Uji Klinis Acak Prospektif Injeksi Plasma Kaya Trombosit dalam

Penatalaksanaan Mata Kering yang Berat

Pendahuluan : Untuk mengevaluasi keefektifan injeksi plasma kaya trombosit

atau platelet-rich plasma (PRP) dalam perawatan mata kering yang parah.

Metode : Penelitian prospektif intervensi ini melibatkan pasien dengan mata

kering yang berat, yang telah didiagnosis dengan sindrom Sjogren. Pasien dibagi
menjadi dua kelompok. Kelompok pertama diintervensi dengan diberikan injeksi
PRP (n=15) pada hari ke 0, 30, 60 dan 90 serta diberikan asam hialuronat lima
kali sehari. Kelompok pembanding hanya diberikan asam hialuronat (n=15) lima
kali sehari. Subjek diukur pada awal dan pada hari ke-30, 60 dan 90. Hasil utama
yang diukur adalah perubahan warna kornea menurut kalsifikasi Oxford, hasil tes
Schirmer dan Tear Break-Up Time (TUBT). Hasil lainnya yang diukur adalah
perubahan dalam Ocular Surface Disease Index (OSDI) dan kepatuhan
pengobatan.

Hasil : Semua objek menyelesaikan studi. Kelompok intervensi menunjukkan

peningkatan dalam semua ukuran hasil utama bila dibandingkan dengan
kelompok kontrol, termasuk pengurangan pewarnaan kornea (p <0,001),
peningkatan nilai Schirmer rata-rata dari 5,6 ± 0,7 menjadi 9,0 ± 1,1 mm, dan
peningkatan TBUT dari 4,0 ± 0,4 hingga 6,4 ± 0,4 detik pada hari ke- 90.
Peningkatan dalam nilai- nilai subjektif OSDI juga ditemukan.

Kesimpulan : Injeksi PRP aman dan efektif dalam meningkatkan parameter air
mata serta parameter subjektif, dan ditemukan lebih unggul dari pemakaian asam
hialuronat saja dalam pengelolaan pasien dengan mata kering yang parah. Ini
merupakan pengobatan alternatif baru untuk mata kering yang parah.
Pendahuluan
Disfungsi kelenjar lakrimal adalah penyebab paling umum dari mata kering yang
parah dan penyebab lainnya untuk beberapa faktor, termasuk atrofi asiner, fibrosis
kelenjar lakrimal dan obstruksi duktus serta infiltrasi limfosit dengan regulasi
sitokin proinflamasi yang mengarah pada pengurangan sekresi kelenjar lakrimal
yang berat. Perawatan saat ini bersifat paliatif dan didasarkan pada penggantian
air mata, mengelola retensi air mata dan mengendalikan peradangan mata.

Dalam bidang regenerasi lakrimal, beberapa pendekatan telah diusulkan: Ketika

kelenjar lakrimal rusak sebagian dengan jumlah sel yang tidak mencukupi,
regenerasi jaringan telah berjalan menggunakan jaringan eksternal. Ini karena sel
inang lebih cocok untuk regenerasi daripada sel yang direkayasa dengan teknik in
vitro. Berdasarkan konsep ini, prosedur baru yang melibatkan regenerasi sel yang
ada harus dikembangkan.

Penggunaan plasma yang kaya trombosit (PRP) telah menjadi strategi dalam
pengelolaan beberapa gangguan permukaan okular, termasuk ulkus kornea dan
defek epitel okular persisten. PRP memiliki efek antiapoptotik pada sel stroma
kornea dan trombosit autolog telah diinjeksikan untuk pengelolaan lubang
makula. Plat autolog dalam bentuk tetes mata atau jel plasma juga telah digunakan
dalam pengelolaan beberapa kondisi mata tergantung pada efek yang diinginkan
dan tujuan intervensi klinis. Dengan cara ini, PRP memiliki kegunaan besar dalam
pengelolaan beberapa penyakit mata.

