NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI

ANTARA

UPT RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH MAKASSAR

PROVINSI SULAWESI SELATAN
DENGAN

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

AKBID SINAR KASIH TORAJA

NOMOR : /RSKD-IA.SF/ /
NOMOR : 076/AKSKT/I/2020

TAHUN 2020
 NASKAH PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

UPT RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

TENTANG

PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI

D III KEBIDANAN AKBID SINAR KASIH TORAJA

NOMOR : /RSKD-IA.SF/ /2020

NOMOR : 076/AKSKT/I/2020

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Dua
Puluh kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr.Hj.Kusrini A.Pasinringi,MMR
Direktur UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan
berdasarkan surat Keputusan Gubernur Sulawesi Selatan No.821.23/12/2019 tanggal 19
Juli 2019 ,bertindak atas nama Rumah Sakit Khusus Daerah Ibu dan Anak Siti Fatimah
yang berkedudukan di Makassar untuk selanjutnya di sebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

2. dr. Zadrak Tombeg,Sp.A

Direktur Akbid Sinar Kasih Toraja bertindak dan atas nama Akbid Sinar Kasih
Toraja yang berkedudukan di jl. Buntu Pantan No. 08, Makale, Tana Toraja
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan Bahwa antara kedua belah pihak telah tercapai kata sepakat
membuat Keputusan bersama untuk menjalin kerjasama dalam bidang pel ayanan
kesehatan dan pelaksanaan pendidikan dan pengabdian kepada masyarakat di UPT
RSKD Ibu dan Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan dan Akbid Sinar Kasih
Toraja dengan ketentuan sebagai berikut:
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini dengan :

1. UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatimah Makassar adalah Rumah Sakit khusus
Daerah Ibu dan Anak Siti Fatimah adalah Rumah Sakit milik pemerintah Sulawesi
Selatan yang mempunyai fungsi selain menyelenggarakan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat sebagaimana yang dimaksud dalam Peraturan Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan Nomor : 6 Tahun 2011 juga digunakan untuk
pendidikan,penelitian dan pengabdian masyarakat berbagai strata di bidang ilmu
Kebidanan,dll.
2. Program Studi DIII Kebidanan Akbid Sinar Kasih Toraja dalah institusi jenjang
pendidikan tinggi swasta bidang tenaga kesehatan dan berfungsi melaksanakan
kegiatan pendidikan kesehatan serta melakukan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat.
3. Direktur UPT RSKD Ibu dan Anak Siti fatimah Provinsi Sulawesi Selatan adalah
jabatan Fungsional Dokter Madya yang di beri Tugas Tambahan sebagai Direktur
UPT Rumah sakit Khusus daerah Ibu dan anak Siti Fatimah Pada dinas Kesehatan
Provinsi Sulawesi Selatan yang di pimpinnya.
4. Direktur Akbid Sinar Kasih Toraja adalah pimpinan pelaksana pendididikan dan
jabatan struktural tertinggi dan bertanggung jawab atas pengelolaan pendidikan
tersebut.
5. Mahasiswa adalah peserta didik yang terdaftar dan belajar pada Akbid Sinar
Kasih Toraja Makassar Prodi DIII Kebidanan
6. Kerjasama adalah kesepakatan antara Akbid Sinar Kasih Toraja Prodi DIII
Kebidanan dan UPT Rumah Sakit Khusus Daerah Ibu dan Anak Siti Fatimah yang
dibuat secara tertulis serta menimbulkan hak dan kewajiban serta tugas dan
tanggung jawab;
7. Perseptor Klinik adalah tenaga pendamping peserta didik yang melaksanakan
praktik pada Rumah Sakit Khusus Daerah Ibu dan Anak Siti Fatimah;
8. Prasarana adalah gedung/ruangan beserta perlengkapannya di lingkungan UPT
RSKD Ibu dan anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan dan proses belajar
mengajar Akbid Sinar Kasih Toraja Prodi DIII Kebidanan
9. Sarana adalah alat dan perlengakapan standar yang di sediakan oleh pihak UPT
RSKD Ibu dan anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan dan pelaksanaan
pendidikan bagi mahasiswa
10. Bahan alat Kesehatan habis pakai adalah bahan untuk Pelayanan Kebidanan ,
yang di gunakan untuk menyelenggarakan tugas atau fungsi UPT RSKD Ibu dan
Anak siti Fatimah Provinsi Sulawesi selatan dan untuk pendidikan mahasiswa.
11. Jumlah mahasiswa praktek dalam satu periode adalah jumlah perseptor klinik
banding jumlah mahasiswa 1:5
12. Institusi Pendidikan menyiapkan mahasiswa dalam satu periode paling tinggi 5:1
dari perseptor klinik yang ada.
13. Jumlah Mahasiswa praktek dalam satu periode adalah jumlah tempat tidur
banding jumlah mahasiswa 2:1
14. Institusi Pendidikan menyiapkan mahasiswa dalam satu periode paling tinggi 1:2
dari tempat tidur yang ada.

