PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax.........
SUMENEP

Kode Pos 69471

NOTULEN KEGIATAN PEMERIKSAAN PENYAKIT KUSTA DI SEKOLAH

Notulen Kegiatan Penyuluhan Penyakit kusta di Sekolah

Pemeriksaan Penyakit kusta
Tanggal : 3 mei 2017 Tempat : SDN Kalianget Timur X
Pukul : 08.00 WIB
Susunan Acara 1. Persiapan
2. Mendatangi sekolah SD dan menemui Guru SD
3. Menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan : Pemeriksaan penyakit kusta
5. Menyampaikan hasil pemeriksaan penyakit kusta kepada Guru SD
6. Penutup
Notulen sebelumnya
Pembahasan  Penyuluhan penyakit kusta (jumlah total siswa = 83 , tidak masuk = 0 )
Siswa yang disuluh = 83 anak
 Pemeriksaan kusta
Jumlah yang diperiksa = 83 anak
Tidak ditemukan terindikasi kusta
 Siswa yang dirujuk ke Puskesmas = 0 anak

Kesimpulan  Perlunya pemeriksaan kusta berkala di SD

 Tidak ditemukan adanya siswa terkena penyakit kusta
 Perlunya perubahan perilaku sejak dini tentang pencegahan penyakit
kusta
Rekomendasi

Kalianget, 3 Mei 2017

Mengetahui Mengetahui Petugas
Kepala Sekolah
Kepala Puskesmas Kalianget
SDN

drg. Hj. Nurul Hayati M.Si ZAHRATUL LAILI

NIP. 19650919 199203 2 011 …………………………… NIP. 19790103 200701 2 009
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax.........
SUMENEP

Kode Pos 69471

NOTULEN KEGIATAN PEMERIKSAAN PENYAKIT KUSTA DI SEKOLAH

Notulen Kegiatan Penyuluhan Penyakit kusta di Sekolah

Pemeriksaan Penyakit kusta
Tanggal : 2 mei 2017 Tempat : SDN Pinggir Papas II
Pukul : 08.00 WIB
Susunan Acara 1. Persiapan
2. Mendatangi sekolah SD dan menemui Guru SD
3. Menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan : Pemeriksaan penyakit kusta
5. Menyampaikan hasil pemeriksaan penyakit kusta kepada Guru SD
6. Penutup
Notulen sebelumnya
Pembahasan  Penyuluhan penyakit kusta (jumlah total siswa = 230 , tidak masuk = 0 )
Siswa yang disuluh = 230 anak
 Pemeriksaan kusta
Jumlah yang diperiksa = 230 anak
Tidak ditemukan terindikasi kusta
 Siswa yang dirujuk ke Puskesmas = 0 anak

Kesimpulan  Perlunya pemeriksaan kusta berkala di SD

 Tidak ditemukan adanya siswa terkena penyakit kusta
 Perlunya perubahan perilaku sejak dini tentang pencegahan penyakit
kusta
Rekomendasi

Kalianget, 2 Mei 2017

Mengetahui Mengetahui Petugas
Kepala Sekolah
Kepala Puskesmas Kalianget
SDN

drg. Hj. Nurul Hayati M.Si ZAHRATUL LAILI

NIP. 19650919 199203 2 011 …………………………… NIP. 19790103 200701 2 009
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax.........
SUMENEP

Kode Pos 69471

NOTULEN KEGIATAN PEMERIKSAAN PENYAKIT KUSTA DI SEKOLAH

Notulen Kegiatan Penyuluhan Penyakit kusta di Sekolah

Pemeriksaan Penyakit kusta
Tanggal : 20 April 2017 Tempat : SDN Karanganyar
Pukul : 08.00 WIB
Susunan Acara 1. Persiapan
2. Mendatangi sekolah SD dan menemui Guru SD
3. Menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan : Pemeriksaan penyakit kusta
5. Menyampaikan hasil pemeriksaan penyakit kusta kepada Guru SD
6. Penutup
Notulen sebelumnya
Pembahasan  Penyuluhan penyakit kusta (jumlah total siswa = 166 , tidak masuk = 0 )
Siswa yang disuluh = 166 anak
 Pemeriksaan kusta
Jumlah yang diperiksa = 166 anak
Tidak ditemukan terindikasi kusta
 Siswa yang dirujuk ke Puskesmas = 0 anak

Kesimpulan  Perlunya pemeriksaan kusta berkala di SD

 Tidak ditemukan adanya siswa terkena penyakit kusta
 Perlunya perubahan perilaku sejak dini tentang penyakit kusta dan
pencegahannya
Rekomendasi

