BAB II

PATOLOGI PENYAKIT DHF

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

A. Etiologi

Istilah DHF atau dikenal dengan demam berdarah diduga diambil dari
namanya gejala penyakitnya, yaitu adanya demam atau panas dan adanya
pendarahan. Penyakit DHF sering timbul berupa wabah dan dapat kita jumpai di
Negara-negara hapir semua benua. Menurut riwayat pada tahun 1779, David
Bylon pernah melaporkan terjadinya letusan demam dengue (dengue fever/DF)
di Batavia. Penyakit ini disebut penyakit demam 5 hari yang dikenal dengan
knee trouble atau knokkel koortz. Wabah demam dengue terjadi pada tahun
1871-1873 di Zanzibar kemudian dipantai Arab dan terus menyebar ke samudra
India.

Quointos dkk, pada tahun 1953 melaporkan kasus demam berdarah

dengue di Philipina, kemudian disusul negara-negara lain seperti Thailand dan
Vietnam. Pada dekade enam peluhan penyakit ini mulai menyebar ke negara-
negara Asia Tenggara, antara lain: Singpura, Malaysia, Srilanka dan Indonesia.
Pada dekade tujuh puluhan, penyakit ini menyerang kawasan Pasifik termasuk di
Kepulauan Polinesia. Dekade delapan puluhan demam berdarah menyerang
negara-negara Amerika Latin, yang dimulai dengan negara Kuba pada tahun
1981. Penyakit demam berdarah ini hingga saat ini terus menyebar luas di
negara-negara tropis dan subtropis.

Sekitar 2,5 milyar orang (2/5 penduduk dunia) mempunyai resiko untuk
terkena infeksi virus dengue. Lebih dari 100 negara tropis dan subtropis pernah
mengalami letusan dema dengue dan demam berdarah dengue, lebih kurang
500.000 kasus setiap tahun dirawat di rumah sakit dengan ribuan orang
diantaranya meninggal dunia. Letusan/wabah penykit ini mempunyai dampak
kerugian bidang sosial-ekonomi sebagai dampak dari berkurangnya devisa dari
sector pariwisata.
 Kerugian yang diakibatkan oleh wabah di Kuba pada tahun 1981
diperkirakan sebesar USS 103.000.000 dan di Thailand pada tahun 1987 sebesar
USS 16.000.000. Di Indonesia kasus demam berdarah pertama kali dilaporkan di
Jakarta dan Surabaya pada tahun 1968. Tahun-tahun selanjutnya kasus demam
berdarah berfluktuasi jumlahnya setiap tahun dan cenderung meningkat.
Demikian pula wilayah yang terjangkit bertambah luas. Dalam tahun 1997
jumlah kasus yang dilaporkan dari 27 propinsi sebanyak 31.789 orang (angka
kesakitan 15,28 per 100.000 penduduk), dari jumlah kasus yang dilaporkan
tersebut 705 (angka kematian 2,2%) diantara nya meninggal dunia, sampai 13
November 1998 dari 27 propinsi jumlah kasus 65.968 dan kematian 1.275
(CFR=1,9%) dari 183 Dati II. Sasaran akhir Pelita VI : angka kesakitan kurang
dari 30 per 100.000 penduduk, sedangkan angka kematiannya tidak melebihi
2,5%. Jumlah kasus demama berdarah pada tahun 1997 tersebut dilaporkan dari
240 Dati II di 27 Propinsi. Penyabab meningkatnya jumlah kasus dan semakin
menyebar luasnya penyakit demam berdarah itu antara lain karena semakin
meningkatnya arus transportasi (mobilitas) penduduk dari satu daerah ke daerah
lain. Sedangkan nyamuk penularannya masih tersebar dan banyak terdapat baik
di rumah, sekolah maupun tempat umum lainnya.

