaraan Nasional Pencak Silat
Antar Mahasiswa Ke-II” Dengan tema “Bangga Pencak Silat Sebagai
Budaya Indonesia”
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

III. TUJUAN KEGIATAN

Adapun maksud dan tujuan dari kegiatan ini adalah :
1. Menciptakan sebuah peningkatan kualitas budaya bangsa Indonesia yang
besar dan dikenal luas dan di cintai bangsanya sendiri salah satunya
mahasiswa sebagai generasi penerus bangsa.
2. Silaturahmi dan ajang sportifitas para mahasiswa Indonesia dengan wadah
sebuah kegiatan pertandingan pencak silat yang akan melahirkan atlit-atlit
pencak silat masa depan yang berjiwa nasionalisme dan cinta budaya.
3. Meningkatkan rasa kebersamaan, kreatifitas dan sportifitas budaya
Indonesia.
4. Menumbuhkan jiwa dan raga yang sehat para mahasiswa.

IV. SASARAN KEGIATAN

a. Peserta
Peserta Kejuaraan Tingkat Nasional Pencak Silat Antar Mahasiswa Ke-II ini
diikuti oleh mahasiswa aktif dari perguruan tinggi di Indonesia yang
mewakili perguruan tinggi masing-masing.
b. Penonton
1. Mahasiswa POLSRI, dengan total 5.174 orang mahasiswa.
2. Staff Dosen dan Pegawai Lainnya.
3. Mahasiswa yang mengikuti pertandingan.
4. Masyarakat umum.

V. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Adapun waktu dan tempat pelaksanaan Kejuaraan Tingkat Nasional Pencak
Silat Antar Mahasiswa Ke-II ini adalah :
Hari/tanggal : Kamis – Minggu/27 – 30 Juni 2019
Waktu : 08.00 WIB - 17.30 WIB
Tempat : Gedung Graha Pendidikan dan Gedung Fasilitas Umum
Politeknik Negeri Sriwijaya

VI. BENTUK KEGIATAN

Pertandingan Kejuaraan Nasional Pencak Silat Antar Mahasiswa Ke-II ini
adalah pertandingan untuk seluruh mahasiswa aktif yang ada di seluruh
Indonesia mewakili perguruan tingginya masing-masing. Pertandingan ini
menggunakan sistem grup selama 4 hari pertandingan.
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

a. Kategori Pertandingan Fighter

1. Fighter Putra (Kelas A – F)
2. Fighter Putri (Kelas A – F)
b. Kategori Pertandingan Seni
1. Seni Tunggal Putra
2. Seni Tunggal Putri
3. Seni Ganda Putra
4. Seni Ganda Putri

Tanding Putra Kelas Tanding Putri

45-50 Kg A 45-50 Kg
50-55 Kg B 50-55 Kg
55-60 Kg C 55-60 Kg
60-65 Kg D 60-65 Kg
65-70 Kg E 65-70 Kg
70-75 Kg F 70-75 Kg
VII. PERSYARATAN PESERTA
A. Persyaratan Umum
1. Mahasiswa aktif yang terdaftar di Perguruan Tinggi masing-masing
2. Mengisi formulir pendaftaran peserta (formulir dapat di unduh melalui
email)
3. Melampirkan Surat Keterangan Mahasiswa (Rekomendasi Perguruan
Tinggi)

B. Persyaratan Khusus
1. Fotocopy dan scan akte kelahiran (1 lembar)
2. Fotocopy dan scan KHS/Kartu Hasil Study terakhir (1 lembar)
3. Fotocopy dan scan KTM/Kartu Tanda mahasiswa (1 lembar)
4. Foto ukuran 3 x 4 berwarna (3 lembar)
5. Melampirkan Surat Sehat dari dokter
6. Melampirkan Surat Izin orang tua
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

7. Bila terjadi cidera atau hal-hal yang tidak di inginkan, maka pihak
panitia hanya memberikan pertolongan pertama, selanjutnya diberikan
tanggungjawab sepenuhnya kepada masing-masing kontingen
8. Apabila dalam penerimaan persyaratan administrasi ditemukan
pemalsuan, maka atlit tersebut akan di diskualifikasi dan uang
pendaftaran tidak dapat dikembalikan
9. Membayar uang pendaftaran sesuai kategori
10. Bagi mahasiswa baru yang belum memiliki KTM/KHS harap
melampirkan fotocopy absen kelas (2 lembar)
11. Setiap universitas dapat mengirimkan maksimal 2 team di kelas yang
sama dengan pendaftaran kontingen/Perguruan Tinggi sebesar
Rp. 300.000 per teamnya (jika Perguruan Tingginya mengirim 2 team,
maka wajib membayar 600rb)

