BAB II

TINJAUAN KASUS

A. KASUS

Seorang laki-laki Tn.A berumur 68 tahun, mengalami sakit kepala. Tn. R

dibawa ke Posyandu Lansia Wates Magelang. Setelah dikaji, Tn. D mengeluh
sakit kepala yang berdenyut-denyut, nyeri pada sendi, penglihatan mulai kabur.
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, dan
sekarang belum mengetahui tentang penyakitnya. Saat dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital, didapatkan TD = 190/ 110 mmHg, N = 87 x/ menit, S = 36,7
derajad celcius, RR = 20x/ menit.Klien dapat melakukan aktivitasnya secara
mandiri.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnesa
a) Identits Pasien :
Nama : Tn”A”
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Magelang
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tidak Tamat SD
b) Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Ny”A”
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Magelang
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tamat SD
Hubungan dengan klien : Istri
c) Keluhan Utama
Klien mengatakan sakit kepala.
d) Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu,
sakitnya berdenyut-denyut. Klien mengatakan tidak tahu dari
sakit kepala yang dialaminya dan klien selalu bertanya
mengenai penyakitnya ke perawat.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun dan
belum pernah dirawat di RS.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ada anggota keluarganya yang memiliki
riwayat hipertensi. Yaitu ibu kandung klien.
e) Pengkajian Fokus
i. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting bagi klien dan
keluarganya. Sehingga ketika klien atau salah satu anggota
keluarganya mengalami masalah kesehatan segera dibawa ke
pelayanan kesehatan terdekat
ii. Pola Metabolik Nutrisi
A:
BB : 60 kg
TB : 175 cm
IMT : BB/TB2 = 60kg/(1.75m)2 = 20 kg/m2
(underweight)
B : Hb : 9,4 mg/dl
Hematokrit : 23%
C : Mukosa bibir lembab, tidak mual dan tidak muntah
D : Klien makan 3x sehari dengan porsi nasi, sayur dan lauk.
Minum ± 2 gelas teh manis dan 4 gelas air putih dalam sehari.
Klien makan bersama dengan keluarganya dengan menu yang
sama.
iii. Pola Eliminasi
BAK : Klien mengatakan bahwa klien BAK ± 4-6 x/hari,
warnanya kuning jernih dan tidak ada keluhan selama BAK
BAB : Klien mengatakan bahwa klien BAB 1x/hari
dengan konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan dan
tidak ada keluhan
iv. Pola Aktivitas Latihan
No Aktivitas Skala
1 Makan/minum 0
2 Mandi 0
3 Berpakaian 0
4 Toileting 0
5 Berpindah 0

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu sebagian oleh orang lain
2 : Dibantu alat
 3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung
v. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan tidur pukul 21. 00 WIB dan bangun pukul
04. 00 WIB, klien tidk mengalam gangguan dalam tidurnya.
vi. Pola Persepsi Kognitif
Klien tidak mengalami masalah dalam pengindraan baik
penglihatan, penciuman, pendengaran, perasa maupun peraba.
vii. Pola Konsep diri Persepsi diri
Klien mengatakan kalau jika dirinya atau keluarga sedang sakit
langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.
viii. Pola Hubungan Peran
Klien beperan sebagai seorang kepala keluarga dalam
keluarganya.
ix. Pola Reproduksi Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki, berusia 68 tahun. Klien tidak
mengalami masalah dalam reproduksi

x. Pola Toleransi terhadap Stress Koping

Klien mengatakan penyakit yang dialaminya adalah ujian dari
Tuhan, dank lien menerima penyakitnya dan yakin akan
sembuh.
xi. Pola Keyakinan Nilai
Klien beragama islam dan selalu menjalankan ibadah shalat 5
waktu.

2. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Lemah
1. Tingkat Kesadaran : CM
2. GCS :E=4V=5M=6
 3. TTV :
TD : 190/110 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7oC
RR : 20 x/menit
4. Berat Badan : 60 kg
5. Tinggi Badan : 175 cm
6. Postur Tubuh : Postur tulang belakang klien saat
berjalan tegap
b) Penilaian Tingkat Kesadaran : CM
c) Penialian Kuantitatif : GCS = E = 4 V = 5 M = 6
d) Head To Toe :
1. Kepala : Normocephalus, rambut tampak ubanan,
dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
pada kepala dan tidak ada benjolan.