Injeksi adalah pendekatan terapi yang umum ketika regenerasi jaringan yang
ditentukan diperlukan. Pendekatan ini umumnya digunakan dalam bidang
kedokteran olahraga dalam pengobatan tendinopati dan manajemen osteoartritis
lutut dan didukung oleh bukti yang baik dengan signifikansi klinis yang tinggi.
Injeksi ini juga telah digunakan dalam regenerasi beberapa jaringan karena
aktivitas faktor pertumbuhan dapat menstimulasi proliferasi dan regenerasi sel
punca, dengan demikian meningkatkan jumlah dan merangsang diferensiasi sel
yang diperlukan untuk regenerasi jaringan. Mempertimbangkan pemikiran ini
sebagai pendekatan baru yang potensial untuk merawat pasien dengan mata kering
yang parah, penelitian ini mengusulkan strategi baru berdasarkan konsep
kedokteran regeneratif.

Serangkaian kasus pasien dengan mata kering yang parah di mana PRP
disuntikkan ke kelenjar lakrimal, menghasilkan peningkatan produksi lakrimal
dan perbaikan gejala mata kering, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Berdasarkan pengamatan ini, studi terkontrol acak dikembangkan untuk
membandingkan kemanjuran injeksi PRP dengan standar perawatan saat ini untuk
menentukan apakah perawatan ini bisa menjadi pilihan bagi pasien dengan mata
kering yang parah.

Bahan dan Metode

Pasien
Tiga puluh pasien dari Rumah Sakit Engativa (Universidad Nacional de
Colombia) terdaftar dalam penelitian ini. Pasien diundang untuk berpartisipasi
jika mereka telah didiagnosis dengan sindrom Sjogren menurut setidaknya dua
dari kriteria American College of Rheumatology: (1) serum terkait-anti-Sjögren
antigen A positif dan/atau anti-Sjögren-sindrom antigen B atau faktor reumatoid
positif dan titer antibodi antinuklear ≥1: 320, (2) skor pewarnaan okular ≥ 3
dan/atau (3) adanya sialadenitis limfositik fokal dengan skor fokus ≥ 1 fokus per 4
mm2 dalam sampel biopsi kelenjar ludah labial.

Pasien memberikan persetujuan untuk prosedur sesuai Deklarasi Helsinki dan

seluruh protokol terdaftar sebagai uji klinis dengan nomor registrasi uji coba
NCT02257957.

Sebelum penelitian, tujuan, kemungkinan efek samping, keterbatasan dan manfaat

penelitian telah didiskusikan dengan pasien. Mereka diizinkan untuk
menggunakan tetes buatan sesuai kebutuhan dan diinstruksikan untuk menunda
penggunaan tetes mata pada hari pengukuran. Pasien tidak menjalani prosedur
tambahan yang dapat mengubah volume lakrimal, seperti sumbat lakrimal atau
oklusi lakrimal, atau menerima obat tambahan seperti siklosporin atau steroid
topikal. Kriteria eksklusi meliputi pasien yang sedang hamil, memakai lensa
kontrak, mereka yang memiliki defisiensi sistemik seperti AIDS, alergi aktif atau
infeksi mata aktif dan mereka yang menggunakan tetrasiklin oral atau omega III
secara oral. Ukuran sampel dihitung berdasarkan hasil kami sebelumnya, dengan
perbedaan rata-rata yang diantisipasi antara kelompok 25%, rasio pendaftaran 1:
1, tipe data I/II kesalahan dengan alfa 0,05 dan kekuatan 95%, memberikan
sampel ukuran 11 pasien per kelompok. Perhitungan tingkat desersi 30%,
ditentukan bahwa 15 pasien diperlukan per kelompok.

15 pasien dalam kelompok intervensi menerima injeksi PRP pada hari 0, 30, 60
dan 90, sedangkan 15 pasien dalam kelompok kontrol terus menggunakan hanya
air mata buatan (asam hialuronat bebas pengawet) dan juga dievaluasi pada 0, 30,
60 dan 90 hari. Pasien diacak dalam desain ukuran 6 blok, untuk penugasan ke
dalam kelompok. Proses alokasi juga memastikan bahwa dokter yang melakukan
injeksi tidak sama dengan yang memeriksa (Schirmer, TBUT dan pewarnaan) atau
yang mewawancarai pasien untuk pengukuran Ocular Surface Disease Index
(OSDI). Semua pasien menerima air mata buatan sebagai bagian dari manajemen
mata kering.

