BAB IV

TATA LAKSANA
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

A. Penemuan insiden dari unit

Penemuan insiden dari unit dilaporkan secara tertulis setiap keadaan yang
tidak konsisten dengan kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada
pasien dengan formulir insiden yang telah disediakan di Rumah Sakit Umum
Daerah Koja.

B. Pengisian formulir Insiden

1. KPC
a. Kondisi Potensianl Cidera (KPC) adalah kejadian cidera harus di
laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan
Pasien dalam waktu maksimal 2 x 24 jam setelah terjadinya insiden,
dengan melengkapi formulir laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC).
b. Jenis
1) SDI ( Sumber Daya Insani )
2) Alat medis
3) Alat non medis
4) Obat
5) Bangunan
c. Formulir
Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS
Rumah Sakit................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)
(INTERNAL)
Tanggal dan waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Tanggal :...................................................................Jam........................................
KPC :........................................................................................................................
..................................................................................................................................
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
  Tim : terdiri dari :........................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya..........................................................................................
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?*
 Ya
 Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kondisi yang sama?
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Pembuat :......... Penerima :............
Laporan Laporan
Paraf :......... Paraf :............

d. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas surat, ataupun bukti perbaikan / pembaruan
yang berhubungan dengan hasil Kondisi Potensial Cidera ( KPC).

2. INSIDEN ( KNC, KTC, KTD, Sentinel )

a. Jenis
1) Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/ Near miss, Close call adalah
terjadinya yang belum sampai terpapar ke pasien.
2) Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No harm incident adalah Insiden
yang terpapar ke pasien, tetapi menimbulkan cidera.
3) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event adalah insiden
yang mengakibatkan cidera pada pasien.
4) Kejadian Tak Terduga (KTD)/ Sentinel Event adalah yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN ke Tim KP di RS
Rumah Sakit Umum Daerah Koja

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
Data Pasien
Nama :............................................................................................
No MR :........................................................ Ruangan :..................
Umur* :
 0-1 bulan
 > 1 tahun – 5 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun
 > 65 tahun
 > 1 bulan – 1 tahun
 > 5 tahun – 15 tahun
 > 30 tahun – 65 tahun
Jenis kelamin :
 Laki-laki
 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
 Pribadi
 ASKES Pemerintah
 Asuransi Swasta
 Perusahaan*
 JKN PBI
 JKN Non PBI
Tanggal Masuk RS :......................................................................Jam.....................

RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :.............................................................................Jam.....................
2. Insiden :
.........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss
 Kejadian Tidak Cedera (KTC)/ No Harm
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse Event
 Kejadian Sentinel/ Sentinel Event
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain ........................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
 Pasien
 Lain-lain.........................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke
K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien IGD
 Lain-lain.........................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian.........................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada).
9. Insiden terjadi pada pasien : ( sesuai kasus penyakit/ spesialisasi )
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
  THT dan subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Suvspesialisasinya
 Kulit & Kelamin Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan spesialisasinya
 Lain-lain........................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab.................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera irreversible / Cedera Berat
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari :...............................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya.................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain :
 Ya
 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan dan langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
 Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
 BIRU
 HIJAU
 KUNING
 MERAH
*= pilih salah satu jawaban

Pembuat Laporan Penerima Laporan/Atasan langsung

(Nama terang) : ............................. (Nama terang) :..........................
Paraf :.............................. paraf :..........................

C. Matrix Grading/ Band Risiko

1. Band Risiko/ Matrix Grading
Matrix Grading/ Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan
dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah “Bands” akan
menentukan investigasi yang akan dilakukan.
2. Dampak/ Consequences
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
a. Penilaian dampak klinis/ Konsekuensi/ Severity
Tingkat Deskripsi Dampak
Resiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3 3 Moderat  Cedera sedang misal luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang
memperpanjang perawatan
 4 4 Mayor  Cedera luas/ berat misal Cacad,
lumpuh
 Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversible), tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak
berhubungan dengan
perjalanan penyakit

b. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi.
1) Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
Risiko Deskripsi
1 Sangat jarang/ Rare (>5 thn/kali)
2 Jarang/ Unlikely (>2-5 thn/kali)
3 Mungkin/ Posible (1-2thn/kali)
4 Sering / Likely (Beberapa kali/thn)

2) Skor Resiko
a) Cara menghitung skor resiko :
Skor Risiko = Dampak x Probability

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak.
b) Warna Band
Warna band adalah hasil pertemuan antara nilai dampak yang
diurutkan ke bawah nilai probabilitas diurut ke samping kanan.
 c) Tabel Matrix Grading Resiko
Matrix Grading Resiko
Probabilitas Tdk Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (setiap
mgg/bln)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa x
/thn)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Rkstrim
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat tinggi Ekstrim
sekali (>5thn/x)
1

3) Tindakan sesuai tingkat dan band risiko

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa
yang akan dilakukan sebagai berikut :
Maksimal 1 minggu
Kode hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
Kode kuning : investigasi komprehensif/ analisis akar
masalah/ RCA oleh Tim KP di RS, waktu
maksimal 45 hari
Kode merah : investigasi komprehensif/ analisis akar
masalah/ RCA oleh Tim KP di RS, waktu
 maksimal 45 hari

D. Investigasi Sederhana
Investigasi sederhana adalah proses yang terstruktur bertujuan untuk
membantu mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian dengan matrix
grading biru dan hijau dengan mengisi flow chart dan formulir dari unit.

