KARTU ABSEN TENAGA PENGEMUDI

BULAN : MARET 2018

I. DATA ABSENSI TENAGA PENGEMUDI DAN KENDARAAN KENDARAAN

NAMA : Syafrudin NOMOR POLISI : B 2362 PFD

BAGIAN : Driver JENIS : TOYOTA

PERIODE : April 2018 TANGGAL BERAKHIR PAJAK : 07 -03-2019

LOKASI PEKERJAAN / WBS : Pekerjaan GI Bima - GI Bonto TAHUN PEMBUATAN : 2018

HARI TGL Jam Masuk Paraf Jam Keluar Paraf KET. Jam Lembur Nomor Surat Tugas LAYANAN (A, B, C, D)

KAMIS 1 Diisi oleh Pengawas Pekerjaan :

JUMAT 2 KETEPATAN WAKTU

SABTU 3

MINGGU 4 ETIKA

SENIN 5

SELASA 6 KESIAPAN OPERASI KENDARAAN*

RABU 7

KAMIS 8 KEBERSIHAN KENDARAAN

JUMAT 9

SABTU 10 KENYAMANAN

MINGGU 11

SENIN 12 KONDISI BAN

SELASA 13

RABU 14 KETEPATAN PENGGANTIAN MOBIL

KAMIS 15 (BILA ADA)

JUMAT 16 Diisi oleh Tenaga Pengemudi untuk Penyedia Kendaraan :

SABTU 17 KETERANGAN TAMBAHAN**

MINGGU 18 ...................................................................................

SENIN 19 ...................................................................................

SELASA 20 ...................................................................................

RABU 21 ...................................................................................

KAMIS 22

JUMAT 23
Catatan:
SABTU 24 *Uraian detail : lampu-lampu, aki, rem, dll.

MINGGU 25 **Diisi oleh Driver, tentang kondisi kendaraan

SENIN 26

SELASA 27
Ket. Layanan:
RABU 28 A : SANGAT BAIK

KAMIS 29 B : BAIK

JUMAT 30 C : CUKUP BAIK

SABTU 31 D : KURANG BAIK

II. BAGIAN K3 (Diisi Oleh Tenaga Pengemudi)

1. Apakah Saudara dan Keluarga* (Jika sudah berkeluarga) sudah memiliki Kartu BPJS
a. YA b. BELUM, dengan alasan :...................

2. Apakah Kartu BPJS Saudara sudah aktif? (Cek via https://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-checking/ )

a. YA b. BELUM, dengan alasan :...................

3. Apakah Kartu BPJS pernah digunakan pada bulan ini?

a. YA b. BELUM

Mengetahui, Dibuat oleh :

Koordinator Invetarisasi ROW PT. USAHA PATRA LIMA JAYA
TSK Jaringan Wilayah NTB

(TB. A. Rofik) ( Syafrudin )

 KARTU ABSEN TENAGA PENGEMUDI
BULAN : APRIL 2018

I. DATA ABSENSI TENAGA PENGEMUDI DAN KENDARAAN KENDARAAN

NAMA : Syafrudin NOMOR POLISI : B 2362 PFD

BAGIAN : Driver JENIS : TOYOTA

PERIODE : April 2018 TANGGAL BERAKHIR PAJAK : 07 -03-2019

LOKASI PEKERJAAN / WBS : Pekerjaan GI Bima - GI Bonto TAHUN PEMBUATAN : 2018

HARI TGL Jam Masuk Paraf Jam Keluar Paraf KET. Jam Lembur Nomor Surat Tugas LAYANAN (A, B, C, D)

MINGGU 1 Diisi oleh Pengawas Pekerjaan :

SENIN 2 KETEPATAN WAKTU

SELASA 3

RABU 4 ETIKA

KAMIS 5

JUMAT 6 KESIAPAN OPERASI KENDARAAN*

SABTU 7

MINGGU 8 KEBERSIHAN KENDARAAN

SENIN 9

SELASA 10 KENYAMANAN

RABU 11

KAMIS 12 KONDISI BAN

JUMAT 13

SABTU 14 KETEPATAN PENGGANTIAN MOBIL

MINGGU 15 (BILA ADA)

SENIN 16 Diisi oleh Tenaga Pengemudi untuk Penyedia Kendaraan :

SELASA 17 KETERANGAN TAMBAHAN**

RABU 18 ...................................................................................

KAMIS 19 ...................................................................................

JUMAT 20 ...................................................................................

SABTU 21 ...................................................................................

MINGGU 22

SENIN 23
Catatan:
SELASA 24 *Uraian detail : lampu-lampu, aki, rem, dll.

RABU 25 **Diisi oleh Driver, tentang kondisi kendaraan

KAMIS 26

JUMAT 27
Ket. Layanan:
SABTU 28 A : SANGAT BAIK

MINGGU 29 B : BAIK

SENIN 30 C : CUKUP BAIK

D : KURANG BAIK

II. BAGIAN K3 (Diisi Oleh Tenaga Pengemudi)

1. Apakah Saudara dan Keluarga* (Jika sudah berkeluarga) sudah memiliki Kartu BPJS
a. YA b. BELUM, dengan alasan :...................