P : Kelelahan

Q : Berdenyut-denyut

R : Kepala sampai leher

S:6

T : hilang timbul

Klien terlihat memegang kepalanya. Klien terlihat

menahan sakit.

2. Mata : Bentuk tampak simetris, konjungtiva

tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak
menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan tidak ada
benjolan.
3. Hidung : Bentuk tampak simetris, tidak ada luka,
tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung, tidak
ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
4. Mulut dan Tenggorokan : Mulut tampak sedikit kotor,
mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan, gigi
tampak kuning, tampak careas gigi dan gigi tampak
ompong, sudah hilang tiga, mengalami kesulitan saat
mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
5. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak
tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri tekan
pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada
benjolan, pendengaran masih bagus
6. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis, klien
mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku
kuduk).
7. Dada :
a) Paru – paru : I : Simetris
P : Vokal Fremitus teraba
sama
P : Sonor
A : Veskular
b) Jantung : I :simetris
P : Pekak
P : S1 dan S2 reguler
A: tidak ada suara tambahan
8. Abdomen :I : Simetris
A : Bising Usus 16x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tympani
9. Genrtalia : klien berjenis kelamin laki-laki, tidak
terpasang DC,bersih dan tidak ada keluhan
10. Ekstremitas : Rentang gerak maksimal,tidak ada
deformitas, ada tremor pada tangan, tidak ada edema,
tidaka ada penggunaan alat bantu.

4 4
4 4
Terdapat nyeri persendian lutut :

P : Berjalan terlalu lama

Q : tertusuk-tusuk

R : lutut

S:3

T : hilang timbul

11. Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak
ada gangguan pada kulit.
 3. Pengkajian status fungsional
i. Indeks Katz

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi V
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu )
atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak
mandi sendiri
2 Berpakaian V
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil V
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah V
 Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit
dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen V
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan V
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral ( NGT )

Kriteria klien : A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen,

berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
 ii. Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Skore
Bantuan
1 Makan 5 10 10
2 Aktivitas ke toilet 5 10 10
Berpindah dari kursi roda dan 15
3 sebaliknya, termasuk duduk di tempat 5-10 15
tidur
Kebersihan diri, mencuci muka, 5
4 0 5
menyisir rambut dan menggosok gigi
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar 10 25 25
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Total 100

Kriteria klien : mandiri

 iii. Pengkajian posisi dan keseimbangan (Sullivan Indeks Katz)

No Tes Koordinasi Nilai

1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal menutup mata 4
3 Berdiri dengan kaki merapat 4
4 Berdiri dengan satu kaki 3
5 Berdiri dengan fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 3
6 Berdiri lateral dan fleksi trunk 3
7 Berjalan tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki 3
yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 4
13 Berjalan pada tumit 3
14 Berjalan dengan ujung kaki 3
Jumlah 50

Kriteria klien : mampu melakukan aktivitas

 b. Pengkajian status kognitif/afektif
i. Short Portable Mental Status questionnaire (SPMSQ)

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini? V
2 Hari apa sekarang? ( hari, tanggal, tahun ) V
3 Apa nama tempat ini? V
4 Berapa nomor telepon anda? -
4a Dimana alamat anda? (ditanyakan hanya bila klien tidak V
mempunyai telepon)
5 Berapa umur anda? V
6 Kapan anda lahir? V
7 Siapa presiden indonesia sekarang? V
8 Siapa presiden sebelumnya? V
9 Siapa nama kecil ibu anda? V
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap V
angka baru, semua secara menurun
Jumlah 9 1

Kriteria klien : fungsi intelektual utuh

ii. Mini Mental State Exam (MMSE)