Persiapan dan Injeksi PRP Autolog

Untuk setiap pasien pada kelompok PRP, 10 ml darah segar dikumpulkan dengan
pungsi vena ke dalam tabung steril yang mengandung 0,5 mL natrium sitrat
(Becton Dickinson). Darah disentrifugasi pada 160 g/10 menit. Plasma diisolasi
(sekitar 4,5 ml per pasien) dan disentrifugasi lagi pada 160 g/15 menit. Bagian
bawah 1 m1 diisolasi dan 0,1 cm3 CaCl ditambahkan untuk mengaktifkan
trombosit. Jarum suntik 1 ml tuberculin (Becton Dickson) dengan jarum 27G x
1/2 inci digunakan untuk injeksi. Sekitar 4 mm jarum dimasukkan ke dalam pelak
mata. Area yang akan disuntikkan sebelumnya telah didisinfeksi dengan
iodopovidone dan isopropanol.

Fraksi ini (1 ml) disuntikkan secara transkutan ke dalam sepertiga eksternal pelak
mata pada kedalaman 4 mm ke daerah superior. Referensi adalah area fossa
lakrimal di tulang frontal. Area anatomi ini sesuai dengan lokasi kelenjar lakrimal
seperti yang dijelaskan sebelumnya dalam prosedur yang melibatkan injeksi ke
kelenjar. Prosedur ini selesai pada hari ke 0, 30, 60 dan 90 di kedua mata pasien
dalam kelompok intervensi.

Perawatan paska operasi termasuk pengamatan area. Tidak ada efek samping
negatif, termasuk eritema, edema atau nyeri hebat, dan analgesik yang dapat
mencegah berubahnya fungsi trombosit.

Suntikan dilakukan oleh dua ahli bedah untuk menghindari bias; ahli bedah yang
melakukan injeksi tidak sama dengan yang mengevaluasi pasien.

Penilaian Klinis
 Volume Lakrimasi
Tes Schirmer I (dilakukan tanpa anestesi) dilakukan sebelum mata diberikan obat
tetes. Strip Schirmer standar (Biotech Vision Care, Gandhinagar, India) ditekuk
pada torehan dan ditempatkan dengan hati-hati di balik kelopak mata bawah
sejauh mungkin menuju sudut temporal kelopak. Pasien diinstruksikan untuk
menutup kelopak matanya selama tes. Strip tetap di tempatnya selama 5 menit.
Setelah 5 menit, jumlah uap air di setiap strip diukur menggunakan skala
milimeter.

 Tear Break-Up Time

Segera setelah pengangkatan strip, setetes 20 μl fluoresen 1% diaplikasikan pada
konjungtiva fornix masing-masing mata, kemudian peserta diperintahkan untuk
menutup kelopak mata mereka dengan erat untuk menghilangkan kelebihan
pewarna. Warna biru kobalt digunakan bersama dengan filter Wratten 12 oranye.
Waktu antara kedipan dan nampaknya titik kering pertama dicatat sebagai waktu
penghancuran air mata (TBUT) dan diukur tiga kali menggunakan kronometer
dan dirata-ratakan.

 Pewarnaan Kornea
Larutan lissamine green 1% diaplikasikan pada konjungtiva inferior. Pewarnaan
dinilai menurut tingkatan Oxford dan diklasifikasikan dari tingkat 0 hingga
tingkat V.

 Skor OSDI
OSDI terdiri dari 12 pertanyaan tentang hal- hal yang berkaitan dengan penilaian
gejala, keterbatasan fungsional dan faktor lingkungan yang berkaitan dengan mata
kering. Tes ini dinilai pada skala 0–4, dengan 0 menunjukkan tidak ada waktu, 1
untuk beberapa waktu, 2 untuk setengah dari waktu, 3 untuk sebagian besar waktu
dan 4 menunjukkan semua waktu. Total skor OSDI kemudian dihitung dengan
rumus berikut: OSDI = (jumlah skor untuk semua pertanyaan yang dijawab)×100/
(total jumlah pertanyaan yang dijawab)×4). Skor 0-100 diperoleh, terkait dengan
beratnya mata kering. Ini adalah instrumen yang valid dan dapat diandalkan untuk
mengukur tingkat keparahan mata kering.