2. Apakah Kartu BPJS Saudara sudah aktif? (Cek via https://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-checking/ )

a. YA b. BELUM, dengan alasan :...................

3. Apakah Kartu BPJS pernah digunakan pada bulan ini?

a. YA b. BELUM

Mengetahui, Dibuat oleh :

Superfisi Sipil PT. USAHA PATRA LIMA JAYA
TSK Jaringan Wilayah NTB

(Markum) ( Syafrudin )
 KARTU ABSEN TENAGA PENGEMUDI
BULAN : MEI 2018

I. DATA ABSENSI TENAGA PENGEMUDI DAN KENDARAAN KENDARAAN

NAMA : Syafrudin NOMOR POLISI : B 2362 PFD

BAGIAN : Driver JENIS : TOYOTA

PERIODE : Mei 2018 TANGGAL BERAKHIR PAJAK : 07 -03-2019

LOKASI PEKERJAAN / WBS : Pekerjaan GI BIMA ext TAHUN PEMBUATAN : 2018

HARI TGL Jam Masuk Paraf Jam Keluar Paraf KET. Jam Lembur Nomor Surat Tugas LAYANAN (A, B, C, D)

SELASA 1 Diisi oleh Pengawas Pekerjaan :

RABU 2 KETEPATAN WAKTU

KAMIS 3

JUMAT 4 ETIKA

SABTU 5

MINGGU 6 KESIAPAN OPERASI KENDARAAN*

SENIN 7

SELASA 8 KEBERSIHAN KENDARAAN

RABU 9

KAMIS 10 KENYAMANAN

JUMAT 11

SABTU 12 KONDISI BAN

MINGGU 13

SENIN 14 KETEPATAN PENGGANTIAN MOBIL

SELASA 15 (BILA ADA)

RABU 16 Diisi oleh Tenaga Pengemudi untuk Penyedia Kendaraan :

KAMIS 17 KETERANGAN TAMBAHAN**

JUMAT 18 ...................................................................................

SABTU 19 ...................................................................................

MINGGU 20 ...................................................................................

SENIN 21 ...................................................................................

SELASA 22

RABU 23
Catatan:
KAMIS 24 *Uraian detail : lampu-lampu, aki, rem, dll.

JUMAT 25 **Diisi oleh Driver, tentang kondisi kendaraan

SABTU 26

MINGGU 27
Ket. Layanan:
SENIN 28 A : SANGAT BAIK

SELASA 29 B : BAIK

RABU 30 C : CUKUP BAIK

KAMIS 31 D : KURANG BAIK

II. BAGIAN K3 (Diisi Oleh Tenaga Pengemudi)

1. Apakah Saudara dan Keluarga* (Jika sudah berkeluarga) sudah memiliki Kartu BPJS
a. YA b. BELUM, dengan alasan :...................

2. Apakah Kartu BPJS Saudara sudah aktif? (Cek via https://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-checking/ )

a. YA b. BELUM, dengan alasan :...................

3. Apakah Kartu BPJS pernah digunakan pada bulan ini?

a. YA b. BELUM

Mengetahui, Dibuat oleh :

Superfisi Sipil PT. USAHA PATRA LIMA JAYA
TSK Jaringan Wilayah NTB

(Markum) ( Syafrudin )
 KARTU ABSEN TENAGA PENGEMUDI
BULAN : JUNI 2018

I. DATA ABSENSI TENAGA PENGEMUDI DAN KENDARAAN KENDARAAN

NAMA : Syafrudin NOMOR POLISI : B 2362 PFD

BAGIAN : Driver JENIS : TOYOTA

PERIODE : Juni 2018 TANGGAL BERAKHIR PAJAK : 07 -03-2019

LOKASI PEKERJAAN / WBS : Pekerjaan GI BIMA ext TAHUN PEMBUATAN : 2018

HARI TGL Jam Masuk Paraf Jam Keluar Paraf KET. Jam Lembur Nomor Surat Tugas LAYANAN (A, B, C, D)

JUMAT 1 Diisi oleh Pengawas Pekerjaan :

SABTU 2 KETEPATAN WAKTU

MINGGU 3

SENIN 4 ETIKA

SELASA 5

RABU 6 KESIAPAN OPERASI KENDARAAN*

KAMIS 7

JUMAT 8 KEBERSIHAN KENDARAAN

SABTU 9

MINGGU 10 KENYAMANAN

SENIN 11

SELASA 12 KONDISI BAN

RABU 13

KAMIS 14 KETEPATAN PENGGANTIAN MOBIL

JUMAT 15 (BILA ADA)

SABTU 16 Diisi oleh Tenaga Pengemudi untuk Penyedia Kendaraan :

MINGGU 17 KETERANGAN TAMBAHAN**

SENIN 18 ...................................................................................

SELASA 19 ...................................................................................

RABU 20 ...................................................................................