No Item Penilaian Benar Salah

1 Orientasi
1. Tahun berapa sekarang? V
2. Musim apa sekarang? V
3. Tanggal berapa sekarang? V
4. Hari apa sekarang? V
5. Bulan apa sekarang? V
6. Di negara mana anda tinggal? V
7. Di provinsi mana anda tinggal? V
 8. Di kabupaten mana anda tinggal? V
9. Di kecamatan mana anda tinggal? V
10. Di desa mana anda tinggal? V
2 Registrasi
Minta klien menyebutkan 3 objek
11. Gelas V
12. Sendok V
13. Piring V
3 Perhatuian dan kalkulasi
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal “PINTU”
14. U V
15. T V
16. N V
17. I V
18. P V
4 Mengingat
Minta klien untuk mengulang 3 objek diatas
19. Piring V
20. Sendok V
21. Gelas V
5 Bahasa
a. Penamaan
Tujukkan 2 benda minta klien menyebutkan:
22. Jam tangan V
23. Pensil V
b. Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut
24. “ Tak ada jika, dan, atau tetapi “ V
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! V
26. Lipat dua ! V
 27. Taruh dilantai ! V
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata V
29. Tulis satu kalimat V
30. Salin gambar V
Jumlah 29 1

Kriteria klien : normal/ tidak mengalami kerusakan kognitif

iii. Inventaris Depresi Beck (IDB)

Skor Uraian
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak meraa sedih
B PESIMISME
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN
3 Saya merasa benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D KETIDAKPUASAN
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa saya tidak puas
E RASA BERSALAH
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran megenai bahayakan diri sendiri
H MENARIK DIRI DARI SOSIAL
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mepunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I KERAGU – RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Saya merasa bahwa jelek atau tampan menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan – perubahan yang pemanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K KESULITAN BEKERJA
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesutu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya
M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya

Kriteria klien : Depresi sedang

 iv. Skala Depresi Geriatrik Yesavage

No Pertanyaan Jawaban Skor

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya/tidak Ya
2 Apakah anda sudah banyak meninggalkan banyak Ya/tidak Ya
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya/tidak Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya/tidak Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap Ya/tidak Ya
saat?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya/tidak Ya
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya/tidak Ya
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya/tidak Ya
9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada Ya/tidak Tidak
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda sering merasa mempunyai banyak masalah Ya/tidak Tidak
dengan daya ingat anda dibanding dengan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya/tidak Tidak
menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperi perasaan anda Ya/tidak Ya
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya/tidak Ya
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Ya/tidak Tidak
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya/tidak Ya
keadaannya daripada anda?
Jumlah 9
 Kriteria klien : pasien mengalami depresi
c. Pengkajian Aspek Spiritual
Data Subjektif : klien mengatakan beribadah sholat 5 waktu, sering
pergi pengajian setiap malam minggu dan klien lebih sering beribadah
karena menganggap usianya tidak akan lama lagi.
Data Objektif : klien terlihat lebih tenang dalam mengahadapi
setiap masalah yang menimpa hidupnya.
i. Afek dan sikap
Sikap klien saat menghadapi penyakit yang dideritanya saat ini
tampak tenang.
ii. Perilaku
Perilaku yang ditunjukkan klien saat sakit adalah menerima dengan
lapang dada.
iii. Verbalisasi
Klien mengatakan kalau dirinya menerima sakit yang dideritanya
saat ini, dan klien yakin penyakitnya ini tidak bertambah parah.
d. Pengkajian Fungsi Sosial
Apgar Keluarga

Skore
Selalu Kadang- Tidak
No Fungsi Uraian
kadang pernah
(2) (1) (0)
Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga (teman –
1 teman) saya untuk membantu V
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Hubungan Saya puas bahwa keluarga
2 (teman – temaan) saya V
membicarakan sesuatu dengan
 saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga
(teman – teman) saya menerima
3 dan mendukung keinginan saya V
melakukan aktivitas atau arah
baru
Afeksi Saya puas dengan cara keluarga
(teman – teman) saya
mengekspresikan afek dan
4 V
berespon terhadap emosi –
emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
Pemecahan Saya puas dengan cara teman –
teman saya dan saya
5 V
menyediakan waktu bersama –
sama
Jumlah 8

