REFERAT

SELULITIS

Disusun Oleh :
Farah Zahida (1102014091)

Konsulen Pengampu :
dr. Ahmad Haykal A.R.B,
Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD PASAR REBO
Februari 2020

1. Airway Anatomy
 Jalan nafas atas mengacu pada saluran hidung, rongga mulut (gigi, lidah), faring
(tonsil, uvula, epiglotis) dan laring. Meskipun laring adalah struktur tersempit di
jalan napas dewasa dan merupakan tempat obstruksi yang umum, jalan napas atas
juga bisa terhambat oleh lidah, tonsil dan epiglotis. Jalan napas bawah dimulai di
bawah tingkat laring. Jalan napas bawah didukung oleh banyak struktur tulang
rawan. Yang paling prominen adalah tulang rawan tiroid (jakun) yang bertindak
sebagai perisai untuk struktur laring halus di belakangnya. Di bawah laring, pada
tingkat vertebra serviks keenam (C6), tulang rawan krikoid membentuk satusatunya
cincin lingkar lengkap di jalan napas. Di bawah krikoid, banyak cincin tulang rawan
berbentuk sepatu kuda yang membantu menjaga struktur trakea yang kaku dan
seperti pipa. Trakea bercabang dua di tingkat vertebra toraks keempat
(T4) di mana bronkus utama kanan bersudut lebih sempit daripada kiri.1
Jalan nafas dipersarafi oleh saraf sensorik dan motorik. Tujuan dari saraf
sensorik adalah untuk memungkinkan deteksi benda asing di jalan napas dan
memicu berbagai respons perlindungan yang dirancang untuk mencegah aspirasi.
Mekanisme menelan adalah contoh dari respons semacam itu di mana laring
bergerak ke atas dan di bawah epiglotis untuk memastikan bahwa bolus makanan
tidak memasuki laring. Refleks batuk adalah upaya untuk membersihkan jalan
napas atas atau bawah dari benda asing dan juga dipicu oleh input sensorik. Banyak
otot laring yang berbeda. Beberapa meng-adduksi, sementara yang lain abduksi.
Beberapa tegang, sementara yang lain relaks. Semua otot ini dipersarafi oleh nervus
laryngeal rekuren. Otot krikotiroid, adduktor, dipersarafi oleh cabang eksternal
nervus laring superior.1

Tabel 1. Inervasi sensorik jalan napas1

Nervus Area
Nervus lingual 2/3 anterior lidah
Nervus glossopharyngeal 1/3 posterior lidah
Nervus laryngeal superior (cabang internal) Epiglotis dan laring
Nervus laryngeal rekuren Trakea, jalan nafas bagian bawah

2
2. Routine Airway Management2

3
 Routine airway management berhubungan dengan anestesi general yang
terdiri dari:
• Airway assessment
• Preparation and equipment check
• Patient positioning
• Preoxygenation
• Bag and mask ventilation (BMV)
• Intubation (jika diindikasikan)
• Confirmation of endotracheal tube placement
• Intraoperative management and troubleshooting
• Extubation