Kalianget, 20 April 2017

Mengetahui Mengetahui Petugas
Kepala Sekolah
Kepala Puskesmas Kalianget
SDN

drg. Hj. Nurul Hayati M.Si ZAHRATUL LAILI

NIP. 19650919 199203 2 011 …………………………… NIP. 19790103 200701 2 009
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax.........
SUMENEP

Kode Pos 69471

NOTULEN KEGIATAN PEMERIKSAAN PENYAKIT KUSTA DI SEKOLAH

Notulen Kegiatan Penyuluhan Penyakit kusta di Sekolah

Pemeriksaan Penyakit kusta
Tanggal : 16 April 2017 Tempat : SDN Kalianget Timur XI
Pukul : 08.00 WIB
Susunan Acara 1. Persiapan
2. Mendatangi sekolah SD dan menemui Guru SD
3. Menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan : Pemeriksaan penyakit kusta
5. Menyampaikan hasil pemeriksaan penyakit kusta kepada Guru SD
6. Penutup
Notulen sebelumnya
Pembahasan  Penyuluhan penyakit kusta (jumlah total siswa = 96 , tidak masuk = 0 )
Siswa yang disuluh = 96 anak
 Pemeriksaan kusta
Jumlah yang diperiksa = 96 anak
Tidak ditemukan terindikasi kusta
 Siswa yang dirujuk ke Puskesmas = 0 anak

Kesimpulan  Perlunya pemeriksaan kusta berkala di SD

 Tidak ditemukan adanya siswa terkena penyakit kusta
 Perlunya perubahan perilaku sejak dini tentang penyakit kusta dan
pencegahannya
Rekomendasi

Kalianget, 16 April 2017

Mengetahui Mengetahui Petugas
Kepala Sekolah
Kepala Puskesmas Kalianget
SDN

drg. Hj. Nurul Hayati M.Si ZAHRATUL LAILI

NIP. 19650919 199203 2 011 …………………………… NIP. 19790103 200701 2 009
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax.........
SUMENEP

Kode Pos 69471

NOTULEN KEGIATAN PEMERIKSAAN PENYAKIT KUSTA DI SEKOLAH

Notulen Kegiatan Penyuluhan Penyakit kusta di Sekolah

Pemeriksaan Penyakit kusta
Tanggal : 15 April 2017 Tempat : SDN Kalianget Timur VIII
Pukul : 08.00 WIB
Susunan Acara 1. Persiapan
2. Mendatangi sekolah SD dan menemui Guru SD
3. Menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan : Pemeriksaan penyakit kusta
5. Menyampaikan hasil pemeriksaan penyakit kusta kepada Guru SD
6. Penutup
Notulen sebelumnya
Pembahasan  Penyuluhan penyakit kusta (jumlah total siswa = 73 , tidak masuk = 0 )
Siswa yang disuluh = 73 anak
 Pemeriksaan kusta
Jumlah yang diperiksa = 73 anak
Tidak ditemukan terindikasi kusta
 Siswa yang dirujuk ke Puskesmas = 0 anak

Kesimpulan  Perlunya pemeriksaan kusta berkala di SD

 Tidak ditemukan adanya siswa terkena penyakit kusta
 Perlunya perubahan perilaku sejak dini tentang penyakit kusta dan
pencegahannya
Rekomendasi

Kalianget, 15 April 2017

Mengetahui Mengetahui Petugas
Kepala Sekolah
Kepala Puskesmas Kalianget
SDN

drg. Hj. Nurul Hayati M.Si ZAHRATUL LAILI

NIP. 19650919 199203 2 011 …………………………… NIP. 19790103 200701 2 009
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax.........
SUMENEP

Kode Pos 69471

NOTULEN KEGIATAN PEMERIKSAAN PENYAKIT KUSTA DI SEKOLAH

Notulen Kegiatan Penyuluhan Penyakit kusta di Sekolah

Pemeriksaan Penyakit kusta
Tanggal : 14 April 2017 Tempat : SDN Marengan Laok II
Pukul : 08.00 WIB
Susunan Acara 1. Persiapan
2. Mendatangi sekolah SD dan menemui Guru SD
3. Menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan : Pemeriksaan penyakit kusta
5. Menyampaikan hasil pemeriksaan penyakit kusta kepada Guru SD
6. Penutup
Notulen sebelumnya
Pembahasan  Penyuluhan penyakit kusta (jumlah total siswa = 87 , tidak masuk = 0 )
Siswa yang disuluh = 87 anak
 Pemeriksaan kusta
Jumlah yang diperiksa = 87 anak
Tidak ditemukan terindikasi kusta
 Siswa yang dirujuk ke Puskesmas = 0 anak

