SASARAN KINE

SASARAN KINERJA TAHUN 2020 PEGAWAI NON PNS DIN

KABUPATEN JE

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Jember - UPT/Sub.Bag/Seksi* …………...………………………………………..(Coret Yg Tidak P

NAMA
TGL LAHIR TMT BEKERJA :
JENIS TUGAS Periode Penilaian : Tahun 2020

TARGET CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN *
Kuantitas Satuan Kuantitas

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -

No. TUGAS TAMBAHAN*

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pegawai Non PNS Yang Bersangkutan Jember , .......................................

ATASAN LANGSUNG

.................................................... ....................................................
NIP. ..............................
 SASARAN KINERJA 2020
PEGAWAI NON PNS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

eksi* …………...………………………………………..(Coret Yg Tidak Perlu)

:
: Tahun 2020

CAPAIAN
Ket
Satuan

AS TAMBAHAN*

Jember , .........................................
ATASAN LANGSUNG

......................................................
NIP. ..............................
 PENILAIAN 201
FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2019 PEGAWAI NON PNS DINAS KES
KABUPATEN JEMBER

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Jember - UPT/Sub.Bag/Seksi* …………...………………………………………..(Coret Yg Tidak Perlu)
NAMA
TGL LAHIR TMT BEKERJA :
JENIS TUGAS Periode Penilaian : Tahun 2019

TARGET CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN *
Kuantitas Satuan Kuantitas Satuan

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
Nilai Rincian Pekerjaan
No. TUGAS TAMBAHAN *

1.
2.
3.
4.
5.
6.
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIAN BOBOT PENILAIAN

ASPEK TEKNIS PEKERJAAN

1 Integritas(1) 25%
2 Kedisiplinan (2)
25%
3 Orientasi Pelayanan(3) 20%
4 Kerjasama dan koordinasi (4) 20%
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja (5)
10%
TOTAL NILAI 100%

CATATAN ATASAN LANGSUNG

Atasan Langsung
 Atasan Langsung

Kepala Sub Bagian Tata U

.........................................
NIP. ....................................

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu

Pegawai Non PNS Yang Bersangkutan Jember , .........................................

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

.................................................... DYAH KUSWORINI INDRIASWATI, SKM, M.Si

NIP. 19680929 199203 2 014

Jika total nilai capaian kinerja < 70%

NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
rekomendasi : tidak dilanjutkan
 PENILAIAN 2019
PEGAWAI NON PNS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

/Seksi* …………...………………………………………..(Coret Yg Tidak Perlu)

:
: Tahun 2019

PENILAIAN

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
UGAS TAMBAHAN *

#DIV/0!
NILAI AKHIR

0
0
0
0
0
0

ATASAN LANGSUNG

Atasan Langsung
 Atasan Langsung

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

.............................................
NIP. .........................................

Jember , .........................................
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

DYAH KUSWORINI INDRIASWATI, SKM, M.Si

NIP. 19680929 199203 2 014
 PENILAIAN 2019
FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2019 PEGAWAI NON PNS DINAS KESEHATAN KABUPATEN
JEMBER

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Jember - UPT/Sub.Bag/Seksi* LABKESDA (Coret Yg Tidak Perlu)
NAMA BAMBANG UGROSENO
TGL LAHIR 01 AGUSTUS 1981 TMT BEKERJA : 01 Januari 2000
JENIS TUGAS Pranata Laboratorium Kesehatan Periode Penilaian : Tahun 2019

TARGET CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN* PENILAIAN
Kuantitas Satuan Kuantitas Satuan

1 Mengmbil spesimen dan penanganan spesimen (labeling, penyimpanan dan 3,821 Kegiatan 3,820 Kegiatan 100%
pengiriman)
2 Menilai kwalitas spesimen (Lipemik, Lisis dan Ikterik) 3,464 Kegiatan 3,341 Kegiatan 96%
3 Memilih reagensia dan metode pemeriksaan 12 Kegiatan 12 Kegiatan 100%
4 Mempersiapkan dan memelihara peralatan Laboratorium 288 Kegiatan 288 Kegiatan 100%

5 Melakukan kontrol dan mengkalibrasi peralatan peralatan laboratorium dengan 258 Kegiatan 225 Kegiatan 87%
metode yang sesuai

6 Mengerjakan dengan sesuai prosedur Hematologi, Kimia Klinik, Widal, Imunologi dan 7,842 Kegiatan 7780 Kegiatan 99%
Urine lengkap
7 Mengerjakan dengan prosedur dalam pemantapan mutu (Eksternal dan Internal) 288 Kegiatan 288 Kegiatan 100%
8 Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pihak terkait (peminta pemeriksaan) 288 Kegiatan 288 Kegiatan 100%
9 Pembacaan BTA dan pemeriksaan geneXpert 750 Kegiatan 720 Kegiatan 96%
10
Nilai Rincian Pekerjaan 98%
No. TUGAS TAMBAHAN*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA 98%
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIAN
BOBOT PENILAIAN NILAI AKHIR