Kriteria : keluarga dengan fungsional tinggi

B. Analisa Data

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Agens cidera biologis Nyeri akut
- klien mengeluh sakit
kepala
- sakit kepalanya
berdenyut-denyut
 P : Kelelahan
Q : Berdenyut-denyut
R : Kepala sampai leher
S:6
T : hilang timbul

DO:
Klien terlihat memegang
kepalanya. Klien terlihat
menahan sakit.
Kien tampak lemah
- TD : 190/110
mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7oC
RR : 20 x/menit

DS : Risiko
- klien mengeluh sakit ketidakefektifan
kepala perfusi jaringan otak
Klien mengatakan memilki
riwayat hipertensi
K
DO:
Klien terlihat memegang
kepalanya. Klien terlihat
menahan sakit.
Kien tampak lemah
- TD : 190/110
mmHg
N : 87 x/menit
 S : 36,7oC
RR : 20 x/menit

2. DS: Kurang informasi Defisiensi

- Klien mengatakan pengetahuan
kurang tahu tentang Kurang sumber pengetahuan
penyakit hipertensi.
- Klien tidak tahu
penyebab hipertensi
- Klien mengatakan makan
makanan yang sama dengan
keluarganya, tampa adanya
perbedaan
DO:
- Klien bertanya tentang
penyakitnya.
- TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis. (hal 469)
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ditandai dengan hipertensi
(hal 252)
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi dan kurang
sumber informasi (hal 274)
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No No.Dx Tujuan dan Kriteris Hasil Intervensi Keperawatan
1. 1 Setelah dilakukan tindakan selama 2x60 a. Manajemen Nyeri (1400)
menit diharapkan pasien dapat 1. Lakukan pengkajian nyeri
mengontrol nyeri atau sakit kepala hilang komprehensif yang
atau berkurang dengan kriteria hasil : meliputi lokasi,
1. Kontrol Nyeri ( 1605 ) karakteristik ,onset/durasi,
a) 160502 Mengenali kapan Nyeri frekuensi
terjadi dari skala 4 ( sering ,kualitas,intensitas,atau
menunjukkan )menjadi 2 ( jarang beratnya nyeri dan factor
menunjukkan ) pencetus
b) 160505 Menggunakan analgesic 2. Gali bersama pasien
yang direkomendasikan terjadi dari factor-faktor yang dapat
skala 4 ( sering menunjukkan menurunkan atau
)menjadi 2 ( jarang menunjukkan ) memperberat nyeri
c) 160511 melaporkan nyeri yang 3. Dukung istirahat/tidur
terkontrol dari skala 4 ( sering yang adekuat untuk
menunjukkan )menjadi 2 ( jarang membantu penurunan
menunjukkan ) nyeri
2. Tingkat Nyeri ( 2102) 4. Kolaborasi dengan pasien
a) 210201 nyeri yang dilaporkan dari ,orang terdekat dan tenaga
skala 2 ( cukup berat ) menjadi 4 ( kesehatan lain untuk
ringan ) memilih dan
b) 210206 Ekspresi nyeri wajah dari mengimplementasikan
skala 2 ( cukup berat ) menjadi 4 ( tindakan penurunan nyeri
ringan ) nonfarmakologi sesuai
c) 210209 Fokus menyempit dari skala kebutuhan
2 ( cukup berat ) menjadi 4 ( ringan b. Pemberian analgesic
) (2210)
d) 210212 Tekanan darah dari skala 2 ( 1. Tentukan
cukup berat ) menjadi 4 ( ringan ) lokasi,karakteristtik,kualit
 - as dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien
2. Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis dan
frekuensi obat analgesic
yang diresepkan
3. Cek adanya riwayat alergi
obat

2 Setelah dilakukan pengkajian selama 2 x a. Monitor tekanan

24 jam diharapkan risiko ketidakefektifan intracranial (2590)
perfusi jaringan otak dapat teratasi 1. Monitor intake dan output
dengan kriteria hasil : 2. Letakkan kepala dan leher
a. Manajemen Diri : Hipertensi pasien dalam posisi netral,
(3107) (hal 291) hindari fleksi pinggang yang
1. 310701 berlebihan
Memantau tekanan darah dari 3. Berikan informasi kepada
skala 3 (kadang-kadang pasien atau keluarga/ orang
menunjukkan) menjadi skala 4 penting lainnya
(sering menunjukkan) 4. Beritahu dokter untuk
2. 310704 peningkatan TIK yang
Mempertahankan target tekanan tidakk bereaksi sesuai
darah dari skala 2 (jarang peraturan perawatan
menunjukkan) menjadi skala 4 b. Manajemen edema
(sering menunjukkan) serebral (2540)
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Lakukan ROM pasif
3. Dorong keluarga untuk
bicara dengan pasien
 4. Berikan diuretik osmotik