Analisis Statistik
Hasilnya disajikan sebagai mean±SEM. Normalitas ditentukan dengan
menggunakan uji Shapiro-Wilk. Signifikansi dievaluasi dengan membandingkan
kedua kelompok (kontrol vs intervensi, atau sebelum vs sesudah perawatan) dari
dua set data menggunakan uji-T Student berpasangan. Kelompok tiga atau lebih
pengukuran (awal, 30, 60 dan 90 hari) dievaluasi dengan analisis varian satu arah
atau dua arah (ANOVA) yang sesuai, diikuti oleh uji post-hoc Bonferroni.
Perbedaan dianggap signifikan pada p <0,05.
Hasil
Semua subjek menyelesaikan studi, tanpa ada yang putus. Usia rata-rata pasien
adalah 59,2 ± 3,4 tahun pada kelompok perlakuan PRP dan 52,7 ± 3,5 tahun pada
kelompok kontrol. Nilai dasar serupa antara kelompok. Injeksi ditoleransi dengan
baik pada kelompok perlakuan dan tidak ada efek samping. Beberapa pasien
dengan edema ringan sementara setelah disuntik.

Volume Lakrimasi
Volume lakrimasi sebesar 5,4 ± 0,7 mm pada kelompok PRP vs 5,6 ± 0,40 mm
pada kelompok kontrol pada awal. Produksi kelenjar lakrimal meningkat dari
kunjungan pertama ke terakhir pada kelompok PRP (dari 6,7 ± 0,9 mm menjadi
9,2 ± 1,0 mm) tetapi tidak pada kelompok kontrol (dari 5,50 ± 0,5 mm menjadi
5,3 ± 0,7 mm). Perbedaan ini signifikan, menurut ANOVA (p <0,002).

Tear Break-Up Time

TBUT pada awal adalah 4,0 ± 0,4 detik pada kelompok intervensi dan 4,2 ± 0,3
detik pada kelompok kontrol, perbedaan ini tidak signifikan (p = 0,655). Pada
kunjungan keempat, nilainya 6,4 ± 0,4 detik pada kelompok PRP vs 4,4 ± 0,3
detik pada kelompok kontrol. Ini adalah peningkatan yang signifikan (p = 0,0055).

Pewarnaan Kornea
Nilai-nilai untuk pewarnaan permukaan mata pada awal adalah 2,5 ± 0,15 pada
kelompok perlakuan PRP dan 2,6 ± 0,16 pada kelompok kontrol. Nilai-nilai ini
berkurang menjadi 1,2 ± 0,18 pada kelompok perlakuan dan 2,4 ± 0,18 pada
kelompok kontrol dihari ke- 90, dan perbedaan antara kelompok-kelompok ini
signifikan (uji-T berpasangan sebelum dan sesudah perawatan, p <0,001, nilai-T
6,09).

Skor OSDI
Kelompok perlakuan dan kontrol memiliki skor OSDI yang sama pada awal,
tanpa perbedaan yang signifikan antara kelompok. Pada hari ke- 90, nilai OSDI
dari kelompok perlakuan menurun dari 59 ± 4.0 menjadi 34 ± 4.0 dan dari 54 ±
3.5 hingga 55 ± 2.5 pada kelompok kontrol (tes-T berpasangan p <0,001).

Diskusi
Dalam penelitian ini, pengobatan PRP dikaitkan dengan peningkatan pada semua
parameter fungsi lakrimal yang dievaluasi, ditandai dengan peningkatan volume
lakrimal. Memang, kami mengamati peningkatan sekitar 64% dari awal pada
pasien dengan sindrom Sjogren dengan gangguan lakrimasi yang berat. Terlepas
dari variabilitas dalam indeks Schirmer yang dilaporkan oleh beberapa studi,
masih dianggap valid dan telah disetujui di beberapa populasi untuk diagnosis,
studi dan tindak lanjut pasien dengan sindrom Sjogren.

Kami mengamati peningkatan yang signifikan dalam nilai TBUT pada kelompok
PRP, dengan peningkatan dari nilai awal pada 45% pada kelompok PRP.
Peningkatan ini menunjukkan bahwa perawatan PRP meningkatkan stabilitas
lakrimasi. Peningkatan volume lakrimal dikombinasikan dengan peningkatan
komponen air mata dari film air mata dapat mencerminkan peningkatan volume
dan kualitas komponen air mata. Ini juga dapat mencerminkan peningkatan fungsi
kelenjar meibom yang terkait dengan regulasi parakrin.

