Contoh format surat permohonan ganti rugi

Kepada Yth,
Bpk. Solahuddin Husain
Pimpinan PT. UNDAR JAYA
Di - Tempat
Hal
: Surat Permohonan Ganti Rugi
Lampiran :
Saya

yang

Nama
:
Alamat : Jl. Kuningan
No. telp : xxx xxx xxx

bertanda

No.

M.
11 Gg.

tangan

12

dibawah

Lukman
Cempaka Indah

ini:

Syarif
Bandung

Sehubungan dengan adanya kerusakan pada bagian dinding rumah saya yang dalam
hal ini disebabkan oleh aktifitas pembangunan rukoh oleh dan milik perusahaan PT.
UNDAR JAYA yang mana letaknya hanya berjarak 2 meter dari rumah saya, maka
dengan ini saya bermaksud untuk meminta ganti rugi kepada PT. UNDAR JAYA.
Ganti rugi tersebut dapat dipenuhi dalam dua metode, yaitu: Memberikan ganti rugi
dalam bentuk uang dengan melakukan estimasi biaya untuk alokasi perbaikan atau
pihak PT. UNDAR JAYA melakukan perbaikan sendiri pada bagian dinding rumah saya
yang mengalami kerusakan.
Bersama ini saya lampirkan foto keretakan pada dinding rumah saya akibat aktifitas
pembangunan rukoh milik PT. UNDAR JAYA yang selama ini dilakukan dengan tidak
memperhatikan unsur keselamatan bangunan disekitar rukoh, termasuk rumah saya
sehingga rumah saya mengalami kerusakan berupa keretakan pada bagian dinding.
Saya berharap pihak PT. UNDAR JAYA segera menindak lanjuti surat permintaan ganti
rugi yang saya buat, dan apabila dalam hitungan tujuh hari kedepan sejak surat ini
dibuat dan diterina oleh pihak PT. UNDAR JAYA saya tidak mendapatkan tanggapan,
maka saya akan melaporkan hal ini kepihak yang berwenang.
Demikian surat ini saya buat, atas perhatian
memberikan ganti rugi saya sampaikan terimakasih.

dan

kebersediaannya

untuk

Bandung, 12 April 2013

M.
Pemohon ganti rugi

Lukman

Syarif