3 Setelah di lakukan tindakan keperawatan1. (5510) pendidikan kesehatan hal

selama 2 x 24 jam diharapkan defisiensi 281
pengetahuan dapat teratasi dengan 1. Rumuskan tujuan dalam
keiteria hasil : program pendidikan
a. Manajemen Diri Hipertensi kesehatan.
(3107) (hal 291) 2. Rencanakan tindak lanjut
1. 310701 Memantau tekanan darah jangka panjang untuk
dari skala 3 (kadang-kadang memperkuat perilaku
menunjukkan) menjadi skala 4 kesehatan atau adaptasi
(sering menunjukkan) terhadap gaya hidup.
2. 310704 Mempertahankan target 3. Manfaatkan sistem dukungan
tekanan darah dari skala 2 (jarang sosial dan keluarga untuk
menunjukkan) menjadi skala 4 meningkatkan efektivitas gaya
(sering menunjukkan) hidup / modifikasi perilaku
kesehatan
4. Gunakan instruksi dibantu
komputer, TV, video interaktif
dan teknologi – teknologi
lainnya untuk menyampaikan
informasi.
5. Libatkan individu, keluarga
dan kelompok dalam
perencanaan dan rencana
implementasi, gaya hidup atau
modifikasi perilaku kesehatan.
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Ja NoDx Implementasi Respon
m
1. 1 1. Mengkaji nyeri secara 1. DS : klien mengatakan
Senin, komprehensif yang meliputi nyeri kepala
15 lokasi, karakteristik P: saat duduk tiba – tiba
agustus ,onset/durasi, frekuensi berdiri
,kualitas,intensitas,atau Q: nyeri dirasakan berdenyut-
beratnya nyeri dan factor denyut
pencetus. R: kepala belakang
2. Menentukan S : Skala nyeri sedang 5 (0-10)
lokasi,karakteristtik,kualitas T: nyeri dirasakan sewaktu
dan keparahan nyeri sebelum waktu
mengobati pasien.
3. Berkolaborasi dengan pasien
,orang terdekat dan tenaga DO :
kesehatan lain untuk memilih Hasil keadaan umum klien
dan mengimplementasikan sedang. TTV :
tindakan penurunan nyeri TD : 160/100 mmHg, S : 36,7
nonfarmakologi sesuai C,
kebutuhan N : 87x/menit,
2 RR:20x/menit.
 3.DS : klien mengatakan jika
mengalami nyeri kepala akan
melakukan teknik nafas dalam
DO : klien bersedia dilatih teknik
nafas dalam

Senin, 15 3 1. 1. Merumuskan tujuan dalam1. DS : klien mengatakan mau

agustus program pendidikan kesehatan. diberikan pendidikan kesehatan
2017 1. 2. Merencanakan tindak lanjut tentang hipertensi
jangka panjang untuk memperkuat2.
perilaku kesehatan atau adaptasi3. DO : Klien tampak
terhadap gaya hidup. mendengarkan dan
2. 3. Melibatkan individu, keluarga memperhatikan saat diberikan
dan kelompok dalam perencanaan penjelasan oleh perawat, dan lien
dan rencana implementasi, gaya mengerti.
hidup atau modifikasi perilaku4. Klien mengerti dengan
kesehatan. penjelasan yang diberikan oleh
perawat dank lien mengatakan
akan meminum obatnya secara
teratur.