Penyebab utama DHF adalah virus Dangue yaitu dari kelompok

arbovirus B sedangkan berbagai vektornya adalah melalui antropoda seperti
nyamuk dan lalat. Penyakit demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit
menular yang disebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan melalui gigitan
nyamuk Aedes Aegypti. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan
mengakibatkan kematian terutama pada anak, serta sering menyebabkan
kejadian luar biasa atau wabah. Di Indonesia yang paling banyak sebagai vektor
virus Dengue adalah jenis nyamuk Aedes Aegypti betina dan Aedes albopictus.
Graham ialah sarjana pertama pada tahun 1903 dapat membuktikan secara
positif peran nyamuk Aees Aegypty dalam transmisi dengue di Indonesia.
Sifat nyamuk senang tinggal pada air yang jernih dan tergenang.
Telurnya dapat bertahan sampai berbulan-bulan pada suhu -20 – 420 C. bila
kelembaban terlalu rendah telur ini akan menetas dalam waktu 4 hari. Nyamuk
dewasa yang menghisapdarah 3 hari dapat bertelur 100 butir.
B. Pathogenesis (perjalanan penyakit)
Penyakit ini ditularkan orang yag dalam darahnya terdapat virus dengue.
Orang ini bisa menunjukkan gejala sakit, tetapi bisa juga tidak sakit, yaitu jika
meiliki kekebalan yang cukup terhadap virus dengue. Jika orang terebut digigit
oleh nyamuk Aaedes Aegypti, maka virus tersebut masuk ke dalam darah yang
dihisapnya.

Didalam tubuh nyamuk itu, virus dengue akan berkembang dengan baik
dengan cara membelah diri dan menyebar diseluruh bagian tubuh nyamuk.
Dalam tempo satu minggu jumlahnya dapat mencapai puluhan taua bahkan
ratusan ribu sehingga siap untuk ditularkan/dipindahkan kepada orang lain,
maka setelah alat tusuk nyamuk (probosis) menemukan kapiler darah, sebelum
darah orang itu dihisap, terlebih dulu dikeluarkan air liur dari kelenjar liurnya
agar darah yang dihisap tidak membeku.

Bersama dengan liur nyamuk inilah, virus dengue dipindahkan kepada

orang lain. Tidak semua orang yang digigit nyamuk Aedes Aegypti yang
membawa virus dengue itu, akan terserang penyakit demam berdarah. Orang
yang mempunyai kekebalan tubuh yang cukup terhadp virus dengue, tidak akan
terserang penyakit ini, meskipun dalam darahnya terdapat virus itu. Sebaliknya
pada orang yang tidak mempunyai kekebalan yang cukup terhadap virus dengue,
dia akan sakit demam ringan atau bahkan sakit berat, yaitu demam tinggi
disertai pendarahan bahkan syok, tergantung dari tingkat kekebalan tubuh yang
dimilikinya.

Ada 2 teori tentang terjadinya manifestasi yang lebih berat itu yang akan
dikemukakan oleh pakar demam berdarah dunia.