Peserta dalam/
Biaya Pendaftaran
luar Kota
Fighter
Tunggal Rp. 100.000
Ganda

VIII. PERATURAN KATEGORI PERTANDINGAN

A. Peraturan
1. Peraturan pertandingan yang digunakan adalah hasil Munas IPSI XII-
2017.
- Kategori Fighter
Sesuai dengan hasil Munas IPSI XII-2017 (waktu 3 menit).
- Kategori Tunggal
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

Sesuai dengan hasil Munas IPSI XII-2017 (tangan kosong sampai

senjata dengan waktu 3 menit)
- Kategori Ganda
Sesuai dengan hasil Munas IPSI XII-2017 (tangan kosong sampai
senjata dengan waktu 3 menit)
2. Penimbangan berat badan hanya dilakukan pada saat pertandingan
(tidak ada penimbangan awal berat badan).
3. Peraturan lainnya akan disampaikan melalui Technical Meeting.

IX. PERLENGKAPAN PERTANDINGAN

Setiap peserta yang akan bertanding wajib menggunakan perlengkapan
bertanding seperti pelindung badan, kaki, tangan, gigi dan kemaluan.

X. METODE PENDAFTARAN
A. Pendaftaran di buka mulai tanggal (22 April – 22 Juni 2019)
Pendaftaran Tim/Official sebesar Rp. 300.000
1. Scan bukti pembayaran di kirimkan ke email
ukmolahraga.jaya@gmail.com
2. Entry By Number and By Name
3. Mengkonfirmasikan kepada panitia nomor dan nama atlit yang
mengikuti pertandingan
4. Pembayaran peserta atlit terakhir pada tanggal 22 Juni 2019 (biaya
pendaftaran dapat dilihat dibagian persyaratan khusus)
5. Pengumpulan data (persyaratan dapat dilihat dibagian persyaratan
umum dan persyaratan khusus)

B. Mekanisme Pembayaran
Bank Sumsel Babel No. Rekening : 14009013131 a.n UKM Olahraga
Polsri Bukti transfer harap dilampirkan pada saat pendaftaran dan
mengkonfirmasi melalui whatsapp yang disertai nama peserta.

C. Technical Meeting
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

Adapun waktu dan tempat pelaksanaan Technical Meeting Kejuaraan

Tingkat Nasional Pencak Silat Antar Mahasiswa Ke-II ini adalah :
Hari/tanggal : Selasa/25 Juni 2019
Waktu : 14.00 WIB - 17.30 WIB
Tempat : Gedung Aula KPA Politeknik Negeri Sriwijaya

XI. LAMPIRAN
Untuk melengkapi proposal ini, berikut kami lampiran :
1. Susunan Kepanitiaan
2. Susunan Acara

XII. PENUTUP
Demikianlah gambaran umum dari proposal kegiatan Kejuaraan
Nasional Pencak Silat Antar Mahasiswa Ke-II, yang dapat dijadikan
sebagai bahan pertimbangan bagi semua yang terlibat. Besar harapan kami
agar kegiatan inii berjalan dengan lancar dan kami sangat membutuhkan
semua dukungan bersifat moril maupun materil. Semoga kegiatan kami ini
berjalan dengan semestinya.

Palembang, 29 April 2019

Lampiran I
SUSUNAN KEPANITIAAN
KEJUARAAN NASIONAL
PENCAK SILAT ANTAR MAHASISWA KE-II
27 – 30 JUNI 2019
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

PELINDUNG : Dr. Ing. Ahmad Taqwa, M.T.

Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya

PENANGGUNG JAWAB : Ir. H. Irawan Rusnadi, M.T.

Pembantu Direktur III Politeknik Negeri Sriwijaya

PENGARAH : Carlos RS, S.T., M.T.