Kesimpulan  Perlunya pemeriksaan kusta berkala di SD

 Tidak ditemukan adanya siswa terkena penyakit kusta
 Perlunya perubahan perilaku sejak dini tentang penyakit kusta dan
pencegahannya
Rekomendasi

Kalianget, 14 April 2017

Mengetahui Mengetahui Petugas
Kepala Sekolah
Kepala Puskesmas Kalianget
SDN

drg. Hj. Nurul Hayati M.Si ZAHRATUL LAILI

NIP. 19650919 199203 2 011 …………………………… NIP. 19790103 200701 2 009
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax.........
SUMENEP

Kode Pos 69471

NOTULEN KEGIATAN PEMERIKSAAN PENYAKIT KUSTA DI SEKOLAH

Notulen Kegiatan Penyuluhan Penyakit kusta di Sekolah

Pemeriksaan Penyakit kusta
Tanggal : 13 April 2017 Tempat : SDN Kalianget Timur II
Pukul : 08.00 WIB
Susunan Acara 1. Persiapan
2. Mendatangi sekolah SD dan menemui Guru SD
3. Menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan : Pemeriksaan penyakit kusta
5. Menyampaikan hasil pemeriksaan penyakit kusta kepada Guru SD
6. Penutup
Notulen sebelumnya
Pembahasan  Penyuluhan penyakit kusta (jumlah total siswa = 86 , tidak masuk = 0 )
Siswa yang disuluh = 86 anak
 Pemeriksaan kusta
Jumlah yang diperiksa = 86 anak
Tidak ditemukan terindikasi kusta
 Siswa yang dirujuk ke Puskesmas = 0 anak

Kesimpulan  Perlunya pemeriksaan kusta berkala di SD

 Tidak ditemukan adanya siswa terkena penyakit kusta
 Perlunya perubahan perilaku sejak dini tentang penyakit kusta dan
pencegahannya
Rekomendasi

Mengetahui Mengetahui Kalianget, 13 April 2017

Kepala Sekolah
Kepala Puskesmas Kalianget Petugas
SDN

drg. Hj. Nurul Hayati M.Si

NIP. 19650919 199203 2 011 ……………………………
ZAHRATUL LAILI
NIP.
NIP. 19790103 200701 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax.........
SUMENEP

Kode Pos 69471

NOTULEN KEGIATAN PEMERIKSAAN PENYAKIT KUSTA DI SEKOLAH

Notulen Kegiatan Penyuluhan Penyakit kusta di Sekolah

Pemeriksaan Penyakit kusta
Tanggal : 11 April 2017 Tempat : SDN Kalianget Timur 5
Pukul : 08.00 WIB
Susunan Acara 1. Persiapan
2. Mendatangi sekolah SD dan menemui Guru SD
3. Menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan : Pemeriksaan penyakit kusta
5. Menyampaikan hasil pemeriksaan penyakit kusta kepada Guru SD
6. Penutup
Notulen sebelumnya
Pembahasan  Penyuluhan penyakit kusta (jumlah total siswa = 108 , tidak masuk = 0 )
Siswa yang disuluh = 108 anak
 Pemeriksaan kusta
Jumlah yang diperiksa = 108 anak
Tidak ditemukan terindikasi kusta
 Siswa yang dirujuk ke Puskesmas = 0 anak

Kesimpulan  Perlunya pemeriksaan kusta berkala di SD

 Tidak ditemukan adanya siswa terkena penyakit kusta
 Perlunya perubahan perilaku sejak dini tentang penyakit kusta dan
pencegahannya
Rekomendasi

Kalianget, 11 April 2017

Mengetahui Mengetahui Petugas
Kepala Sekolah
Kepala Puskesmas Kalianget
SDN

drg. Hj. Nurul Hayati M.Si ZAHRATUL LAILI

NIP. 19650919 199203 2 011 …………………………… NIP. 19790103 200701 2 009
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax.........
SUMENEP

Kode Pos 69471

NOTULEN KEGIATAN PEMERIKSAAN PENYAKIT KUSTA DI SEKOLAH

Notulen Kegiatan Penyuluhan Penyakit kusta di Sekolah

Pemeriksaan Penyakit kusta
Tanggal : 2017 Tempat : SDN
Pukul : 08.00 WIB
Susunan Acara 1. Persiapan
2. Mendatangi sekolah SD dan menemui Guru SD
3. Menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan : Pemeriksaan penyakit kusta
5. Menyampaikan hasil pemeriksaan penyakit kusta kepada Guru SD
6. Penutup
Notulen sebelumnya
Pembahasan  Penyuluhan penyakit kusta (jumlah total siswa = , tidak masuk = )
Siswa yang disuluh = anak
 Pemeriksaan kusta
Jumlah yang diperiksa = anak
Tidak ditemukan terindikasi kusta
 Siswa yang dirujuk ke Puskesmas = anak

