Proposal Kegiatan 2nd Regional Championship 2017

Panitia Pelaksana
nd
2 Regional Championship of UMSurabaya
Universitas Muhammadiyah Surabaya
Sekretariat ORMAWA : Jl. Sutorejo No.59 Surabaya,
No.Hp 085784262777/089604255209, E-mail:ipsi.regionalchampionship@gmail.com
Panitia Pelaksana
nd
Panitia Pelaksana
nd
Panitia Pelaksana
nd
Panitia Pelaksana
nd
Panitia Pelaksana
nd
Panitia Pelaksana
nd
1. LATAR BELAKANG
Pencak silat merupakan budaya asli bangsa Indonesia yang telah berkembang pesat baik di
dalam negeri maupun di mancanegara. Sebagai pewaris budaya bangsa kita mempunyai tanggung
jawab untuk melestarikannya, baik secara individu maupun kelompok / perguruan. Dengan
demikian diharapkan akan terwujud generasi muda yang tangguh dan berkualitas serta dapat
mengharumkan nama bangsa.
Perkembangan pencak silat perlu mendapat perhatian serius dari pemerintah maupun semua
pihak untuk lebih intensif dalam membina prestasi pencak silat baik tingkat Nasional, ASEAN
sampai tingkat Internasional. Ditengah gencarnya perguruan seni bela diri yang berkembang pada
saat ini serta pencak silat pada khususnya, maka sebagai salah satu anggota dari Ikatan Pencak Silat
Indonesia (IPSI), Unit Kegiatan Mahasiwa Tapak Suci Universitas Muhammadiyah Surabaya,
melalui 2 ndRegional Championship UMSurabaya yang diselenggarakan di Universitas
Muhammadiyah Surabaya, berusaha melahirkan atlet-atlet Pencak Silat yang berprestasi, tangguh
dan sportif untuk bangsa.
Kenyataan membuktikan bahwa atlet-atlet Pencak Silat telah mampu berbicara di tingkat
nasional maupun internasional. Dengan melibatkan seluruh pesilat Perguruan Seni Bela Diri yang
tergabung dalam Ikatan Pencak Silat Indonesia di tingkat pra remaja, dan remaja diharapkan akan
tercapai mutu seni bela diri yang mencirikan keagungan budaya bangsa Indonesia serta dapat
melestarikan dan mengembangkan secara luas dan mengharumkan nama Pencak Silat Indonesia
sebagai salah satu bagian dari budaya bangsa yang patut dilestarikan dan dikembangkan di kancah
Internasional.
Lebih dari pada itu kami berharap agar kegiatan ini membawa manfaat bagi semua pihak yang
turut serta mensukseskannya. Kami yakin bahwa Allah SWT meridhoi segala jerih payah serta
usaha yang kita lakukan, sehingga kegiatan ini dapat berjalan lebih baik lagi di masa-masa yang
akan datang dan lebih mendatangkan manfaat bagi kita semua.
Panitia Pelaksana
nd
2. JUDUL KEGIATAN
2nd Regional Championship of UMSurabaya "
Kegiatan ini bersifat invitasi terbuka untuk seluruh daerah di Jawa Timur.
3. TEMA KEGIATAN
Berdakwah Melalui Pencak Silat Mewujudkan Karakter Sang Juara
4. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN
Adapun maksud dan tujuan kegiatan ini adalah :
1. Mengembangkan Ukhuwah Islamiyah antar peserta 2nd Regional Championship of
UMSurabaya
2. Turut serta melaksanakan program kerja IPSI Kota Surabaya dan KONI Kota Surabaya dalam
ajang pembinaan berkesinambungan bagi para pesilat Usia Pra-Remaja dan Remaja sebagai
aset pesilat handal dimasa mendatang.
3. Membentuk generasi yang tangguh, berintelektual dan sportifitas tinggi.
4. Menggali dan melahirkan atlet- atlet pencak silat yang tangguh.
5. Melestarikan dan mengembangkan Perguruan Seni Bela Diri Indonesia.
6. Memperkenalkan dan mempromosikan Universitas Muhammadiyah Surabaya sebagai
Perguruan Tinggi Swasta.
5. LANDASAN KEGIATAN
1. Landasan Idiil : Pancasila
2. Landasan Konstitusional : UUD 1945
3. Landasan Operasional :
a. Anggaran Dasar/ Anggaran Rumah Tangga Perguruan Seni Bela Diri Indonesia IPSI.
b. Program kerja Tapak Suci UMSurabaya Cabang 19, 2017-2018.
c. Musyawarah anggota Tapak suci UMSurabaya cabang 19, 2017-2018.
d. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Perguruan Seni Beladiri Tapak Suci
terbaru tahun 2009.
Panitia Pelaksana
nd
6. SASARAN DAN TOLAK UKUR KEBERHASILAN

