SASARAN KINERJA 2020

SASARAN KINERJA TAHUN 2020 PEGAWAI NON PNS DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Jember - UPT/Sub.Bag/Seksi* …………...………………………………………..(Coret Yg Tidak Perlu)
NAMA
TGL LAHIR TMT BEKERJA :
JENIS TUGAS Periode Penilaian : Tahun 2020

TARGET CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN* Ket
Kuantitas Satuan Kuantitas Satuan
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada
1 - 205
individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
2 analisa sederhana pada individu - 205
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu - 205
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I - 205
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II - 205
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III - 200
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori IV - 180
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II - 165
9 Melaksanakan tugas jaga sore di puskesmas keperawatan - 96
10 Melaksanakan tugas jaga malam di puskesmas keperawatan - 96

No. TUGAS TAMBAHAN*

1. Penanggung Jawab Program PTM
2. Membuat rekapan bulanan laporan rawat inap dan LB1 rawat inap
3.
4.
5.
6.

Pegawai Non PNS Yang Bersangkutan Jember , .........................................

ATASAN LANGSUNG

.................................................... ......................................................
NIP. ..............................
 PENILAIAN 2019
FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2019 PEGAWAI NON PNS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Jember - UPT/Sub.Bag/Seksi* PUSKESMAS SUMBERJAMBE (Coret Yg Tidak Perlu)
NAMA RATIANA PUTRI BASUKI
TGL LAHIR 06 September 1994 TMT BEKERJA : 1 FEBRUARI 2019
JENIS TUGAS PERAWAT Periode Penilaian : Tahun 2019

TARGET CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN* PENILAIAN
Kuantitas Satuan Kuantitas Satuan
1 Melakukan kegiatan UKGS - Kegiatan 54 Kegiatan #DIV/0!
2 Mencatat dan melaporkan hasil kegiatan UKGS - Kegiatan 54 Kegiatan #DIV/0!
3 Melakukan kegiatan UKGMD - Kegiatan 49 Kegiatan #DIV/0!
4 Mencatat dan melaporkan hasil kegiatan UKGMD - Kegiatan 49 Kegiatan #DIV/0!
5 - Kegiatan Kegiatan #DIV/0!
6 - Kegiatan Kegiatan #DIV/0!
7 - Kegiatan Kegiatan #DIV/0!
8 - Kegiatan Kegiatan #DIV/0!
9 - Kegiatan Kegiatan #DIV/0!
10 - Kegiatan Kegiatan #DIV/0!
Nilai Rincian Pekerjaan #DIV/0!
No. TUGAS TAMBAHAN *

1.
2.
3.
4.
5.
6.
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA #DIV/0!
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIAN
BOBOT PENILAIAN NILAI AKHIR

ASPEK TEKNIS PEKERJAAN

1 Integritas(1) 25% 0
2 Kedisiplinan (2)
25% 0
3 Orientasi Pelayanan(3) 20% 0
4 Kerjasama dan koordinasi (4)
20% 0
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja (5)
10% 0
TOTAL NILAI 100% 0

CATATAN ATASAN LANGSUNG

Atasan Langsung

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

.............................................
NIP. .........................................

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu

Pegawai Non PNS Yang Bersangkutan Jember , .........................................

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

RATIANA DYAH KUSWORINI INDRIASWATI, SKM, M.Si

NIP. 19680929 199203 2 014

Jika total nilai capaian kinerja < 70%

NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
rekomendasi : tidak dilanjutkan
 PENILAIAN 2019
FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2019 PEGAWAI NON PNS DINAS KESEHATAN KABUPATEN
JEMBER

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Jember - UPT/Sub.Bag/Seksi* LABKESDA (Coret Yg Tidak Perlu)
NAMA BAMBANG UGROSENO
TGL LAHIR 01 AGUSTUS 1981 TMT BEKERJA : 01 Januari 2000
JENIS TUGAS Pranata Laboratorium Kesehatan Periode Penilaian : Tahun 2019

TARGET CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN* PENILAIAN
Kuantitas Satuan Kuantitas Satuan