Nilai yang diperoleh untuk nilai pewarnaan konjungtiva dan kornea menurun
karena injeksi PRP. Perubahan ini diamati dari hari ke 60 dan lebih jelas pada 90
hari paska perawatan (p = 0,001), menunjukkan peningkatan pada semua protein
lakrimal dan lipid dan mencerminkan peningkatan kesehatan permukaan mata.

Perbaikan gejala diukur menggunakan OSDI ditemukan pada kelompok yang

diobati, dengan pengurangan 18 poin dari awal. Skor ini merupakan indikator
penting dari fungsionalitas dan rehabilitasi pasien. Sementara skor rata-rata dalam
kelompok ini masih dalam kisaran mata kering yang parah (dari 33 hingga 100),
pasien melaporkan bahwa mereka dapat melakukan kegiatan seperti membaca dan
kegiatan di luar ruangan dengan lebih nyaman daripada sebelum mereka
menerima perawatan.

PRP mengandung beberapa komponen dengan kemampuan pro-regeneratif dan

penelitian in vivo telah menunjukkan kemampuannya untuk meningkatkan
rekrutmen seluler sel induk yang berasal dari kulit dengan pembentukan kelenjar
keringat serta sel asinar dan sel duktus, meregenerasi jaringan seperti dermis. Ini
juga telah terbukti memiliki efek pada pelestarian sifat sel induk di beberapa
jaringan. Selain itu PRP telah dilaporkan secara positif mempengaruhi sel-sel
kelenjar hati dengan efek langsung pada hepatosit, serta suatu efek antifibrotik
tidak langsung dan efek perlindungan terhadap apoptosis hepatosit. PRP juga
mengandung beberapa faktor pertumbuhan dan sitokin yang telah terbukti
mendorong regenerasi jaringan sekretori baik secara in vitro maupun in vivo.

Kelompok kami sebelumnya telah melaporkan efek PRP pada pasien dengan mata
kering yang parah. Dalam penelitian ini, kami menemukan efek pada pengukuran
subyektif dan obyektif pada kelompok pasien ini. Pendekatan ini adalah cara baru
untuk meningkatkan fungsi, sebagai pengobatan paliatif untuk mata kering dan
sebagai pendekatan regeneratif.

Sampai sekarang, terapi telah difokuskan untuk mengurangi peradangan kelenjar

lakrimal, meningkatkan produksi aliran air mata dan meningkatkan terapi retensi;
namun, tidak satu pun dari pendekatan ini yang dapat memperbaiki kelenjar
lakrimal.

Untuk mencapai regenerasi lakrimal in situ, harus terjadi pembaruan dari jaringan
yang asli. Idealnya, setiap terapi regeneratif harus mengembalikan volume air
mata, memiliki sifat anti-inflamasi, non-imunogenik, sesuai dengan Good
Manufacturing Practice, hemat biaya dan tidak memiliki efek samping yang
merugikan.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa injeksi PRP memenuhi beberapa kriteria
ini, termasuk peningkatan volume air mata, non-imunogenik dan autolog, hemat
biaya dan tidak memiliki efek samping yang merugikan. Selain itu, setelah
digunakan pasien mengalami perbaikan.

Penggunaan PRP untuk terapi mata telah mendapatkan perhatian dan beberapa kit
telah dikembangkan untuk tujuan ini. Kit ini (misalnya BTI Endoret, Sistem
Biomed COL) mengoptimalkan hasil dan kualitas PRP. Sistem seperti ini harus
dipertimbangkan untuk dilakukan pengembangan khusus untuk injeksi guna
meningkatkan keamanannya.

Kesimpulan
Injeksi PRP adalah pengobatan yang aman dan efektif untuk meningkatkan fungsi
lakrimal dan layak untuk pasien dengan sindrom mata kering yang berat. Dalam
penelitian kami, injeksi dilakukan pada hari ke 0, 30, 60 dan 90 berdasarkan
jadwal yang biasanya dilakukan oleh dokter kulit dalam regenerasi rambut. Studi
kedepan dibutuhkan untuk meneliti penggunaan faktor pertumbuhan dan
berpotensi sebagai sel induk yang autolog. Studi kami melaporkan langkah
pertama dalam pendekatan praktis untuk regenerasi fungsi lakrimal.