SURAT PERMOHONAN GANTI RUGI

Kepada Yth,
Bpk atau Ibu
Pimpinan PT. Dwipa Kharisma Mitra
Di - Tempat

Hal           : Surat Permohonan Ganti Rugi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANDRI ASMORO
Alamat : Kampung Mangga No.9 Rt 014 Rw 03
Kel.Tugu Selatan Jakarta Utara
No.SIM : 890712052239
Berlaku s/d : 23-07-2019

Sehubungan dengan adanya kerusakan yang saya tanggung akibat pasca lakalantas pada hari senin,
tanggal 07 April 2014 jam 11.00 wib atau waktu yang berdekatan dengan itu , antara kendaraan Roda dua
(Motor) dan Kendaraan roda empat (Mobil mini bus) dengan data – data sebagai berikut :

No.Polisi : B 3131 UDF

Merk / Type : Honda Scoopy
Tahun : 2013
Warna : Merah coklat muda

Telah ditabrak oleh kendaraan roda empat milik PT.Dwipa Kharisma Mitra yang dikendarai oleh Sdr.
Daryo sebagai Supir Perusahaan, dengan data kendaraan sebagai berikut ;

No.Polisi : B 1312 PO
Merk / Type : Daihatsu Terrios
Jenis : Mini Bus
Warna : Hitam

maka dengan ini saya bermaksud meminta ganti rugi kepada PT. Dwipa Kharisma Mitra dalam bentuk
perbaikan kendaraan saya yang mengalami kerusakan akibat tabrakan tersebut .
Saya berharap pihak PT. Dwipa Kharisma Mitra segera menindak lanjuti surat permintaan ganti rugi yang
saya buat, dan apabila dalam hitungan tujuh hari kedepan sejak surat ini dibuat dan diterima oleh pihak
PT. Dwipa Kharisma Mitra saya tidak mendapatkan tanggapan, maka saya akan melaporkan hal ini
kepihak yang berwenang.

Demikian surat ini saya buat, atas perhatian dan kebersediaannya untuk memberikan ganti rugi saya
sampaikan terimakasih.

Jakarta, 07 April 2014

ANDRI ASMORO
Pemohon ganti rugi