3. Airway Assesment
Penilaian jalan nafas pra-operasi harus selalu dilakukan, terlepas dari teknik
anestesi yang direncanakan. Tujuan dari penilaian ini adalah untuk mengidentifikasi
kesulitan potensial dengan manajemen jalan napas dan untuk menentukan
pendekatan yang paling tepat. Jalan nafas dinilai berdasarkan riwayat, pemeriksaan
fisik dan kadang-kadang, hasil laboratorium. Menentukan keberadaan patologi
yang dapat memengaruhi jalan napas. Seperti radang sendi, infeksi, tumor, trauma,
obesitas tidak wajar, luka bakar, kelainan bawaan dan operasi kepala dan leher
sebelumnya. Selain itu, bertanya tentang gejala yang menunjukkan gangguan jalan
napas: dispnea, suara serak, stridor, sleep apnea. Akhirnya, penting untuk
mendapatkan riwayat intubasi sulit sebelumnya dengan meninjau riwayat dan
catatan anestesi sebelumnya.1
Pemeriksaan fisik difokuskan pada identifikasi fitur anatomi yang dapat
memprediksi kesulitan manajemen jalan napas. Sangat penting untuk menilai
kemudahan intubasi. Pelajaran dahulu, mempertahankan dalam melihat pita suara
dan pembukaan glotis dengan laringoskopi langsung membutuhkan penyelarasan
sumbu oral, faring, dan laring (Gambar 3). "Sniffing position" mengoptimalkan
penyelarasan sumbu ini dan mengoptimalkan pandangan laring terlihat. Intubasi
yang mudah dapat diantisipasi jika pasien dapat membuka mulutnya secara luas,
melenturkan tulang belakang leher bawah, mengekstensi kepala pada sendi

4
atlantooksipital dan jika pasien memiliki ruang anatomi yang cukup untuk
memungkinkan pandangan yang jelas. Masing-masing komponen ini harus dinilai
pada setiap pasien yang menjalani anestesi:
- Mouth opening: Membuka mulut selebar tiga jari dianggap adekuat. Pada
pemeriksaan ini amati juga gigi, adakah kondisi yang buruk, dan gigi palsu.1
- Gerakan leher: Pasien menyentuh dadanya dengan dagu, kemudian melihat
ke atas sejauh mungkin. Rentang gerak normal adalah antara 90 dan 165
derajat.1
- Ruang yang memadai: Kemampuan untuk memvisualisasikan glotis terkait
dengan ukuran lidah yang relatif terhadap ukuran rongga mulut karena lidah
yang besar dapat menutupi laring. Klasifikasi Mallampati (Tabel 2, Gambar
4) memberikan skor berdasarkan struktur yang divisualisasikan ketika
pasien duduk tegak, dengan kepala dalam posisi netral dan lidah menonjol
secara maksimal. Kelas 1 intubasi mudah. Kelas 4 intubasi sulit. Kelas 2 dan
3 intubasi tidak begitu mudah. Jarak tiromental juga merupakan indikator
penting. Jarak dari batas bawah mandibula ke tiroid dengan leher ekstensi
harus setidaknya tiga hingga empat jari. Jarak yang lebih pendek dapat
mengindikasikan bahwa sumbu oral-faring-laring akan terlalu akut untuk
mencapai visualisasi laring yang baik. Selain itu, jarak tiromental yang
pendek dapat menunjukkan “ruang” yang tidak memadai untuk menggeser
lidah selama pemeriksaan laringoskopi.1

5
 Menggabungkan klasifikasi Mallampati dengan jarak tiromental dan faktor
risiko lainnya (obesitas tidak wajar, leher pendek, tebal, protuberant teeth,
retrognathic chin), akan meningkatkan kemungkinan jalan napas yang sulit. Tidak
ada penilaian yang dapat sepenuhnya mengesampingkan kemungkinan sehingga
dokter harus selalu siap untuk mengatur jalan napas yang sulit. Investigasi
laboratorium terhadap jalan nafas jarang diindikasikan. Dalam beberapa pengaturan
tertentu, x-ray tulang belakang leher, sinar dada, loop volume-aliran, computed
tomography atau magnetic resonance imaging mungkin diperlukan.1

6
 4. Equipment
Persiapan merupakan hal yang wajib untuk airway management. Peralatan dibawah
ini merupakan peralatan yang rutin dibutuhkan dalam airway management:2
• Sumber oksigen
• BMV capability
• Laryngoscopes (direct dan video)
• Beberapa endotracheal tubes dengan ukuran berbeda

7
• Lainnya (bukan endotracheal tube) airway devices (eg, oral, nasal airways)
• Suction
• Oximetry and CO2 detection
• Stethoscope
• Tape
• Monitor tekanan darah and electrocardiography (ECG)
• Akses Intravenous