Pembantu Direktur I Politeknik Negeri Sriwijaya
Aladin, S.E., M.Si., Ak., CA.
Pembantu Direktur II Politeknik Negeri Sriwijaya
Drs. Zakaria, M.Pd.
Pembantu Direktur IV Politeknik Negeri Sriwijaya

PEMBIMBING : Dr. Paisal, S.E., M.Si.

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
Dosen Pembimbing Kegiatan UKM Olahraga
Hari Mulyono, S.E., M.M.
Kepala Bagian Akademik dan Kemahasiswaan
Firdaus, S.E., M.M.
Kepala Bagian Administrasi Umum dan Keuangan
Rusman Afandi, S.Kom.
Kepala Urusan Kemahasiswaan
: Endar Pradesta
Ketua MPM Politeknik Negeri Sriwijaya
Radian Ramadhani
Ketua BEM Politeknik Negeri Sriwijaya

M. Rifki Fahreza
Wakil Ketua BEM Politeknik Negeri Sriwijaya
Redho Manggala Putra
Ketua Umum UKM Olahraga

STEERING COMMITTEE : Hafizh Rasi Harahap

 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

Wakil Ketua Umum I UKM Olahraga

M. Berry Yudhatama
Wakil Ketua Umum II UKM Olahraga
Ramadhani Tiara Astika
Sekretaris Umum UKM Olahraga
Suci Dwi Lestari
Bendahara Umum UKM Olahraga
Ganda Saputra
Koordinator Minat Bakat
Rayana Djaka Surya
Koordinator Humas
Delanisa Sabrina
Koordinator Kestari
Elin Wulandari
Koordinator Dokumentasi dan Desain
Pratama Pela Krisna
Koordinator Perlengkapan
Novianti
Koordinator Dana Usaha
Afrian Dwi Nugroho
Koordinator Rumah Tangga

ORGANIZING COMMITTEE

Ketua Pelaksana : Hafizh Rasi Harahap

Wakil Ketua Pelaksana : M. Berry Yudhatama
Sekretaris Pelaksana : Ramadhani Tiara Astika
Wakil Sekretaris Pelaksana : Shela
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

Bendahara Pelaksana : Suci Dwi Lestari

Wakil Bendahara Pelaksana : Lisa Pratiwi

1. Seksi Acara
Koordinator : Delanisa Sabrina
Anggota : Arganda Meranda
Ririn Meliana
Fachriza Mukhtadin
Reygita Rinjanie
Rajid Fernandes
Winarsi Maharani
Abdurahman Sholeh
Ivo renita
Andi Latif Safrudin
Trecy Rezatantia
Bagus Setiawan
Dicky Irawan
Ilham Fajri Meyuza
Nadiah
Muhammad Iqbal
Wendi Afriandi

2. Seksi Kesekretariatan
Koordinator : Astri Oktaviana
Anggota : Oktariza Dwi Putri
Puput Hardiyanti
Siti Nurhidayati
Mutia Salsabilah

Dwi Wulan A
Dela Monica
Rani Purnama Sari
Indri Hasana
Elsa Sanjaya
Delvira
Arvia Fildzah S

3. Seksi Konsumsi
Koordinator : Novianti
Anggota : Wahyudi Taher
Puja Arsita
M. Gusti Prawira
Marlina Rahayu M
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

M. Lisan Shidqi
Puja Arsita
Rades Widya S
Kurnia Syafitri
Nur Hidayat
Rizka Agustina
Rifat Abdurahman
Diah Iswandari
Raji Pangestu
Ahmad Jimly Rafi

4. Seksi Dokumentasi dan Desain

Koordinator : Elin Wulandari
Anggota : Ahmad Andito
Yuli Aprianti
M. Syafiq
Silvia Nisundira
Wahyu Dickyta
A.D Arli Saputra
Dimas Septian

5. Seksi Humas
Koordinator : Cantika Triana
Anggota : Rayana Djaka Surya
Ganda Saputra
Rika Damayanti
M. Rizky Rahmaddy
Yhordi Hefriansyah
Fitria Handayani
Agus Salim
Elmerillia
M. Arya Kurnia
Dina Ristika
M. Robi Arizandy
Istha Nadia
Dyah Carissa
Anggi Sandra
Sari Dwi S