1 Mengmbil spesimen dan penanganan spesimen (labeling, penyimpanan dan pengiriman) 3,821 Kegiatan 3,820 Kegiatan 100%

2 Menilai kwalitas spesimen (Lipemik, Lisis dan Ikterik) 3,464 Kegiatan 3,341 Kegiatan 96%
3 Memilih reagensia dan metode pemeriksaan 12 Kegiatan 12 Kegiatan 100%
4 Mempersiapkan dan memelihara peralatan Laboratorium 288 Kegiatan 288 Kegiatan 100%
Melakukan kontrol dan mengkalibrasi peralatan peralatan laboratorium dengan
5 258 Kegiatan 225 Kegiatan 87%
metode yang sesuai
Mengerjakan dengan sesuai prosedur Hematologi, Kimia Klinik, Widal, Imunologi dan
6 7,842 Kegiatan 7780 Kegiatan 99%
Urine lengkap
7 Mengerjakan dengan prosedur dalam pemantapan mutu (Eksternal dan Internal) 288 Kegiatan 288 Kegiatan 100%
8 Melaporkan hasil pemeriksaan kepada pihak terkait (peminta pemeriksaan) 288 Kegiatan 288 Kegiatan 100%
9 Pembacaan BTA dan pemeriksaan geneXpert 750 Kegiatan 720 Kegiatan 96%
10
Nilai Rincian Pekerjaan 98%
No. TUGAS TAMBAHAN*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA 98%
SKOR
NO. PERILAKU KERJA PENILAIAN
BOBOT PENILAIAN NILAI AKHIR

ASPEK TEKNIS PEKERJAAN

1 Integritas(1) 85 25% 21.25
2 Kedisiplinan(2) 90 25% 22.5
3 Orientasi Pelayanan(3) 85 20% 17
4 Kerjasama dan koordinasi (4) 85 20% 17
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja (5) 90 10% 9
TOTAL NILAI 100% 86.75

CATATAN ATASAN LANGSUNG

Kepala UPT LABKESDA

BASUDEWO,ST,M.Kes
NIP. 19780216 200801 2 012

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu

Pegawai Non PNS Yang Bersangkutan Jember , 30 DESEMBER 2019

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

BAMBANG UGROSENO DYAH KUSWORINI INDRIASWATI, SKM, M.Si

NIP. 19680929 199203 2 014

Jika total nilai capaian kinerja < 70%

NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
rekomendasi : tidak dilanjutkan
 PENILAIAN 2019
FORMULIR EVALUASI KINERJA TAHUN 2019 PEGAWAI NON PNS DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Jember - UPT/Sub.Bag/Seksi* LABKESDA (Coret Yg Tidak Perlu)
NAMA BIMBI ARIMBI
TGL LAHIR 02 AGUSTUS 1980 TMT BEKERJA :
JENIS TUGAS Pranata Laboratorium Kesehatan Periode Penilaian : Tahun 2019

TARGET CAPAIAN
No. RINCIAN PEKERJAAN* PENILAIAN
Kuantitas Satuan Kuantitas Satuan
1 Menyusun Usulan Kegiatan 1 kegiatan 1 kegiatan 100%
2 Menyusun Rencana Anggaran 1 kegiatan 1 kegiatan 100%
3 Menyusun Renstra 1 kegiatan 1 kegiatan 100%
4 Mengadakan rapat UPTD 5 kegiatan 1 kegiatan 20%
5 Membuat laporan penyerapan keuangan 1 laporan 1 laporan 100%
6 Membuat laporan realisasi kegiatan 1 kegiatan 0 kegiatan 0%
7 Membuat laporan inventaris 1 kegiatan 1 kegiatan 100%
8 Membuat usulan pembayaran kegiatan 15 surat 14 surat 93%
9 Membuat usulan gaji PNS dan Non PNS 12 surat 12 surat 100%
10 Menyusun SPJ kegiatan 15 SPJ 15 kegiatan 100%
Nilai Rincian Pekerjaan 81.33%
No. TUGAS TAMBAHAN*
1. Anggota program Survey Sanitasi Depo Air Minum
1%
2. Tim Penyuluh Kesehatan Lingkungan
3.
4.
5.
6.
TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA 82.33%
NO. PERILAKU KERJA SKOR PENILAIAN BOBOT PENILAIAN NILAI AKHIR

ASPEK TEKNIS PEKERJAAN

1 Integritas(1) 80 25% 20
2 Kedisiplinan (2)
90 25% 22.5
3 Orientasi Pelayanan(3) 80 20% 16
4 Kerjasama dan koordinasi (4) 80 20% 16
5 Pemanfaatan Alat dan Media Kerja(5) 80 10% 8
TOTAL NILAI 100% 82.5

CATATAN ATASAN LANGSUNG

Kepala UPT LABKESDA

Kepala Sub Bagian Tata Usaha

BASUDEWO,ST,M.Kes
NIP. 19780216 200801 2 012

DILANJUTKAN TIDAK DILANJUTKAN

REKOMENDASI
coret salah satu

Pegawai Non PNS Yang Bersangkutan Jember , 30 DESEMBER 2019

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

BIMBI ARIMBI DYAH KUSWORINI INDRIASWATI, SKM, M.Si

NIP. 19680929 199203 2 014

Jika total nilai capaian kinerja < 70%

NB: dan/atau nilai aspek teknis pekerjaan < 70
rekomendasi : tidak dilanjutkan
 PETUNJUK PENILAIAN