BAB II
TUJUAN PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 2
1. Perjanjian kerjasama ini bertujuan untuk mengatur aspek organisasi,personil dan
uraian tugas,prasarana dan sarana,kegiatan serta pengelolaan efesiensi dan
efektifitas terlaksananya tugas serta tercapainya tujuan utama yakni peningkatan
derajat kesehatan masyarakat.
2. Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini untuk UPT RSKD Ibu dan Anak siti
Fatimah Provinsi Sulawesi selatan meliputi mutu cakupan di bidang pelayanan
pendidikan dan penelitian dalam bidang kesehatan masyarakat,sedangkan untuk
 Akbid Sinar Kasih Toraja Prodi DIII Kebidanan meliputi kegiatan pendidikan
dan pengabdian masyarakat dengan sasaran akhir penyelenggaraan pendidikan
berbagai starata dalam bidang kebidanan/keperawatan.

Pasal 3
KEDUDUKAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian kerjasama ini merupakan acuan pokok keputusan –keputusan yang

diterbitkan baik UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan
maupun Akbid Sinar Kasih Toraja Prodi DIII Kebidanan secara terpisah atau
bersama diruang lingkup perjanjian kerjasama ini.
2. Adapun keputusan-keputusan diluar lingkup perjanjian kerjasama ini adalah hak
dan wewenang masing-masing pihak

BAB III
PEMBAGIAN TUGAS,TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
AKBID SINAR KASIH TORAJA DAN
UPT RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH PROVINSI SUL-SEL

Pasal 4
1. Tugas Utama Direktur UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan
adalah melaksanakan fungsi pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan membantu
menyediakan prasarana, sarana dan tenaga yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan
pendidikan bidan/ perawat sesuai ruang perjanjian kerjasama ini
2. Tugas utama Direktur adalah melaksanakan keterampilan/praktek kepada mahasiswa
jurusan Akbid Sinar Kasih Toraja dan membantu UPT RSKD Ibu dan Anak Siti
Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan , serta pemeliharaan alat yang digunakan dalam
proses belajar mengajar di UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatima Provinsi Sulawesi
Selatan
3. Mahasiswa menjaga Kebersihan Sekitar Lingkungan UPT RSKDIA SITI FATIMAH
PROVINSI SUL-SEL
 Pasal 5
TANGGUNG JAWAB DAN TANGGUNG GUGAT

1. Direktur UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan
melaksanakan kebijakan yang ditetapkan Menteri Kesehatan RI dan Peraturan
Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 9 Tahun 2008 Tentang
Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat , Badan Perencanaan Pembangunan Daerah,
Lemabaga Teknis Daerah dan Lembaga lain Provinsi Sulawesi Selatan.
2. Jurusan Kebidanan Akbid Sinar Kasih Toraja melakasanakan kebijakan yang
ditetapkan Akbid Sinar Kasih Toraja dan bertanggung jawab atas pengelolaan
Pendidikan Peserta didik, sesuai dengan ruang lingkup perjanjian kerjasama ini
3. Semua kegiatan dan tindakan jurusan Kebidanan Akbid Sinar Kasih Toraja
menyangkut pendidikan yang menggunakan sarana , prasarana dan tenaga yang
menggunakan anggaran, harus di konsultasikan dahulu dengan UPT RSKD Ibu dan
Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan dan Direktur Akbid Sinar Kasih Toraja
secara bersama-sama bertanggung jawab gugat atas tindakan medik yang dilakukan
mahasiswa