6. Seksi Perlengkapan
Koordinator : Pratama Pela Krisna
Anggota : M. Ade Ariansyah
M. Agung Pratama
M. Hagiansyah P
Ahmad Candra
Arif Budiman
Ahmad Habibie
Eren Prima
Sutrisno
Rayel Prialdo
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

7. Seksi Lapangan Pertandingan

Koordinator : Defri Andriansyah
Anggota Doni Ahmad Pasa
Risa Tri Wahyuni
Ahmad Riduan
Kevin Dwiva
Afrian Dwi Nugroho
Rahmad Rizky Aldi
Ahmad Aditya
M. Muammar
Adinul Kholis
Yogi Ruanto
Ogi Sugi
8. Seksi Keamanan
Koordinator : Satuan Keamanan Politeknik Negeri Sriwijaya

9. P3K
Koordinator : Poliklinik Politeknik Negeri Sriwijaya

Contact Person : Hafizh Rasi Harahap (082177667805)

Ramadhani Tiara Astika (0895632269543)
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

Lampiran II
SUSUNAN ACARA
KEJUARAAN NASIONAL
PENCAK SILAT ANTAR MAHASISWA KE-II
27 – 30 JUNI 2019

Tanggal Waktu Tempat Kegiatan Penanggungjawab

07.00-07.30 1. Absensi Peserta
07.30-08.00 2. Seluruh Peserta
memasuki
Gedung FASUM
08.00-08.05 3. Menyanyikan
Lagu Indonesia
Raya Panitia
08.05-08.10 Gedung 4. Menyanyikan
Fasilitas Lagu Mars Patriot
Umum Olahraga
08.10-09.50 Pembukaan Panitia
POLSRI
1. Laporan Ketua Hafizh Rasi Harahap
27 Juni 2019
Pelaksana
2. Sambutan Ketua Redho Manggala P
Umum UKM
Olahraga
3. Sambutan KONI/IPSI
KONI/IPSI
4. Sambutan H. Herman Deru
Gubernur Sumsel
5. Sambutan Dr. Ing. Ahmad
Direktur Polsri, Taqwa, M.T
Sekaligus
membuka acara
6. Buka Gelanggang IPSI
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

09.50-10.00 Penutup Do’a Panitia

10.00-12.00 Pertandingan
12.00-13.00 ISHOMA Panitia
13.00-16.00 Pertandingan
08.00-12.00 Pertandingan
28 Juni 2019 12.00-13.30 ISHOMA
13.30-16.00 Pertandingan
08.00-12.00 Pertandingan
29 Juni 2019 12.00-13.00 ISHOMA
13.00-16.00 Pertandingan
08.00-12.00 Pertandingan
12.00-13.00 ISHOMA
13.00-16.00 Pertandingan
17.00-19.30 Penutupan Panitia
1. Penampilan Silat
2. Sambutan Dr. Ing. Ahmad
Direktur Polsri Taqwa.M.T
Gedung
30 Juni 2019 atau yang
Graha
mewakili,
Pendidikan
sekaligus
POLSRI
menutup acara
3. Do’a Panitia
4. Pembagian
Hadiah

Palembang, 29 April 2019

Sekretaris Pelaksana,

Ramadhani Tiara Astika

NPM 061640411580

FORMULIR PENDAFTARAN
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

3x4

Nama : .………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir: .…………………………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : .………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….

No. Tlp/Hp : ……………………………………………………………………………………………………….

Email : ……………………………………………………………………………………………………….

Berat Badan : ……………………………………………………………………………………………………….

Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………………………………….

Asal Perguruan tinggi: ……………………………………………………………………………………………………….

Kategori Pertandingan: ………………………………………………………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN
IZIN ORANG TUA
 POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414, Faksimili (0711) 355918
Website Polsri.ac.id, E-mail ukmolahraga.jaya@gmail.com CP 082177667805

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat:

Adalah Orang Tua/WAli dari :

Nama :
Alamat :
Asal Perguruan Tinggi :
Kategori Pertandingan :

Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti perlombaan “Kejuaraan

Nasional Pencak Silat Antar Mahasiswa Ke-II” yang akan dilaksanakan di Politeknik
Negeri Sriwijaya, pada tanggal 27 – 30 Juli 2019. Dan apabila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan terhadap anak saya, maka saya tidak akan menuntut pihak panitia.
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….….., 2019
Orang Tua/Wali

Materai 6000

( )