Solusi, tindak lanjut, sosialisasi dari unit sampai dilaporkan ke KKP-RS.

Formulir Flow Chart

 2.Formulir Investigasi Sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab : Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama :__________________Tanggal mulai investigasi :___________
Tanda tangan :___________ Tanggal selesai investigasi :__________

Manajemen Investigasi Lengkap :__ YA/TIDAK Tanggal :______

Ketua KKP-RS : Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang :
Hijau/Kuning/Merah

E. Root Cause Analysis (RCA)

Yang dilakukan RCA meliputi :
1. Pelaporan Insiden sebagai berikut :
a. Kejadian Sentinel
1) Kejadian sentinel adalah Kejadian Tak Terduga (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang serius/ kehilangan fungsi
utama fisik secara permanen yang tidak terkait dengan proses
alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya.
2) Kejadian sentinel harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit
ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu 2x24
 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi Formulir
Laporan Insiden.
3) Kejadian sentinel yang harus di laporkan antara lain :
a) Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan
dengan proses penyakit.
b) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak
berhubungan dengan proses penyakit.
c) Salah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan.
d) Penculikan bayi, salah identifikasi bayi.
e) Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan
kematian, cacat permanen dan kasus bunuh diri di rumah sakit.

b. Kejadian KTD (Adverse event)

1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.
2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus di laporkan
dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit/ KKPRS dalam waktu 2x24 jam, setelah terjadinya
insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden.
3) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event antara lain :
a) Reaksi transfusi
b) Efek samping obat yang serius
c) Significant medical error
d) Perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasoi
e) Adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi
dalam/ anasthesi
f.) Kejadian khusus yaitu outbreak infeksi.
g) Kesalahan obat

c. Kejadian Nyaris cidera (KNC)/Near miss

1) Kejadian Nyaris cidera(KNC)/Near miss adalah terjadinya insiden
Yang belum sampai terpapar ke pasien.
2) Kejadian Nyaris Cidera(KNC)/Near miss harus di laporkan dari unit
Pelayanan rumah sakit ke komite Keselamatan Pasien dalam waktu
 2x24 jam setelah terjadinya insiden,dengan melengkapi formulir
laporan insiden.
3) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/Near miss,antara lain:
a) Pengobatan
b) Identifikasi
c) Tindakan invasif
d) Diet
e) Tranfusi
f) Radiologi
g) Laboratorium

2.Analisa Matriks Grading Risiko

Dari insiden Sentinel,KTD dan KNC di lakukan:
a. Skor Risiko
Skor Risiko =Dampak x Probability
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pada garis kekanan
 Tetapkan warna band antara frekuensi dan dampak
b. Band Risiko
Band risiko adalah derajat risiko yang di gambarkan dalam empat
warna yaitu: biru ,hijau,kuning dan merah
 Band biru dan hijau:investigasi sederhana
 Band kuning dan merah:investigasi komperehensif/RCA
c. Analisa matrix grading risiko sentinel Event,KTD dan KNC dengan warna
band kuning dan merah di lakukan investigasi komperehensif/RCA
d. Proses paelaksanaan RCA di lakukan dalam waktu 45 hari
e. Rekomendasi dan tindak lanjut
f. Lapor Direksi
g. Sosialisasi
 F. Pelaporan Eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-
RS)
1.Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal)
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (ksternal) adalah: Pelaporan
secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi
Potensial cidera dan insiden(KNC,KTC,KTD,Kejadian Sentinel)Keselamatan
pasien yang terjadi pada pasien,dan telah di lakukan analisa
penyebab,rekomendasi dan solusinya.

2. Formulir Pelaporan Eksternal

SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT
UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI
Kode Rumah Sakit :_______________________________

Bagi rumah sakit yang belum mengetahui kode rumah sakit, silahkan
isi formulir data RS dibawah ini, yang dapat diakses lewat:
http://www.inapat-safety.or.id

Email Rumah Sakit :

____________________________________________________________
Nama Rumah Sakit :
____________________________________________________________
Alamat :
____________________________________________________________
Kabupaten/Kota :
____________________________________________________________
Propinsi :
____________________________________________________________
Contact Person :
____________________________________________________________
Telepon :
____________________________________________________________
Kode dikirim lewat :
 SMS
 E-Mail