Pasal 6
WEWENANG

1. Direktur UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan berwenang
mengatur para mahasiswa dalam melaksankan Tugas pelayanan kesehatan sehingga
mereka tunduk pada peraturan dan ketentuan UPT RSKD Ibu dan Anak Siiti Fatima
Provinsi Sulawesi Selatan .
2. Dirketur Akbid Sinar Kasih Toraja berwenang meminta tenaga pembimbing Klinik
dan Tenaga UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan yang
tersedia dan tunduk peraturan dan ketentuan Direktur
 Pasal 7
PRASARANA , SARANA DAN BAHAN

1. UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan berusaha
melengkapi Prasarana, Sarana bahan dan alat kesehatan habis pakai yang
dibutuhkan untuk menyelenggarakan Tugas/Fungsi UPT RSKD Ibu dan Anak Siti
Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan dan untuk tujuan Pendidikan Mahasiswa .
2. UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan menyediakan
pendataan beserta rekam mediknya untuk pendidikan yang dilakukan di
lingkungan UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan dengan
tetap memegang Teguh Kode Etik serta aturan perundang-undangan yang berlaku

Pasal 8
KONTRIBUSI

Kontribusi dalam hal-hal yang terkait dalam pelaksanaan kerjasama ini. Dibebankan
pada PIHAK KEDUA sesuai dengan peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 23
Tahun 2014 Tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Pemerintah Provinsi Sulawesi
Selatan dengan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah , serta
aturan yang berlaku di UPT RSKD Ibu dan Anak Siti Fatima Provinsi Sulawesi
Sealatan yaitu pada saat akan melakukan Praktik Klinik Harus Menyelesaikan
Administrasi yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. Adapun tarif unit layanan
Diklat yaitu :
 Praktek Klinik Mahasiswa/Minggu :
1. SMAK Sederajat Rp 35.000
2. Diploma III Rp 40.000
3. Diploma IV/ S1 Rp 45.000
 Kartu Pengenal / ID Card : Rp 15.000
 Penggunaan Aula :
 Aula Rp 200.000
 MOU antara Institusi Pendidikan Dengan Rumah Sakit Rp. 500.000
 Penelitian Mahasiswa :
1. Diploma III Rp 100.000
2. Diploma IV/S1 Rp 150.000
3. S2 Rp 200.000
4. S3 Rp 250.000

Pasal 9
PERUBAHAN MATERI KERJASAMA , PEMUTUSAN KERJASAMA
DAN HAL- HAL YANG BELUM DIATUR

1. Apabila salah satu pihak ingin mengubah seluruh atau sebagian materi perjanjian
kerja sama ini maka pihak bersangkutan harus memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya.perubahan –perubahan yang diusulkan akan dibicarakan oleh
kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat
2. Apabila terjadi persetujuan atas perubahan yang diusulkan maka perubahan
dilakukan selambat-lambatnya 3 ( tiga) bulan setelah diajukan
3. Perjanjian kerjasama ini berlaku 2 ( dua ) tahun terhitung sejak ditetapkan dan dapat
diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak
4. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini disesuaikan secara musyawarah dan
mufakat oleh kedua belah pihak
 Demikian surat perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) dengan
ketentuan Hukum yang sama , masing-masing lembar diserahkan kepada UPT RSKD Ibu
dan Anak Siti Fatimah Provinsi Sulawesi Selatan dan Akbid Sinar Kasih Toraja.

Ditetapkan di : Makassar
Pada Tanggal : 23 Januari 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH AKBID SINAR KASIH TORAJA
DIREKTUR DIREKTUR

dr. Hj. Kusrini A. Pasinringi, MMR dr. Zadrak Tombeg, Sp.A

NIP: 19620918 199803 2 001 NIDN : 0931086202