Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama     : Roby
Pekerjaan       : Driver
Alamat           : 

Memberikan kuasa penuh atas Penggunaan Kendaraan, dengan:

No. Polisi    : DR 1772 BG

Nama Pemilik   :
Jenis Mobil        : Toyota Avanza
Tujuan            : Penukaran kendaraan

Dikarenakan kebutuhan urgent. Untuk keperluan tersebut, saya akan memberikan kuasa penuh kepada :

Nama                 : I Nengah Ardana

Pekerjaan              : Driver
Alamat         :

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram, 17 Desember 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

I Nengah Ardana Roby

Mengetahui

Chandra Adi Sumirat

(PTL)