Sasaran yang kami tuju dalam kegiatan adalah kelompok SMP-SMA kategori tanding dan seni
pencak silat IPSI(Ikatan Pencak Silat Indonesia)
Tolak ukurnya adalah:
1. Peserta maksimal 500 orang.
2. Rangkaian acara berjalan dengan lancar, dalam artian estimasi waktu keterlambatan setiap
kegiatan maksimal 1 jam.
3. Dana mencukupi keseluruhan kegiatan, dalam artian tidak ada devisit.
7. PELAKSANAAN KEGIATAN
2nd Regional Championship of UMSurabaya ini akan diselenggarakan pada :
Hari : Senin - Ahad,
Tanggal : 21-27Agustus 2017
Tempat : Gedung G Inspire Lt.6 UMSurabaya
Jl.Sutorejo No. 59 Surabaya.
8. PENDAFTARAN
1. Persyaratan Pendaftaran
a. Pendaftaran dibuka sejak tanggal 20 Mei 19 Agustus 2017. Jika quota sudah mencapai 500
peserta maka pendaftaran ditutup walaupun belum mencapai batas waktu akhir pendaftaran
yang tertera diatas.
b. Mengisi Formulir Pendaftaran online dengan alamat
web : https://goo.gl/forms/lsTNe0Z4mGEvKMLU2 Setelah mengisi form diharap
mengkonfirmasi ke panitia melaui SMS/Telpon/WA pada Contact Person.
c. Membayar uang pendaftaran melalui Rekening Bank yang tercantum dalam point 3.
d. Melakukan HER Regristrasi sebelum dilakukan tehnical meeting.
Panitia Pelaksana
nd
2. Persyaratan Peserta
a. Usia peserta Pra Remaja dengan ketentuan:
minimal lebih dari 12 tahun lahir pada tahun 2005, dan maksimal 14 tahun lahir pada tahun
2003.
Usia peserta Remaja dengan ketentuan :
minimal lebih dari 14 tahun lahir pada tahun 2003, dan maksimal 17 tahun lahir pada tahun
2000. Dibuktikan dengan foto copy Akte Kelahiran, Kartu Keluarga, STTB/ Ijazah/ Kartu
pelajar pada saat pendaftaran.
b. Menyerahkan Surat Keterangan Sehat dari dokter.
c. Menyerahkan pas foto ukuran 3 X 4 cm = 3 lembar berpakaian seragam IPSI (Ikatan Pencak
Silat Indonesia).
d. Mengisi formulir pendaftaran online di https://goo.gl/forms/lsTNe0Z4mGEvKMLU2
e. Mengisi formulir pendaftaran FORM A, FORM B dan FORM C dan menyerahkan saat Her
Registrasi.
f. Setiap Pimpinan Wilayah / Pimpinan Perwakilan IPSI (Ikatan Pencak Silat Indonesia).yang
bersangkutan diperkenankan mengikutsertakan 1 (satu) untuk setiap kelas yang
dipertandingkan.
g. Membayar biaya Pendaftaran Peserta / Sumbangan Wajib Peserta (SWP), untuk SMP
sejumlah Rp.150.000 dan SMA sejumlah Rp.160.000 Setiap peserta / kelas / kategori.(poin
3)
Membayar Sumbangan Wajib Kontingen (SWK) / Sumbangan Wajib Organisasi (SWO)
setiap kontingen sejumlah Rp.200.000 (poin 3)
3. Informasi
Tempat : Gedung Sekertariat ORMAWA
Jl. Sutorejo No. 59 Surabaya, Universitas Muhammadiyah Surabaya
Email : ipsi.regionalchampionship@gmail.com
Facebook : Ipsi Championship
Blog : ipsiregionalchampionship.blogspot.co.id
No.Rekening : 0527445578 a.n. Sdr Didik Dwi Juniarto
Format pendaftaran : jumlah pembayaran +3 nominal akhir no pendaftar
Contoh : jumlah pembayaran Rp 1.000.000,no hp pendaftar 085621334556
jadi pembayaranya Rp 1.000.556
*untuk mempermudah pendataan
Konfirmasi ke Didik Dwi Juniarto (089 604 255 209) dengan mengirimkan bukti transfer via
Whatsapp CP/E-mail Panitia/Pesan Akun Facebook Resmi Panitia atau SMS CP dengan format :
(Kontingen Jumlah Atlet Waktu Pembayaran Nominal Pembayaran).
Panitia Pelaksana
nd
9. KETENTUAN PERTANDINGAN
A. KETENTUAN UMUM
1. Kategori Tanding Perorangan
Pra Remaja (SMP)
Mengacu kepada peraturan pertandingan pencak silat MUNAS IPSI XIII-2012. Pasal 4.
No Berat Badan Kelas Ket
1. 30 33 Kg A Pa - Pi
2. 33 36 Kg B Pa - Pi
3. 36 39 Kg C Pa - Pi
4. 39 42 Kg D Pa - Pi
5. 42 45 Kg E Pa - Pi
6. 45 48 Kg F Pa
7. Diatas 45 - 55 Kg Bebas Pi
8. Diatas 48 - 58 Kg Bebas Pa
Remaja (SMA)
Mengacu kepada peraturan pertandingan pencak silat MUNAS IPSI XIII-2012. Pasal 5.
No Berat Badan Kelas Ket