5. Preoksigenasi
Preoksigenasi dengan face mask oksigen seharusnya diberikan pada airway
management. Oksigen diberikan dengan mask selama beberapa menit sebelum
anestesi induksi. Pada metode ini, kapasitas residual fungsional, oksigen pasien
tersimpan. Menimbang kebutuhan normal oksigen yaitu 200-250 mL/menit, pasien
yang di preoksigenasi selama 5-8 menit dapat menyimpan oksigen.2

6. Airway Management
Patensi dan proteksi jalan napas harus dipertahankan setiap saat selama anestesi.
Ini dapat dilakukan tanpa manuver khusus seperti selama anestesi regional atau
sedasi sadar. Jika pasien mengalami sedasi dalam, manuver sederhana mungkin
diperlukan: jaw thrust, chin lift, oral airway (tidak dapat ditoleransi jika ada refleks
muntah) atau jalan napas nasal (ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan
epistaksis). Selama anestesi umum (GA), manajemen jalan napas diperlukan. Tiga
teknik jalan nafas yang umum adalah:1

- Mask airway (jalan napas didukung secara manual atau dengan jalan napas
oral)
- Laryngeal mask airway (LMA)
- Intubasi endotrakeal (nasal atau oral)

Pemilihan teknik jalan napas tergantung pada beberapa faktor:1

- Penilaian jalan napas

8
 - Risiko regurgitasi dan aspirasi
- Kebutuhan untuk ventilasi tekanan positif
- Faktor bedah (lokasi, durasi, posisi pasien, derajat relaksasi otot diperlukan)

Seorang pasien yang dianggap berisiko aspirasi memerlukan jalan napas yang
"dilindungi" dengan pipa endotracheal. Jika operasi membutuhkan pasien di
paralisis, maka dalam banyak kasus, pasien diintubasi untuk memungkinkan
ventilasi mekanis.
- Mask Airway: bag mask ventilation dapat digunakan untuk membantu atau
mengontrol ventilasi selama tahap awal resusitasi atau untuk pra-oksigenasi
pasien sebagai awal induksi dan intubasi anestesi. Mask airway dapat
digunakan sebagai satu-satunya teknik jalan nafas selama anestesi inhalasi
(dengan pasien bernapas spontan) tetapi hanya dianjurkan untuk prosedur
yang relatif singkat. Teknik ini tidak melindungi terhadap aspirasi atau
laringospasme. Obstruksi jalan nafas atas dapat terjadi, terutama pada pasien
obesitas atau pasien dengan lidah sangat besar.1 Bag and mask ventilation
(BMV) merupakan langkah pertama pada airway management pada
sebagian besar situasi, kecuali pada pasien dengan rapid sequence
intubation. Rapid sequence intubation menghindari BMV untuk mencegah
inflasi perut dan menurunkan potensi aspirasi isi gaster pada pasien yang
tidak puasa.2
- Laryngeal Mask Airway (LMA): LMA adalah perangkat air-way yang
merupakan mask dan tube endotrakeal. LMA dimasukkan ke dalam
hipofaring. Ketika diposisikan dengan benar, mansetnya berada di atas
laring dan menahan glottis terbuka (Gambar 5). Biasanya digunakan untuk
pasien yang bernafas spontan tetapi ventilasi tekanan positif dapat diberikan
melalui LMA. LMA tidak melindungi terhadap aspirasi. LMA
memungkinkan akses bedah ke daerah kepala dan leher tanpa gangguan.

