TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

31-01-2022 3529020409900002 SYAIFUL ANWAR YULIANSAH

31-01-2022 3529022005870005 TONY ARIF MIDIYANTO
31-01-2022 3529026208980004 FAJRIYAH
31-01-2022 3529021611870002 HERMANTO
31-01-2022 3529024201880001 SUSI SUSANTI
31-01-2022 3529020705000004 AGUNG PRATAMA SUKMA
 IDENTITAS PESERTA PU

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

05-05-1995 LAKI-LAKI Jawa_Timur

03-08-1963 LAKI-LAKI Jawa_Timur
07-06-1963 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-11-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur
06-12-1960 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-07-1949 LAKI-LAKI Jawa_Timur
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Sumenep KALIANGET

Kab. Sumenep KALIANGET
Kab. Sumenep KALIANGET
Kab. Sumenep KALIANGET
Kab. Sumenep KALIANGET
Kab. Sumenep KALIANGET
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP NELAYAN MENIKAH

TIDAK SEKOLAH NELAYAN MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA NELAYAN MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH
 FORM UBM

GOLONGAN DARAH
KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

KONSELING 1 CAR 3 YA
KONSELING 1 CAR 3 YA DO
KONSELING 1 CAR 3 YA KAMBUH
KONSELING 1 YA KAMBUH
KONSELING 1 CAR 3 YA KAMBUH
KONSELING 1 CAR 3 YA