1. 39 43 Kg A Pa Pi
2. 43 47 Kg B Pa Pi
3. 47 51 Kg C Pa Pi
4. 51 55 Kg D Pa Pi
5. 55 59 Kg E Pa Pi
6. 59 63 Kg F Pa
7. Diatas 59 -69 Kg Bebas Pi
8. Diatas 63-73 Kg Bebas Pa
Panitia Pelaksana
nd
2. Kategori seni :
a. Seni Tunggal atau Perorangan
Perlombaan yang menampilkan seorang Pesilat yang memperagakan kekayaan teknik
yang merangkaikan teknik tangan kosong dan bersenjata Pencak Silat IPSI selama
peragaan, secara etos, efektif, estetis dan kesatria, mengenakan pakaian IPSI lengkap
dengan aksesoris yang serasi, serta tunduk kepada ketentuan dan peraturan yang berlaku
untuk kategori ini. Alokasi waktu 3 menit bersih.
b. Seni Ganda
Perlombaan yang menampilkan 2 (dua) Pesilat saling berhadapan memperagakan
kekayaan teknik serang bela tangan kosong dan bersenjata Pencak Silat IPSI selama
peragaan, secara etis, efektif, estetis dan kesatria, mengenakan pakaian IPSI lengkap
dengan aksesoris yang serasi serta tunduk kepada ketentuan dan peraturan yang berlaku
untuk kategori ini. Selama peragaan senjata bisa beralih tangan. Alokasi waktu 3 menit
bersih.
c. Seni Beregu
Perlombaan yang menampilkan 3 Pesilat yang teriri dari memperagakan kekayaan
tekhnik yang merangkai teknik tangan kosong Pencak Silat IPSI selama peragaan, secara
etos, efektif, estetis dan kesatria, mengenakan pakaian IPSI lengkap dengan aksesoris yang
serasi serta tunduk kepada ketentuan dan peraturan yang berlaku untuk kategori ini.
Alokasi waktu 3 menit bersih.
B. KETENTUAN KHUSUS
Kontingen
a. Kontingen hanya diperbolehkan mengirimkan 1 atlet setiap kelasnya.
b. Setiap Kontingen wajib menyerahkan Surat Mandat dari sekolah.
c. Uang Pendaftaran yang telah ditransfer tidak dapat di ambil kembali.
d. Semua pihak wajib menjaga kebersihan tempat acara.
e. Peserta dilarang membunyikan alat apapun dan menggunakan kamera flash yang dapat
membuat gaduh dan mengganggu jalannya pertandingan.
f. Untuk kelancaran kegiatan supaya menaati waktu sesuai jadwal.
g. Konsumsi, akomodasi dan transportasi menjadi tanggung jawab peserta.
h. Peserta tidak diperkenankan untuk menginap di tempat pertandingan (area steril peserta).
Panitia Pelaksana
nd
C. KETENTUAN TEKNIS
Pemerikaan Kesehatan, Penimbangan dan Undian
a. Pertemuan Tehnik / Technical Meeting dilaksanakan pada tanggal 20 Agustus 2017 pukul
15.00 WIB - selesai bertempat di Universitas Muhammadiyah Surabaya atau tempat lain
yang ditentukan.
b. Penimbangan Berat Badan dilaksanakan dengan memakai pakaian seragam IPSI (Ikatan
Pencak Silat Indonesia) tanpa sabuk, genital protector dan pelindung sendi.