Sementara obstruksi jalan nafas karena laringospasme masih berisiko, LMA

mencegah obstruksi jalan nafas atas dari lidah atau jaringan lunak lainnya.1

9
Indikasi:3

10
 - Area operasi di kavitas oral mendekati faring/ maxillofacial bisa berisiko
terjadinya obstruksi jalan napas dan iritasi jalan napas sehingga
menyebabkan hipoksia
- Jika ventilasi menurun dengan LMA, lakukan ventilasi terkontrol.
- LMA merupakan barrier terhadap aspirasi saliva dan darah dari area operasi.
- Manajemen akut jalan napas pada trauma atau kedaruratan anestesi
- Conduit for intubation, ketika laringoskopi direk tidak berhasil

Kontraindikasi:
Kontraindikasi absolut:3

- Tidak bisa membuka mulut dan obstruksi jalan napas komplit

Kontraindikasi relative:
- Pasien dengan risiko aspirasi gastric dengan riwayat obesitas, hernia hiatal,
gastroparesis dan trauma.3
- Kesulitan dalam membuka mulut/infeksi/ abnormal patologis pada kavitas
oral atau faring bisa mengganggu penggunaan LAM (abses), obstruksi
faring2,3

- Kebutuhan tekanan jalan napas yang tinggi pada pasien dengan compliance
paru rendah (peak inspiratory pressure diatas 30 cm H2O)2
- Full stomach (hamil, hernia hiatal)2

Pemasangan LMA dapat dilakukan dibawah anestesi topical atau bilateral

superior laryngeal nerve block, jika jalan napas harus diamankan saat pasien masih
sadar. Variasi pada design LMA:2
• The ProSeal LMA, memiliki jalur untuk gastric tube untuk dekompresi perut
• The I-Gel, menggunakan gel occlude
• The Fastrach intubation LMA, di design memfasilitasi intubasi endotrakeal
melalui LMA

• The LMA CTrach, ditambahkan kamera untuk memfasilitasi lewatnya

endotracheal tube

11
 - Intubasi Endotrakeal
Endotracheal intubation biasanya digunakan untuk anestesi general dan
memfasilitasi ventilator management pada pasien yang kritis.2

12
Tracheal tube

Ada 3 indikasi dasar untuk intubasi

1. Untuk memberikan jalan napas paten. Tube endotrakeal (ETT) mungkin
diperlukan untuk memberikan jalan napas paten sebagai akibat dari faktor pasien
atau pembedahan (atau keduanya). Misalnya, ETT diperlukan untuk memberikan
jalan napas paten ketika operasi melibatkan rongga mulut (mis. Tonsilektomi,
operasi gigi). ETT memberikan jalan napas paten ketika pasien harus dalam posisi
rawan untuk operasi tulang belakang. Patologi jalan nafas seperti tumor atau trauma
dapat membahayakan patensi, sehingga memerlukan ETT.4

13
2. Untuk melindungi jalan napas. Banyak faktor yang mempengaruhi pasien
terhadap aspirasi. Tube endotrakeal, meskipun tidak 100% handal, adalah cara
terbaik untuk melindungi jalan napas pasien yang di anestesi.4
3. Untuk memfasilitasi ventilasi tekanan positif. Beberapa prosedur bedah,
sesuai sifatnya, mengharuskan pasien berventilasi mekanis yang paling efektif dan
aman dicapai melalui ETT. Ventilasi mekanik diperlukan ketika:4

- Operasi membutuhkan relaksasi otot (bedah perut, bedah saraf).

- Pembedahan berlangsung lama sehingga otot-otot pernapasan menjadi lelah
di bawah pengaruh bius.
- Pembedahan melibatkan rongga toraks.

Pasien yang membutuhkan intubasi ada lima indikasi:4

1. Ketidakmampuan mempertahankan jalan napas terbuka (dislokasi lidah kea
rah faring, obstruksi traktus respiratori atas, obstruktif sleep apnea)
2. Kegagalan memproteksi jalan napas dari aspirasi (perdarahan oral atau nasal
dari pasien trauma, sekresi, refluks gastroesofageal)
3. Kegagalan ventilasi (abnormalitas anatomi airway: leher pendek, mandibula
lebar, mulut kecil, obesitas) dan kesulitan mask ventilasi bisa diikuti
kesilitan intubasi
4. Insufisiensi oksigenasi (sianosis, insufisiensi pergerakan dinding dada,
adanya obstruksi pada auskultasi traktus respiratori bawah,
ketidakadekuatan spirometric)
5. Kondisi yang dapat berakibat gagal napas (perubahan hemodinamik karena
hipoksemia progresif dan hiperkarbia seperti takikardi-hipertensi-aritmia).

