F.

001/PRWT/2020/0

STICKER PASIEN
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

RUMAH SAKIT
KALBU INTAN MEDIKA

ANESTESI LOKAL
Dokter pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS ISI INFORMASI TANDA (√ )
INFORMASI
1. Tindakan Anestesi local atau pembiusan lokal
Kedokteran
2. Indikasi Tindakan -
3. Tata Cara Menginfiltrasi pada ujung saraf di lokasi yang akan
di insisi
4. Tujuan Menghilangkan atau mengurangi sensasi nyeri di
bagian tubuh tertentu
5. Risiko  Terasa tebal atau mati rasa sementara
 Anestesi gagal karena masih nyeri
6. Komplikasi Allergi
7. Prognosis Baik
8. Alternatif Consul dokter Anestesi
9. Pemberian Pemberian Analgesik
analgesi pasca
tindakan anestesi
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah Tanda tangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya nama ……………………..........., Tanda tangan
Umur :..........th
Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/ Orang tua/ Anak/ Istri/ Suami/
Saudara/Pengantar*, telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
saya beri tanda /paraf di kolom kananya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/diskusi, dan telah memahaminya
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan pembiusan
anestesi lokal terhadap pasien bernama: ....................................................
Umur:..............th, laki/perempuan , Alamat : ...............................................
.....................................................................................................................
Saya memehami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
Wali atau keluarga terdekat
F.001/PRWT/2020/0