c. Penimbangan hanya dilakukan pada setiap partai yang akan berlangsung. Jika berat badan
Pesilat kurang/melebihi ketentuan pada saat penimbangan ulang maka dinyatakan
diskualifikasi.
d. Pesilat yang akan bertanding menunggu diruang tunggu yang telah disediakan oleh panitia
dan tidak diperkenankan pergi kemanapun.
e. Pakaian bertanding Pesilat adalah pakaian seragam IPSI (Ikatan Pencak Silat Indonesia)
dan tidak diperkenankan memakai sabuk tingkat. (dilarang memakai seragam perguruan
masing-masing) dan apabila melanggar, maka dinyatakan diskualifikasi.
f. Setiap Pesilat yang bertanding dalam kategori Pencak Silat olahraga harus memakai genital
protector (pelindung kemaluan) serta harus dipakai didalam celana dan disediakan sendiri
oleh masing masing peserta, dan menggunakan body protector (peserta diperbolehkan
menggunakan alat pelindung lainnya, seperti : alat pelindung gigi dan padding).
D. JUARA DAN REWARD
1. Tiap tiap kelas akan ditentukan pemenangnya masing masing untuk :
a. 1 ( satu ) orang juara I
b. 1 ( satu ) orang juara II
c. 2 ( dua ) orang juara III
* Juara III kategori seni hanya 1 pesilat.
2. Juara Umum ditetapkan berdasarkan pada jumlah perolehan nilai medali yang berhasil
dikumpulkan oleh masingmasing kontingen,dengan ketentuan nilai poin sebagai berikut:
a. Poin Emas Nilai : 100
b. PoinPerak Nilai : 50
c. Poin Perunggu Nilai : 25
3. Ketentuan Juara Umum
Panitia Pelaksana
nd
a. Ketentuan Juara Umum didasarkan pada jumlah perolehan nilai dan seluruh nilai medali
yang berhasil dikumpulkan masing masing kontingen. Kontingen yang berhasil
memperoleh nilai medali terbanyak ditetapkan sebagai Juara Umum.
b. Kalau terjadi nilai sama, maka Kontingen yang mengikuti kategori / kelas lebih sedikit
ditetapkan sebagai Juara Umum
c. Kalau terjadi nilainya masih sama, maka kontingen yang jumlah pesertanya lebih sedikit
dinyatakan sebagai Juara Umum
d. Jika ternyata nilai masih sama, maka akan ditentukan dengan melalui undian
4. Juara Umum Kejuaraan ini ditetapkan berdasarkan akumulasi dari perolehan nilai medali
setiap Kontingen.
5. Reward
A. Juara Umum
a.Juara I mendapatkan Tropy Juara Umum I+ Piagam penghargaan
b.Juara II mendapatkan Tropy Juara Umum II+ Piagam penghargaan
c.Juara III mendapatkan Tropy Juara Umum III+ Piagam penghargaan
B. Pesilat Terbaik Pa/Pi Kategori Tanding :
a. Thropy + Piagam penghargaan
C. Juara I per Kelas Tanding dan Seni:
a. Juara I mendapatkan Tropy + Piagam penghargaan
b. Juara II mendapatkan Tropy + Piagam penghargaan
c. Juara III mendapatkan Tropy + Piagam penghargaan
10. PENGAJUAN KEBERATAN