Kesimpulan  Perlunya pemeriksaan kusta berkala di SD

 Tidak ditemukan adanya siswa terkena penyakit kusta
 Perlunya perubahan perilaku sejak dini tentang penyakit kusta dan
pencegahannya
Rekomendasi

Kalianget, 2017
Mengetahui Mengetahui Petugas
Kepala Sekolah
Kepala Puskesmas Kalianget
SDN

drg. Hj. Nurul Hayati M.Si ZAHRATUL LAILI

NIP. 19650919 199203 2 011 …………………………… NIP. 19790103 200701 2 009
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax.........
SUMENEP

Kode Pos 69471

NOTULEN KEGIATAN PEMERIKSAAN PENYAKIT KUSTA DI SEKOLAH

Notulen Kegiatan Penyuluhan Penyakit kusta di Sekolah

Pemeriksaan Penyakit kusta
Tanggal : 2017 Tempat : SDN Kalianget Barat I
Pukul : 08.00 WIB
Susunan Acara 1. Persiapan
2. Mendatangi sekolah SD dan menemui Guru SD
3. Menyampaikan maksud dan tujuan kegiatan
4. Pelaksanaan kegiatan : Pemeriksaan penyakit kusta
5. Menyampaikan hasil pemeriksaan penyakit kusta kepada Guru SD
6. Penutup
Notulen sebelumnya
Pembahasan  Penyuluhan penyakit kusta (jumlah total siswa = , tidak masuk = )
Siswa yang disuluh = anak
 Pemeriksaan kusta
Jumlah yang diperiksa = anak
Ditemukan terindikasi kusta = anak
 Siswa yang dirujuk ke Puskesmas = anak

Kesimpulan  Perlunya pemeriksaan kusta berkala di SD

 Tidak ditemukan adanya siswa terkena penyakit kusta
 Perlunya perubahan perilaku sejak dini tentang penyakit kusta dan
pencegahannya
Rekomendasi

Kalianget, 2017
Mengetahui Mengetahui Petugas
Kepala Sekolah
Kepala Puskesmas Kalianget
SDN

drg. Hj. Nurul Hayati M.Si ZAHRATUL LAILI

NIP. 19650919 199203 2 011 …………………………… NIP. 19790103 200701 2 009
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax.........
SUMENEP

Kode Pos 69471

DAFTAR HADIR PENYULUHAN USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH

SDN

NO NAMA TTD NO NAMA TTD

NO NAMA TTD NO NAMA TTD
NO NAMA TTD NO NAMA TTD

Mengetahui Mengetahui Kalianget, 2017

Kepala Puskesmas Kalianget Kepala Sekolah
Petugas
SDN

……………………………
drg. Hj. Nurul Hayati M.Si drg. Susantin
NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. NIP. 19830801 201407 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax........
SUMENEP
Kode Pos 69471

HASIL PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

SDN

NO NAMA HASIL PEMERIKSAAN PERAWATAN TTD

NO NAMA HASIL PEMERIKSAAN PERAWATAN TTD
NO NAMA HASIL PEMERIKSAAN PERAWATAN TTD

Mengetahui Mengetahui Kalianget, 2017

Kepala Puskesmas Kalianget Kepala Sekolah
Petugas
SDN

……………………………
drg. Hj. Nurul Hayati M.Si drg. Susantin
NIP. 19650919 199203 2 011 NIP. NIP 19830801 201407 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax...........
SUMENEP
Kode Pos 69471

DAFTAR NAMA ANAK YANG DIRUJUK KE PUSKESMAS

SDN

NO NAMA KELAS HASIL PEMERIKSAAN RENCANA PERAWATAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIANGET
Jl. Yos Sudarso No. 201 Telpon (0328) 665802 Fax...........
SUMENEP
Kode Pos 69471

DAFTAR NAMA ANAK YANG DIRUJUK KE PUSKESMAS

SDN

NO NAMA KELAS HASIL PEMERIKSAAN RENCANA PERAWATAN

Diharap membawa fotocopy BPJS/ KK/ Akte  2 lembar

Mengetahui Mengetahui Kalianget, 2017

Kepala Puskesmas Kalianget Kepala Sekolah Petugas

SDN

…………………………… drg. Susantin

drg. Hj. Nurul Hayati M.Si NIP : NIP. 19830801 201407 2 003
NIP. 19650919 199203 2 011