KAMIS 21 ...................................................................................

JUMAT 22

SABTU 23
Catatan:
MINGGU 24 *Uraian detail : lampu-lampu, aki, rem, dll.

SENIN 25 **Diisi oleh Driver, tentang kondisi kendaraan

SELASA 26

RABU 27
Ket. Layanan:
KAMIS 28 A : SANGAT BAIK

JUMAT 29 B : BAIK

SABTU 30 C : CUKUP BAIK

D : KURANG BAIK

II. BAGIAN K3 (Diisi Oleh Tenaga Pengemudi)

1. Apakah Saudara dan Keluarga* (Jika sudah berkeluarga) sudah memiliki Kartu BPJS
a. YA b. BELUM, dengan alasan :...................

2. Apakah Kartu BPJS Saudara sudah aktif? (Cek via https://daftar.bpjs-kesehatan.go.id/bpjs-checking/ )

a. YA b. BELUM, dengan alasan :...................

3. Apakah Kartu BPJS pernah digunakan pada bulan ini?

a. YA b. BELUM

Mengetahui, Dibuat oleh :

Superfisi Sipil PT. USAHA PATRA LIMA JAYA
TSK Jaringan Wilayah NTB

(Markum) ( Syafrudin )
 SURAT PERINTAH PENUGASAN LEMBUR

Bersama ini kami sampaikan kepada PT. USAHA PATRA LIMA JAYA, untuk dapat menugaskan
Pelaksanaan Lembur kepada :

Nama : Syafrudin
Jabatan : Pengemudi
Hari :
Tanggal :
Waktu/Jam :
Uraian Tugas :

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Bima
Pengemudi Superfisi Sipil

(Syafrudin) ( )

SURAT TUGAS LEMBUR

Yang bertandan tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Memerintahkan pegawai

Nama : Syafrudin
Status : Karyawan
Jabatan : Pengemudi
Penempatan : TSK Jaringan Wilayah NTB
Penugasan :

Demikian disampaikan, untuk dilaksanakan. ( Keterangan : Surat Tugas diisi oleh PT. UPLJ )

2018
(……………………...……………………..)
 SURAT PERINTAH PENUGASAN PERJALANAN DINAS

Bersama ini kami sampaikan kepada PT. USAHA PATRA LIMA JAYA, untuk dapat menugaskan
Pelaksanaan Lembur / Perjalanan Dinas kepada :

Nama : M. Alfan Rosadi

Jabatan : Pengemudi
Tanggal : 05 - 07 Januari 2018
Waktu Dinas : 08.00 - 17.00
Uraian Tugas : Melayani Surveyor dari Sumbawa ke Mataram

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Sumbawa 07 Januari 2018

Koordinator Inventarisasi ROW

(TB. A.Rofik)

SURAT TUGAS PERJALANAN DINAS

Yang bertandan tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Memerintahkan pegawai

Nama : M. Alfan Rosadi

Status : Karyawan
Jabatan : Pengemudi
Penempatan : TSK Jaringan Wilayah NTB
Penugasan : Melayani Surveyor dari Sumbawa ke Mataram

Demikian disampaikan, untuk dilaksanakan. ( Keterangan : Surat Tugas diisi oleh PT. UPLJ )

2018
(……………………...……………………..)
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : .SPPD/UPLI/V/2017

Berangkat dari : …………………………….

Nama : (tempat kedudukan)
jabatan : Pada tanggal : …………………………….
Berangkat Tanggal : Ke : …………………………….
Kembali Tanggal : Cap & Tanda tangan
Tujuan :

…..………………………….
II. Berangkat dari : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
(tempat kedudukan) (tempat kedudukan)
Pada tanggal : ……………………………. Pada tanggal : …………………………….
Ke : ……………………………. Ke : …………………………….
Cap & Tanda tangan Cap & Tanda tangan

…..…………………………. …..………………………….
III. Berangkat dari : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
(tempat kedudukan) (tempat kedudukan)
Pada tanggal : ……………………………. Pada tanggal : …………………………….
Ke : ……………………………. Ke : …………………………….
Cap & Tanda tangan Cap & Tanda tangan

…..…………………………. …..………………………….
IV. Berangkat dari : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
(tempat kedudukan) (tempat kedudukan)
Pada tanggal : ……………………………. Pada tanggal : …………………………….
Ke : ……………………………. Ke : …………………………….
Cap & Tanda tangan Cap & Tanda tangan

…..…………………………. …..………………………….
Tiba kembali di Jakarta tgl. Keterangan lain-lain :
(tempat kedudukan)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberu perintah

……………………………………………………
Catatan : 1 Semua biaya yang menyimpang dari perintah perjalanan ini menjadi tanggungan yang bersangkutan.
2 Unit penerima tidak diperbolehkan memberi persekot untuk pegawai yang sedang melakukan perjalanan
dinas kecuali seizin pengirim
3 SPPD ini harus diserahkan kembali selambat-lambatnya 2 (dua) minggu, setelah tiba kembali di tempat
kedudukan.