ASPEK TEKNIS PEKERJAAN

1 Integritas(1) 85 25% 21.25
2 Kedisiplinan(2) 90 25% 22.5
3 Orientasi Pelayanan(3) 85 20% 17
4 Kerjasama dan koordinasi (4) 85 20% 17
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja(5) 90 10% 9
TOTAL NILAI 100% 86.75

CATATAN ATASAN LANGSUNG

Kepala UPT LABKESDA

BASUDEWO,ST,M.Kes
NIP. 19780216 200801 2 012

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu

Pegawai Non PNS Yang Bersangkutan Jember , 30 DESEMBER 2019

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

BAMBANG UGROSENO DYAH KUSWORINI INDRIASWATI, SKM, M.Si

NIP. 19680929 199203 2 014

Jika total nilai capaian kinerja < 70%

NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
rekomendasi : tidak dilanjutkan
 FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2019

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Jember - UPT/Sub.Bag/Seksi* LABKESDA (Coret Yg Tidak Perlu)
NAMA BIMBI ARIMBI
TGL LAHIR 02 AGUSTUS 1980 TMT BEKERJA
JENIS TUGAS Pranata Laboratorium Kesehatan Periode Penilaian

TARGET
No. RINCIAN PEKERJAAN*
Kuantitas
1 Menyusun Usulan Kegiatan 1
2 Menyusun Rencana Anggaran 1
3 Menyusun Renstra 1
4 Mengadakan rapat UPTD 5
5 Membuat laporan penyerapan keuangan 1
6 Membuat laporan realisasi kegiatan 1
7 Membuat laporan inventaris 1
8 Membuat usulan pembayaran kegiatan 15
9 Membuat usulan gaji PNS dan Non PNS 12
10 Menyusun SPJ kegiatan 15

Nilai Rincian
No. TUGAS TAMBAHAN *

1. Anggota program Survey Sanitasi Depo Air Minum

2. Tim Penyuluh Kesehatan Lingkungan
3.
4.
5.
6.
TO
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIAN
ASPEK TEKNIS PEKERJAAN
1 Integritas(1) 80
2 Kedisiplinan (2)
90
3 Orientasi Pelayanan (3)
80
4 Kerjasama dan koordinasi (4) 80
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja (5)
80
TOTAL NILAI

CATATAN ATASAN LANGSUNG

 DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN
REKOMENDASI
coret salah satu

Pegawai Non PNS Yang Bersangkutan Jember , 30 DE

Plt. KEPALA DIN
KABUPATE

BIMBI ARIMBI DYAH KUSWORINI IND

NIP. 19680929

Jika total nilai capaian kinerja < 70%

NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
rekomendasi : tidak dilanjutkan
 PENILAIAN 2019
ERJA TAHUN 2019 PEGAWAI NON PNS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

si* LABKESDA (Coret Yg Tidak Perlu)

TMT BEKERJA :
Periode Penilaian : Tahun 2019

TARGET CAPAIAN
PENILAIAN
Satuan Kuantitas Satuan
kegiatan 1 kegiatan 100%
kegiatan 1 kegiatan 100%
kegiatan 1 kegiatan 100%
kegiatan 1 kegiatan 20%
laporan 1 laporan 100%
kegiatan 0 kegiatan 0%
kegiatan 1 kegiatan 100%
surat 14 surat 93%
surat 12 surat 100%
SPJ 15 kegiatan 100%
Nilai Rincian Pekerjaan 81.33%
TUGAS TAMBAHAN *

1%

TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA 82.33%

BOBOT PENILAIAN NILAI AKHIR

25% 20
25% 22.5
20% 16
20% 16
10% 8
100% 82.5

ATATAN ATASAN LANGSUNG

Kepala UPT LABKESDA

 Kepala UPT LABKESDA

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

BASUDEWO,ST,M.Kes
NIP. 19780216 200801 2 012

Jember , 30 DESEMBER 2019

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

DYAH KUSWORINI INDRIASWATI, SKM, M.Si

NIP. 19680929 199203 2 014
 PETUNJUK PENILAIAN

*)
Rincian Pekerjaan diisi sesuai dengan detail tugas dan pekerjaan yang harus diselesaikan.
PENILAIAN RINCIAN PEKERJAAN (CAPAIAN/TARGET)
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100

tidak tepat waktu dan kurang tidak tepat waktu, namun sesuai lebih cepat dari target wak
tepat waktu sesuai capaian
sesuai dengan capaian capaian dan melebihi capaian

*)
Penilaian Tugas Tambahan

1-2 kegiatan, dinilai 1 poin

3-4 kegiatan, dinilai 2 poin
≥ 5 kegiatan, dinilai 3 poin

INTEGRITAS
1 (Kemampuan bertindak secara konsisten, transparan serta jujur dalam segala situasi dan kondisi sesuai dengan norma dan eti
yang berlaku di lingkungan kerja)
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100

mampu menerapkan norma bertindak berdasarkan nil

Seringkali tidak peduli dengan walaupun sebatas pada dirinya bertindak sesuai dengan norma meskipun sulit untuk dilaku
kondisi sekitar sendiri akan tetapi masih perlu dan etika yang berlaku dan mampu memberikan
ada bimbingan etika teladan bagi orang lain