1. Rasa tidak puas terhadap hasil pertandingan dapat diajukan dengan mengambil formulir
Pengaduan Masalah Pertandingan yang disediakan di Sekretaris Pertandingan selambat lambatnya
10 (sepuluh) menit setelah Keputusan Pemenang dan harus menyerahkan kembali formulir tersebut
kepada Sekretaris Pertandingan selambat lambatnya 20 (dua puluh) menit sejak formulir diterima
dengan membayar uang administrasi sebesar Rp. 1.000.000,- ( satu juta rupiah ) kepada Bendahara
Panitia Penyelenggara melalui Sekretaris Pertandingan dan diajukan atas dasar dan cara yang sesuai
dengan nilai nilai akhlaq dan etika pencak silat.
2. Manejer Tim bersangkutan diwajibkan menyampaikan keberatannya dengan mengisi formulir

Panitia Pelaksana
nd
yang disediakan Sekretaris Pertandingan selambat lambatnya 10 (sepuluh) menit setelah Keputusan
Pemenang dan harus menyerahkan kembali formulir tersebut kepada Sekretaris Pertandingan
selambat lambatnya 20 (dua puluh) menit sejak formulir diterima. Dalam pengajuan keberatan harus
dicantumkan uraian keberatan dengan jelas.
3. Keputusan atas keberatan tersebut pada tingkat pertama diselesaikan oleh Ketua Pertandingan
setelah mendapatkan penjelasan dari Wasit dan Pembantu Wasit yang bertugas dan disampaikan
Menejer Tim bersangkutan selambat lambatnya 2 (dua) jam sejak diterimanya pengajuan keberatan.
4. Bila keputusan tingkat pertama tetap tidak bisa diterima oleh yang bersangkutan maka yang
bersangkutan dapat mengajukan Banding. Banding disampaikan dalam waktu selambat-lambatnya
20 menit setelah putusan tingkat pertama diserahkan kepada yang mengajukan keberatan.
5. Pengadil tingkat Banding terdiri atas ketua Dewan Hakim sebagai Ketua dan Anggota Dewan
Hakim serta Ketua Pertandingan sebagai anggota, yang akan meninjau kembali masalahnya dan
mengambil keputusan selambat lambatnya 3 (tiga) jam setelah Banding diajukan. Keputusan pada
tingkt Banding bersifat final.
6. Pengajuan keberatan hanya dapat diterima bila disampaikan atas dasar dan cara yang sesuai
dengan nilai nilai akhlaq dan etika pencak silat.
11. TATA TERTIB DAN SANKSI
1. Tata tertib yang harus dipatuhi dan berlaku bagi semua pesilat, official serta supporter selama
berlangsungnya pertandingan adalah ;
a. Dilarang membawa segala macam benda tajam ke dalam arena pertandingan dan dilarang
membuat kegaduan / keributan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan.
b. Dilarang bertindak kasar, baik dengan kata kata maupun dengan perbuatan terhadap
seluruh aparat pertandingan.
2. Pelanggaran terhadap Peraturan Umum dan Khusus serta larangan larangan tersebut dalam
poin 1 di atas akan dikenakan sanksi berupa :
a. Untuk Pesilat
-Peringatan Keras
-Dinyatakan Kalah
-Diskualifikasi untuk seluruh Pertandingan / diskors
b. Untuk Official
-Peringatan Keras
Panitia Pelaksana
nd
- Tidak diakui sebagai official / diskors

c. Untuk Supporter / Penonton
-Peringkatan Keras
-Dikeluarkan dari arena pertandingan
12. JADWAL KEGIATAN

Terlampir
13. SUSUNAN PANITIA

Terlampir.
14. FORMULIR PENDAFTARAN

Terlampir.
15. Lain Lain dan PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur , akan diatur dan di tentukan kemudian
2. Ketentuan ketentuan tambahan yang telah di putuskan dalam technical meeting adalah
merupakan ketentuan yang mengikat bagi seluruh peserta serta WAJIB DITAATI demi
kemajuan dan citra pencak silat dalam rangka pembinaan anak bangsa melalui jalur
pendidikan , khususnya pelajar.
3. Setiap anggota kontingen yang tersebut dalam surat mandat akan mendapatkan kartu tanda
peserta , sebagai bukti keabsahan pesilat pada waktu akan melakukan pertandingan .
4. Jika terjadi kecelakaan yang menimpa pesilat pada waktu pelaksanaan pertandingan , panitia
pelaksana hanya akan memberikan pertolongan sesuai dengan prosedur pertolongan pertama
pada kecelakaan (PPPk) dan akan mengantarkan pesilat yang bersangkutan ke Rumah Sakit
yang telah dirujuk oleh dokter pertandingan . segala biaya yang timbul setelah itu , menjadi
tanggung jawab sepenuhnya masing-masing kontingen.
5. Akomodasi dan konsumsi menjadi tanggung jawab peserta , (panitia tidak menyediakan).
Demikianlah proposal kegiatan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan kami agar
kegiatan ini dapat terlaksana dengan baik. Oleh karena itu kami mohon bantuan dan dukungan dari
Panitia Pelaksana
nd
semua pihak agar kegiatan in dapat terlaksana dengan baik.

Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami. Atas dukungan dan
partisipasi sejak persiapan hingga pelaksanaan kegiatan.
Kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun sebagai bahan evaluasi kegiatan kami
berikutnya.
Panitia Pelaksana
nd
Lampiran 1
JADWAL KEGIATAN
No. Hari/Tanggal Waktu Acara
07.00 12.00 Her Registrasi

Sabtu
1 15.00 17.00 Timbang Ulang dan Registrasi
20 Agustus 2017
18.00 selesai Technical Meeting dan Loating
07.00 10.30 Opening Ceremony

10.30 13.30 Ishoma
Ahad
2 13.30 17.00 Pertandingan
21 Agustus 2017
17.00 19.00 Ishoma
19.00 23.00 Pertandingan
12.00 13.30 Ishoma
Senin
3 13.30 - 17.00 Pertandingan
22 Agustus 2017
17.00 - 19.00 Ishoma
12.00 13.30 Ishoma
Selasa
23 Agustus 201
17.00 - 19.00 Ishoma

12.00 13.30 Ishoma
Rabu
5 13.30 17.00 Pertandingan
24 Agustus 2017
17.00 19.00 Ishoma
Panitia Pelaksana
nd

6 Kamis 12.00 13.30 Ishoma
25Agustus 2017 13.30 - 17.00 Pertandingan
17.00 - 19.00 Ishoma

11.00 13.00 Ishoma
Jumat
26 Agustus 2017
17.00 19.00 Ishoma

12.00 13.00 Ishoma
Sabtu
27 Agustus 2017
17.00 19.00 Ishoma
19.00 22.00 Closing Ceremony
*Jadwal dapat berubah sesuai keadaan

Panitia Pelaksana
nd
Lampiran 2
SUSUNAN PANITIA
Pelindung : ALLAH SWT

Penasehat 1. Rektor Universitas Muhammadiyah Surabaya
Dr. dr. SUKADIONO, M.M
2. Wakil Rektor I
Dr. A. Abdul Aziz Alimul H, S.Kep.Ns.,M.Kes.
3. PIMDA 06 Surabaya
4. Dewan Pendekar TapakSuci Cabang 19 UMSurabaya
Mazrul Ahmad Darda, ST., P.Ma
Drs. Mahfud, P.Ka
5. Dewan Pembina Tapak Suci Cabang 19 UMSurabaya
Muhammad Nasir, ST., K.Da
Penanggung jawab : Ketua umum Tapak Suci Cabang 19 UMSurabaya

Didik Dwi Juniarto (2014)
SC(SterringCommite) 1. Muhammad Hanafi, ST., K.Ka.

2. Didik Hermawan, S.Pd., K.Mdy
3. Salman Alfarisi, S.Sy.
4. M. Mughofar, S.Pd.I
5. Zulkifli Hidayatullah, S.Sy., K.Da
6. Abdul Rokhim, S.Sy., K.Da
7. M. IsyadulIbad, K.Mu
8. Yasil, K.Da
OC (Organization Commite)
Ketua Pelaksana : Tono Widiatmoko (2014)
Wakil Ketua : Teguh Wahyudi (2015)
Sekertaris I : Leli Wahyu Katana (2015)
Sekertaris II : Yuli Aryani (2016)
Bendahara : Anisa Nurul Jannah (2014)
Panitia Pelaksana
nd
Devisi Acara :
Koordinato : Devi Al Afrida, K.Da (2014)
Anggota : Fatimah Tartila (2015)
Yetty Oktaviani (2016)
Devisi Kesekertariatan
Koordinator : Nur Qomariyah (2015)
Anggota : Diani Ellen Fransisca (2014)
Nur Arfiani (2015)
Dwi Agustina (2016)
Devisi Humas
Koordinator : Hamri (2014)
Anggota : Majiidah churinin Lidinillah (2015)
Siti Hartina (2015)
Rini Susanti (2015)
Devisi Pubdekdok
Koordinator : Azrin (2013)
Anggota : Samudra Rahmawanto (2014)
Khalfun Rais Shabandini (2015)
Rina Wijaya (2016)
Devisi Pendanaan
Koodinator : Munawaroh (2015)
Anggota : Wulan Ramadhani (2013)
Anifatun safiah (2015)
Siti zhulaikah (2015)
Aniatul wahyuni (2016)
Dwi riskiyah (2016)
Devisi Perlengkapan
Koordinator : Rahman Kopong (2016)
Anggota : Faizal bin Mustofa (2013)
Shamus Alfissin (2015)
Joni Sasongko (2014)
Panitia Pelaksana
nd
Devisi Konsumsi
Koordinator : Indana Sulfailur (2015)
Anggota : Sri Susanti (2013)
Eka Lasmana (2015)
Panitia Pelaksana
nd
Lampiran 3
MANAJER
FORM A
PENDAFTARAN
Kontingen :
JumlahAtlet :
Alamat :
Saya yang betandatangan di bawahini,
Nama :
Alamat :
No.Tlp/No.HP :
Alamat E-mail :
Menyatakan bersedia mengikuti rangkaian acara IPSI Regional Championship 1st 2016
............, .................... 20....

