Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerngkan dengan sebenar –


bernarnya bahwa :

Nama : SUMINAH

Alamat : Sriswahan, RT 08 Dusun III Punggur

Kab. Lampung Tengah

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Telah mengalami Laka Lantas di Jalan Raya Sumberrejo Kotagajah


Kabupaten Lampug Tengah Sekitar Jam 07.30 Wib, yang mengakibatkan Saudara
Suminah Mengala,I Luka Berat dan Di Rawat di Rumah Sakit A. Yani Kota metro
adapun sepeda motor yang dikemudikan oleh saudara suminah yakni Honda Beat
BE 6981 IP .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, mengingat


sumpah dan jabatan saya sekarang ini.

Pos Lantas Kotagajah, 09 April 2019

NAZARUDIN
AIPDA/79070308

Anda mungkin juga menyukai