1. Teori infeksi primer/teori virulensi : yaitu munculnya manifestasi itu

disebabkan karena adanya mutasi dari virus dengue menjadi lebih virulen.
2. Teori infeksi sekunder : yaitu munculnya manifestasiberat bila terjadi
infeksiulangan oleh virus dengue yang diserotipenya berbeda dengan infeksi
sebelumnya.
Demam dengue/ DBD mempunyai perjalanan penyakit yang sulit
diramalkam. Pada umumnya semua pasien mengalami fase demam selama 2-7
 hari, kemudian iikiuti oleh fase kritis selama 23hari. Pada fase kritis ini suhu
turun, dan risiko terjadinya SSD meningkat yang kadang-kadang dapat bersifat
fatal bila tidak mendapat pengobatan yang adekuat. Apabila timbul pendarahan
dan atau syok, maka harus segera diberikan pengobatan yang cepat dan tepat.
Dengan memperhatikan perjalananan penyakit dan memberikan pengobatan
yang adekuat dapat menurunkan angka kematian.
Patosiologi penting yang membedakan DBD dengan DD dan penyakit lain
adalah adanya gangguan hemostatis dan peningkatan permeabilitas vascular
yang menyebabkan terjadinya pembesan plasma. Ganbaran klinis DBD
cenderung bersift klasik. Diawali dengan demam tinggi mendadak, diastesis
hemoragik (terutama pada kulit), Hepatomegali, dan gangguan Sirkulasi (pada
kasus berat akan terjadi syok). Oleh sebab itu, diagnosis klinis DBD secara dini
sebelum masuk fase kritis atau fase syok, dapat ditegakkan dengan
memperhatikan tanda klinis dibantu dengan adanya trombositopenia dan
hemokonsentrasi sebagai akibat gangguan hemostasis dan pembesaran plasma.
Prognosis DBD tergantung dari saat diagnosis perembesan plasma
ditegakkan, yaitu saat terjadi penurunan trombosit disertai peningkatan
hemtokrit. Fase kritis adalah suhu turun yaitu setelah < 1000.000 /mm3 atau
kurang dari 1-2 trombosit/ lapangan pandangan besar (lpb) dengan rata-rata
pemeriksaan dilakukan pada 10 lbp, pada umumnya terjadi sebelum terdapat
peningkatan hematokrit yaitu sebelum suhu turun. Peningkatan hematokrit >
20% (misalnya dari 35% , menjadi 42%) menggambarkan perembesan plasma
sehingga di perlukan terapi cairan intravera. Pemberian cairan sebagai pengganti
kehilangan plasma dengan larutan garam isotonic dapat megurangi derajat berat
nya penyakit dan mencegah terjadinya syok.
C. Simtomatologi (gejala)
a. Indicator diagnosis DBD
 Tanda dini infeksi dengue
- Demam tinggi
- Facial fushing
- Tidak ada tanda ISPA
- Tidak tampak fokal infeksi
 - Uji tourniquet positif
- Trombositopenia
- Hematokrit naik
 Indicator fase syok
- Hari sakit ke 4-5
- Suhu turun
- Nadi cepat tanpa demam
- Tekanan nadi turun/hipotensi
- Leukopen <5000/mm3
b. WHO (1997) memberikan pedoman untuk membantu menegakkan diagnosis
DBD secara dini, di samping menentukan derajat beratnya:
 Gejala utama
- Demam mendadak tinggi
- Pendarahan (termasuk uji bendung +) seperti petekieepistskis,
hematemesis, dan lain-lain.
- Hepatomegali (pembesaran hati)
- Syok: nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi < 21 mmHg, atau
hipotensi disertai gelisah dan akral dingin.
 Berat penyakit (derajat keganasan)
- Derajat 1: demam, mual, muntah, anorexia, sakit kepala terus
menerus, nyeri di bagian epigasterium.
- Derajat 2: tanda-tanda seperti derajat 1 di tambah dengan pendarahan
spontan
- Derajat 3: nadi cepat dan lemah, tekanan nadi < 21 mmHg hipotensi,
akral dingin, pucat.
- Derajat 4: syok berat atau disebt dengan DSS (dengue shock
sindrom), nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur.
 Laboratories
- Trombositopenia (<100.001/mikroliter)
- Hemokonsetrsi (kadar Ht >19% dari normal)
c. Ciri penyakit DBD
 Biasanya di tandai oleh 4 manifestasi klinik utama
- demam tinggi, fenomena pendarahan, hepatomegali dan kegagalan
sirkulasi
 Trombositopenia ringan sampai nyata bersamaan dengan
hemokonsentrasi adalah gejala laboratories yang spesifik
 Perbedaan utama dengan demam dengue adalah adanya kebocoran
plasma yang di tandai dengan peningkatan Ht, efusi paru atau
hipoproteinemia.
 DBD pada anak biasanya di tandai dengan kenaikan suhu mendadak, di
sertai fasial flush dan tanda lain yang menyerupai DD ( anoreksi,
muntah, sakit kepala serta nyeri tulang/otot). Nyeri epigastrium,
ketegangan pada batas kosta kanan dan nyeri abdomen menyeluruh juga
sering ditemukan
 Suhu biasanya > 39’C
 Fenomena pendarahan yang sering terjadi adalah uji rourniquet (+)
pertekie, ekimosis, pada ekstremitas, muka dan palatum. Epistaksis dan
pendarahan gusi juga dapat terjadi.
 Hati biasanya teraba pada fase demam, lebih sering di temukan pada
kasus DBD dengan syok
 Pada akhir fase demam, kewaspadaan akan terjadi perburukan harus di
pikirkan, antara lain dengan terjadinya gangguan sirkulasi
- Keringat dingin
- Gelisah, akrral terasa dingin
- Terjadi perubahan nilai perubahan nadi
 Trombosittopenia dan hemokonsentrasi sering ditemukan saat peurunan
suhu dan terjainya renjatan
d. parameter- parameter penunjang gejala DBD (laboratorik)
 Leukosit, awalnya : menurun/normal, pada fase akhir dapat ditemui
limfositosis relative (LPB>15%) yang pada fase syok akan meningkat
 Trombositopenia dan hemokonsentrasi selalu ditemui pada DBD
 Kelainan pembekuan sesuai derajat penyakit
  Protein plasma menurun
 Hiponatremia pada kasus berat
 Serum alamin-aminotransferase sedikit meningkat
 Isolasi virus terbaik saat viremia (3-5 hari)
 IgM terdeteksi hari ke 5, meningkat sampai minggu III, Menghilang
setelah 60-90 hari
 IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari 14, pada infeksi
sekunder mulai hari 2
 Uji HI, dengan dengue blot
D. Tatalaksana (cara pengobatan)
a. Pemeriksaan laboratorium