Manajer ,
............................................
Panitia Pelaksana
nd
PRA REMAJA
(SMP)
FORM B
REKAPITULASI NOMOR PERTANDINGAN
NomorPertandingan Nama Atlet Putra Nama AtletPutri

Kelas A ( 30 33 Kg)
Kelas B ( 33 36 Kg)
Kelas C ( 36 39 Kg)
Kelas D ( 39 42 Kg)
Kelas E ( 42 45 Kg)
Kelas F ( 45 48 Kg)
Kelas Bebas (45-55 Kg)
Kelas Bebas (48-58 Kg)
Seni Tunggal
1. 1.
Seni Ganda
2. 2.
1. 1.
Seni Beregu 2. 2.
3. 3.
*Kolom HITAM tidak tersedia kelas

Panitia Pelaksana
nd
REMAJA
(SMA)
FORM B
REKAPITULASI NOMOR PERTANDINGAN
NomorPertandingan Nama Atlet Putra Nama AtletPutri

Kelas A ( 39 43 Kg)
Kelas B ( 43 47 Kg)
Kelas C ( 47 51 Kg)
Kelas D ( 51 55 Kg)
Kelas E ( 55 59 Kg)
Kelas F ( 59 63 Kg)
Kelas Bebas (59 - 69 Kg)
KelasBebas (63 73 Kg)
Seni Tunggal
1. 1.
Seni Ganda
2. 2.
1. 1.
SeniBeregu 2. 2.
3. 3.
*Kolom HITAM tidak tersedia kelas

Panitia Pelaksana
nd
FORM C
BIODATA ATLET
Nama Lengkap :
Usia :
Tempat, Tanggal lahir :
Berat Badan :Kg
Nomor petandingan yang diikuti (centang yang di pilih) :
PRA REMAJA REMAJA

(SMP) (SMA)
PUTRA PUTRI
A B C D E F
BEBAS TUNGGAL GANDA REGU
3 X4 3 X4 3 X4
...............,................20....
........................................

Proposal Kegiatan 2nd Regional Championship 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal Kegiatan 2nd Regional Championship 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panitia Pelaksana

6. SASARAN DAN TOLAK UKUR KEBERHASILAN

No Berat Badan Kelas Ket

10. PENGAJUAN KEBERATAN

2. Manejer Tim bersangkutan diwajibkan menyampaikan keberatannya dengan mengisi formulir

- Tidak diakui sebagai official / diskors

12. JADWAL KEGIATAN

13. SUSUNAN PANITIA

14. FORMULIR PENDAFTARAN

15. Lain Lain dan PENUTUP

semua pihak agar kegiatan in dapat terlaksana dengan baik.

No. Hari/Tanggal Waktu Acara

07.00 12.00 Her Registrasi

07.00 10.30 Opening Ceremony

10.00 12.00 Pertandingan

07.00 12.00 Pertandingan

07.00 11.00 Pertandingan

07.00 12.00 Pertandingan

*Jadwal dapat berubah sesuai keadaan

Pelindung : ALLAH SWT

Penanggung jawab : Ketua umum Tapak Suci Cabang 19 UMSurabaya

SC(SterringCommite) 1. Muhammad Hanafi, ST., K.Ka.

............, .................... 20....

NomorPertandingan Nama Atlet Putra Nama AtletPutri

*Kolom HITAM tidak tersedia kelas

NomorPertandingan Nama Atlet Putra Nama AtletPutri

*Kolom HITAM tidak tersedia kelas

PRA REMAJA REMAJA

BEBAS TUNGGAL GANDA REGU

Anda mungkin juga menyukai