KEDISIPLINAN
2 (Kemampuan untuk mematuhi peraturan yang berlaku dikantor)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

keterlambatan lebih dari 15 x keterlambatan lebih dari 5x keterlambatan dibawah 5x / tidak pernah datang terlam
dalam sebulan /bulan dan dibawah 15 x / bulan bulan

selalu ada di tempat pada s

jam kerja dan selalu
Pernah tidak masuk kerja tanpa tidak masuk tanpa keterangan selalu ada di tempat pada saat menyampaikan ijin jika ak
keterangan maksimal 1 kali dalam satu bulan jam kerja meninggalkan tempat pada
jam kerja

seringkali tidak ada di tempat selalu ada di tempat pada saat tidak pernah tidak masuk tanpa tidak pernah tidak masuk ta
pada saat jam kerja jam kerja keterangan keterangan

ORIENTASI PELAYANAN
3 (Kemampuan untuk peduli, memahami, mengantisipasi kebutuhan pelanggan baik eksternal maupun internal dalam memberi
layanan agar tercapai kepuasan pelanggan sehingga mampu membangun dan menjaga loyalitas pelanggan)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

Tidak memahami kebutuhan
eksternal dan internal pelanggan
dalam pelayanan
Mengidentifikasi kebutuhan
baik internal maupun Mengembangkan pelayan
pelanggan
Memberikan pelayanan sesuai terhadap pelanggan deng
eksternal, mengatasi
dengan ketentuan dan lingkup menggunakan perpektif
permasalahan pelanggan dan
pekerjaannya didalam pelanggan baik melalui
mengambil langkah-langkah
menangani keluhan pelanggan perbaikan proses pelayan
untuk memenuhi kebutuhan
baik eksternal maupun internal maupun tindakan lainnya un
pelanggan sesuai dengan

Tidak memahami kebutuhan
eksternal dan internal pelanggan
dalam pelayanan
Mengidentifikasi kebutuhan
baik internal maupun Mengembangkan pelayan
pelanggan
Memberikan pelayanan sesuai terhadap pelanggan deng
eksternal, mengatasi
dengan ketentuan dan lingkup menggunakan perpektif
permasalahan pelanggan dan
pekerjaannya didalam pelanggan baik melalui
mengambil langkah-langkah
menangani keluhan pelanggan perbaikan proses pelayan
untuk memenuhi kebutuhan
baik eksternal maupun internal maupun tindakan lainnya un
pelanggan sesuai dengan tercapainya kepuasan pelan
kebutuhan organisasi

KERJASAMA DAN KOORDINASI

4 (kemampuan untuk melibatkan diri bekerja dalam kelompok baik di dalam unit kerja maupun diluar unit kerja)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

dapat bekerja secara aktif

dapat bekerja dalam tim didalam dengan tim dalam unit kerjanya, dapat bekerja secara aktif p
bekerja secara individu unit kerjanya saja meskipun tidak tetapi jika bekerja dalam tim tim baik didalam unit kerja
berperan secara aktif diluar unit kerjanya tidak dapat maupun di luar unit kerjan
berperan secara aktif

PEMANFAATAN ALAT KERJA DAN MEDIA KERJA

5 ( Kemampuan untuk menggunakan alat dan media sebagai penunjang pekerjaan)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

mampu menggunakan peralatan Mampu menggunakan peralatan Mampu menggunakan peral

dan media disekitar sebagai dan media disekitar sebag
dan media disekitar sebagai penunjang pekerjaan dengan penunjang pekerjaan seca
penunjang pekerjaan baik mandiri

tidak mampu menggunakan

peralatan dan media disekitar
untuk menunjang pekerjaan
memiliki pengetahuan tentang memiliki pengetahuan tentang memiliki pengetahuan tent
media dan alat kerja yang media dan alat kerja yang cukup media dan alat kerja yang cu
terbatas namun masih baik dan mampu mengata
membutuhkan bantuan dari baik yang dapat diterapkan pada masalah yang terjadi pada
dirinya saja
rekan kerja yang lainnya kerja di unit kerjanya

CATATAN ATASAN LANGSUNG

diisi oleh atasan langsung PTT-PK yang dinilai minimal eselon IV, mengenai :
- prestasi yang pernah diraih pada saat bekerja
- catatan permasalahan yang pernah ditimbulkan
 BAIK
00

target waktu,
hi capaian

ma dan etika

BAIK
00

asarkan nilai
ntuk dilakukan
memberikan
orang lain

BAIK
00

ang terlambat

mpat pada saat

an selalu
ijin jika akan
mpat pada saat
erja

k masuk tanpa
ngan

m memberikan
an)

BAIK
00

an pelayanan
ggan dengan
n perpektif
aik melalui
es pelayanan
n lainnya untuk
erja)

BAIK
00

cara aktif pada

unit kerjanya
unit kerjanya

BAIK
00

akan peralatan
kitar sebagai
erjaan secara
diri

ahuan tentang
rja yang cukup
pu mengatasi
rjadi pada alat
kerjanya