Perihal : Permohonan Pelayanan PBB Pamekasan, …….……………………..

……

Kepada Yth.
Kepala Badan Keuangan Daerah
Kabupaten Pamekasan
di
Pamekasan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………….………………………………………..
No. KTP : ………………………..….………… NPWP : …...…………………………………
Alamat : Jl. …………………………….…..……… No : ……… No.HP : ……..………..
RT : …………. RW : ………….
Desa / Kelurahan*) : …………………………………… Kecamatan : …………….……………………
Kabupaten / Kota*) : ……………………………………………………………………………………………
Sebagai Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *) PBB :
No. SPPT : …………………………………………………….. Tahun Pajak : ………………
Nama Wajib Pajak : ………………………………………………….………………………………………..
Alamat Objek Pajak : Jl. …………………………….…..……… No : ……… No.HP : ……..………..
RT : …………. RW : ………….
Desa / Kelurahan*) : …………………………………… Kecamatan : .………….……………………
Kabupaten / Kota*) : ……………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan :
Mutasi Penuh Keberatan Atas Pajak Terutang
Mutasi Pecah Pengurangan Atas Pajak Terutang
Penerbitan Surat Keterangan NJOP Pembetulan SPPT
Salinan SPPT Pembatalan SPPT
OP Baru
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Bersama ini dilampirkan pula :
1. Fotocopy KTP dan KK yang masih berlaku
2. Foto copy bukti surat tanah (Sertifikat, Akte Jual Beli,dan lainnya)
3. SPPT PBB dan fotocopy SPPT PBB tahun pajak tahun berjalan
4. Fotocopy bukti pembayaran PBB Tahun 2014, 2015, 2016, 2017, 2018 dan 2019
5. Surat kuasa dari wajib pajak apabila dikuasakan kepada orang lain (bermaterai 6000)
6. Surat keterangan hilang dari kepolisian (khusus pengajuan salinan SPPT)
7. Surat keterangan tidak mampu dari Kelurahan/Desa (khusus pengajuan pengurangan)

Mengetahui; Pemohon,

Kepala Desa / Lurah

_______________________ ____________________

*) coret yang tidak perlu