*)
Rincian Pekerjaan diisi sesuai dengan detail tugas dan pekerjaan yang harus diselesaikan.
PENILAIAN RINCIAN PEKERJAAN (CAPAIAN/TARGET)
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100

tidak tepat waktu dan kurang tidak tepat waktu, namun sesuai lebih cepat dari target waktu,
tepat waktu sesuai capaian
sesuai dengan capaian capaian dan melebihi capaian

*)
Penilaian Tugas Tambahan

1-2 kegiatan, dinilai 1 poin

3-4 kegiatan, dinilai 2 poin
≥ 5 kegiatan, dinilai 3 poin

INTEGRITAS
1 (Kemampuan bertindak secara konsisten, transparan serta jujur dalam segala situasi dan kondisi sesuai dengan norma dan etika
yang berlaku di lingkungan kerja)
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100

mampu menerapkan norma bertindak berdasarkan nilai

Seringkali tidak peduli dengan walaupun sebatas pada dirinya bertindak sesuai dengan norma meskipun sulit untuk dilakukan
kondisi sekitar sendiri akan tetapi masih perlu dan etika yang berlaku dan mampu memberikan teladan
ada bimbingan etika bagi orang lain

KEDISIPLINAN
2
(Kemampuan untuk mematuhi peraturan yang berlaku dikantor)
KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK
0-55 56-70 71-90 90-100

keterlambatan lebih dari 15 x keterlambatan lebih dari 5x keterlambatan dibawah 5x / tidak pernah datang terlambat
dalam sebulan /bulan dan dibawah 15 x / bulan bulan

selalu ada di tempat pada saat

jam kerja dan selalu
Pernah tidak masuk kerja tanpa tidak masuk tanpa keterangan selalu ada di tempat pada saat
menyampaikan ijin jika akan
keterangan maksimal 1 kali dalam satu bulan jam kerja
meninggalkan tempat pada saat
jam kerja

seringkali tidak ada di tempat selalu ada di tempat pada saat tidak pernah tidak masuk tanpa tidak pernah tidak masuk tanpa
pada saat jam kerja jam kerja keterangan keterangan

ORIENTASI PELAYANAN
3 (Kemampuan untuk peduli, memahami, mengantisipasi kebutuhan pelanggan baik eksternal maupun internal dalam memberikan
layanan agar tercapai kepuasan pelanggan sehingga mampu membangun dan menjaga loyalitas pelanggan)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

Tidak memahami kebutuhan
eksternal dan internal pelanggan
dalam pelayanan
Mengidentifikasi kebutuhan
Mengembangkan pelayanan
pelanggan baik internal maupun
Memberikan pelayanan sesuai terhadap pelanggan dengan
eksternal, mengatasi
dengan ketentuan dan lingkup menggunakan perpektif
permasalahan pelanggan dan
pekerjaannya didalam pelanggan baik melalui perbaikan
mengambil langkah-langkah
menangani keluhan pelanggan proses pelayanan maupun
untuk memenuhi kebutuhan
baik eksternal maupun internal tindakan lainnya untuk
pelanggan sesuai dengan
tercapainya kepuasan pelanggan
kebutuhan organisasi
 KERJASAMA DAN KOORDINASI
4
(kemampuan untuk melibatkan diri bekerja dalam kelompok baik di dalam unit kerja maupun diluar unit kerja)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

dapat bekerja secara aktif

dapat bekerja dalam tim didalam dengan tim dalam unit kerjanya, dapat bekerja secara aktif pada
bekerja secara individu unit kerjanya saja meskipun tidak tetapi jika bekerja dalam tim tim baik didalam unit kerjanya
berperan secara aktif diluar unit kerjanya tidak dapat maupun di luar unit kerjanya
berperan secara aktif

PEMANFAATAN ALAT KERJA DAN MEDIA KERJA

5
( Kemampuan untuk menggunakan alat dan media sebagai penunjang pekerjaan)

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 90-100

Mampu menggunakan peralatan Mampu menggunakan peralatan

mampu menggunakan peralatan
dan media disekitar sebagai dan media disekitar sebagai
dan media disekitar sebagai
penunjang pekerjaan dengan penunjang pekerjaan secara
penunjang pekerjaan
baik mandiri

tidak mampu menggunakan

peralatan dan media disekitar
untuk menunjang pekerjaan
memiliki pengetahuan tentang memiliki pengetahuan tentang
memiliki pengetahuan tentang
media dan alat kerja yang media dan alat kerja yang cukup
media dan alat kerja yang cukup
terbatas namun masih baik dan mampu mengatasi
baik yang dapat diterapkan pada
membutuhkan bantuan dari masalah yang terjadi pada alat
dirinya saja
rekan kerja yang lainnya kerja di unit kerjanya

CATATAN ATASAN LANGSUNG

diisi oleh atasan langsung PTT-PK yang dinilai minimal eselon IV, mengenai :
- prestasi yang pernah diraih pada saat bekerja
- catatan permasalahan yang pernah ditimbulkan