4. Klien tampak memperhatikan

dan tampak mengangguk dan
akan melakukan saran yang
diberikan perawat.
Selasa, 16 2 1. Meletakkan kepala dan
1. DS : klien mengatakan posisi
agustus leher pasien dalam posisi netral nyaman untuk dirinya
 netral, hindari fleksi
2.
pinggang yang berlebihan.3. DO :
2. Memonitor tanda-tanda
5. Klien tampak tirah baring,
vital tampak mengiuti anjuran perawat
6. Klien tampak mau mendengar
anjuran perwat

Selasa, 16 2 3. Meletakkan kepala dan

4. DS : klien mengatakan posisi
agustus leher pasien dalam posisi netral nyaman untuk dirinya
netral, hindari fleksi
5.
pinggang yang berlebihan.6. DO :
4. Memonitor tanda-tanda
5. Klien tampak tirah baring,
vital tampak mengiuti anjuran perawat
6. Klien tampak mau mendengar
anjuran perwat

Selasa, 16 2 5. Meletakkan kepala dan

7. DS : klien mengatakan posisi
agustus leher pasien dalam posisi netral nyaman untuk dirinya
netral, hindari fleksi
8.
pinggang yang berlebihan.9. DO :
6. Memonitor tanda-tanda
5. Klien tampak tirah baring,
vital tampak mengiuti anjuran perawat
6. Klien tampak mau mendengar
anjuran perwat
E. EVALUASI
Hari/Tgl/jam No Dx Catatan Perkembangan Paraf
Senin , 15 1 S:
agustus - Klien mengatakan masih merasakan nyeri
kepala belakang
O:
P : kelelahan
Q : tertusuk – tusuk
R : leher belakang
S : 6 (sedang)
T : terus menerus
A:
- Masalah keperawatan gangguan nyaman
nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. Mengkaji nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik
,onset/durasi, frekuensi
,kualitas,intensitas,atau beratnya nyeri
dan factor pencetus.
2. Menentukan lokasi,karakteristtik,kualitas
dan keparahan nyeri sebelum mengobati
pasien.
3. Berkolaborasi dengan pasien ,orang
terdekat dan tenaga kesehatan lain untuk
memilih dan mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi
sesuai kebutuhan

3 S : klien mengatakan mau diberikan

 pendidikan kesehatan tentang hipertensi
5.
6. O : Klien tampak mendengarkan dan
memperhatikan saat diberikan penjelasan oleh
perawat, dan lien mengerti.
7. Klien mengerti dengan penjelasan yang
diberikan oleh perawat dank lien mengatakan
akan meminum obatnya secara teratur.
Klien tampak memperhatikan dan tampak
mengangguk dan akan melakukan saran yang
diberikan perawat.
A: masalah keperawatan kurang pengetahuan
teratasi sebagian

P : P : lanjutkan intervensi
1. 1. Merumuskan tujuan dalam program
pendidikan kesehatan.
3. 2. Merencanakan tindak lanjut jangka panjang
untuk memperkuat perilaku kesehatan atau
adaptasi terhadap gaya hidup.
3. Melibatkan individu, keluarga dan kelompok
dalam perencanaan dan rencana implementasi,
gaya hidup atau modifikasi perilaku kesehatan

Selasa, 16 1 1. S : klien mengatakan sakit kepala yang dialami

agustus mulai berkurang
P : berbaring tiba – tiba berdiri
2. Q : seperti ditusuk – tusuk
3. R : kepala belakang
 4. S : 3 (ringan)
5. T : hilang timbul

O:
10. - TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/mnt
S : 36,7oC
RR : 20x/mnt
2. BB: 45 Kg
3.
A:
- masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
P:
- hentikan intervensi
2 11. S :klien mengatakan posisi netral nyaman untuk
dirinya
12. O :
5. Klien tampak tirah baring, tampak mengiuti
anjuran perawat
6. Klien tampak mau mendengar anjuran
perawat
A : masalah keperawatan resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan otak teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi :

1. Meletakkan kepala dan leher pasien

dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan.
 2. Memonitor tanda-tanda vital

S : klien mengatakan bersedia diberikan pendidikan

kesehatan

3
O:
 Klien tampak mengerti dan mengikuti
serta berpartisipasi dalam
penyembuhannya.
 Klien tampak rileks dan segar tidur 6-7
jam perhari
A : masalah keperawatan defisiensi
pengetahuan teratasi
P : hentikan intervensi