Uji laboratorium merupakan uji yang sangat penting dalam memberikan

konfirmasi diagnose klinis dari infeksi virus dengue. Uji laboratorium
tersebut meliputi:

1. Isolasi dengue

Isolasi virus meruakan cara yang paling baik dalam artian menentukan,
tetapi diperlukan peralatan dan teknik yang canggih, sehingga tidak
dipakai secara rutin. Keberhasilan isolasi virus ini tergantung dari
kualitas specimen yang dipakai.

- Specimen darah/serum, plasma atau cairan buffy coat, dari fase akut
jaringan autopsy dari kasus yang meninggal terutama dari hati, limpa,
timus, dan nyamuk yang dikumpulkan di alam. Semua specimen
untuk isolasi virus harus disimpan dalam suhu -700 C.
- Biakkan jaringan nyamuk (C6-36) atau biakkan jaringan mamalia.
Disini pertumbuhan adanya virus ditunjukkan dengan
immunoflouresen, atau adanya CPE (cytopathic effect)pada biakkan
jaringan mamalia.
- Inokulasi/peyuntikkan pada nyamuk. Adanya pertumbuhan virus
ditujukkan dengan adanya antigen dengue pada kepala nyamukyang
dilihat dengan ujiimmunoflouresen.
2. Pemeriksaan serologi

Uji serologi dengan mendeteksi kenaikkan antibody jauh lebih

sederhana dan lebih cepat, tetapi kros reaksi antibody antara virus
dengue dan virus dari kelompok flavirus dapat memberikan palsu. Di
samping itu dengan kebanyakkan uji serologi yang ada tidak dapat
menentukan serotype dari virus dengue yang menginfeksi. Cara ini
banyak dipakai secara rutin sebagai uji laboratorium untuk konfirmasi.
Ada 5 pemeriksaan serologi yang dianggap sebagai dasar, yaitu:

- Uji HI (Hemaggutination Inhibition test)

Merupakan uji serologi yang paling banyak dipakai secara rutin,
mudah dan murah juga sensitive dan hasilnya sangat dapat dipercaya
apaila dilakukan sesuai prosedur yang ada.
- Uji pengikatan komplemen (complement fixation test)
Uji ini tidak banyak dipakai ntuk uji serologi secara rutin. Selain
rumit caranya juga memerlukan keahlian tersendiri. Antibody
pengikatan komplemen (CF antibody) biasanya timbul setelah
antibody HI timbul daan sifatnya lebih spesifik pada infeksi primer
dan biasanya cepat menghilang dari darah (2-3 tahun).
- Uji neutralisasi (neutralization test)
Uji ini merupakan uji serologi yang paling sensitive dn spesifik untuk
infeksi dengue dibandingkan dengan uji serologi yang lain.
- Uji Mac.Elisa (IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay)
Uji ini cukup sederhana an tidak memerlukan alat canggih. Uji ini
berdarkan adanya antibody IgM pada serum penderita yang
ditangkap oleh goat anti human IgM, yang sebelumnya dilekatkan
pada suatu permukaan yang kasar, misalnya plastic atau plate dari
plastic.
- Uji IgG Elisa
Secara indirek merupakan uji serologi yang sebanding dengan uji
HI.hanya uji ini sedikit sensitive. Uji ini dapat membedakan antara
infeksi primer dan sekunder. Uji ini sangats mudah dilakukan dan
sangat mudah untuk memeriksa sampel yang banyak.
 b. Perawatn/pengobatan
Untuk penderira DF/DHF sebaiknya dirawat di kamar yang berbeda,bebas
nyamuk (berkelambu) untuk membatasi penyebaran.
Perawatan sesuai dengan berat penyakitnya
1. Derajat I
- Istirahat dengan berbaring
- Makan makanan lunak
- Diberi kompres dingin
- Memantau keadaan umum, suhu, tensi nadi dan lain-lain
2. Derajat II
- Bila perut kembung dipasang maag siang
- Sedapat mungkin membatasi terjadinya pendarahan jangan sering
ditusuk
- Semua yang terjadi dicatat dalam catatan perawatan
- Bila keadaan membiru segera laporkan ke dokter
3. Derajat III dan IV
- Mengatur posisi penderita, tidur posisi terlentang
- Membuka jalan nafas tidak memakai pakaian ketat
- Dipasang oksigen
- Diawasi terus
- Bila penderita tidak sadar, diatur tidur selang seling

E. Preventif (pencegahan)
Usaha pencegahan ini ditujukkan untuk memutuskan data rantai dan
pemberantasan terhadap vector yaitu:
a. Menggunakan insektisida
Yang bisa dipakai untuk program pemberantasan demam berdarah adalah
malathien untuk membunuh nyamuk dewasa dan abote untuk membunuh
jentik/larva
b. Tanpa intektisida
- Menguras bak mandi dan tempat penampungan air minimal 1x seminggu
dengan alas an perkembangan telur nyamuk lamanya 7-10 hari
- Menutup tempat-tempat penampungan air rapat-rapat
- Meningkatkan hygine sanitasi
- Membatasi penyabaran
 DAFTAR PUSTAKA

Prevention and Control of Dengue Hemorrhagic Fever. WHO Regional Publication

SEARO No. 29. 1999.

Clinical Microbiology Reviews. A Publicaton of the Ameican Society for Microbiology.

Volume 11, Number 3, juy 1998.

Ester, Monica dan Yasmin Asih. 1999. Demam Berdarah Dengue. EGC: Jakarta.

Nurwani, Anta. 2009. Perawatan Pasien Penyakit dalam. Nuha Medika: Yogyakarta.

Sri dkk. 2002. Demam Berdarah Dengue. FKUI: Jakarta.