Indikasi intubasi endotrakeal:4

- Masalah airway: tekanan eksternal pada jalan napas, paralisis vocal cord,
tumor, infeksi dan laringospasme

14
 - Defisiensi respiratori: pasien dengan kondisi umum yang buruk
(hipoksemia/hiperkarbia (RR kurang dari 8 atau lebih dari 30, PO2 di darah
kurang dari 55 mmHg, PCO2 di atas 55 mmHg dan asidosis-alkalosis non
kompensasi)
- Sirkulasi inadekuat: henti jantung pada hipotermi dan hipotensi
- Gangguan otot, SSP dan metabolic: GBS, myasthenia gravis, muscular
distrofi, botulisme, polymyositis, spinal cord injury, gangguan elektrolit,
hypofosfatemia, hypomagnesemia, hipokalsemia, infeksi batang otak
- Tujuan pemeriksaan atau transfer pasien: MRI dengan sedasi, raidologi
intervensi dan prosedur endoskopi
- Jika sedasi dibutuhkan segera: untuk mencegah peningkatan TIK post
operasi, memproteksi serebral
- Pada operasi kepala dan leher
- Posisi pasien yang membuat sulit mengkontrol jalan napas
- Intervensi toraks dan abdomen: intervensi intratorakik dan abdominal yang
membutuhkan control respirasi dan relaksasi otot. Intervensi seperti
cystoscopy dan hemoroidectomy, yang bisa membuat refleks bradikardi,
vasospasme, laringospasme karena stimulasi vagal.
- Pasien dengan risiko aspirasi dari isi perut (darah, mucus, sekresi)
- Kasus jarang yang membutuhkan proteksi jalan napas seperti
StevenJohnson Syndrome dan toxic epidermal necrolysis

Indikasi intubasi pada kondisi emergensi:4

- Apnea, gagal napas

- Obstruksi jalan napas
- Oksigenasi inadekuat (hipoksia), ventilasi inadekuat (hiperkarbia)
- Hemodinamik tidak stabil
- Perubahan kesadaran (GCS <8) karena tidak bisa memproteksi jalan napas
- CPR
- Flail chest/ kontusio paru

15
Indikasi intubasi endotrakea untuk pasien perdiatrik
Jika pasien anak trauma masih sadar, berbicara, menangis dan bisa dipertahankan
pernapasannya, bisa digunakan terapi konservatif (suplai oksigen dengan facial
mask atau nasal kanul). Jika diputuskan intubasi, Teknik yang paling aman dipakai
tergantung pada kondisi pasien (trauma, kerusakan cord). Indikasi intubasi secara
umum pada anak:4

- Injury trauma otak

- Syok hemoragik
- Gagal napas karena pneumonia
- Penyakit metabolic dan otot
- Material asing pada jalan napas, obstruksi jalan napas atas
- Kejang
- Penyakit jantung
- Intoksikasi obat, keracunan
- Laringospasme akut, epiglottitis, stridor

Indikasi pada Newborn4

- Apneu
- Bradikardi (dibawah 100), penyebab paling penting bradikardi adalah
hipoksia
- Sianosis
- Aspirasi trakea (menelan meconium)
- Ventilasi tekanan positif tidak adekuat jika menggunakan mask
- Hernia diafragma

Dalam kasus yang jarang terjadi, ETT mungkin diperlukan untuk meningkatkan
oksigenasi pada pasien dengan penyakit paru kritis seperti Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS), di mana 100% oksigen dan tekanan ekspirasi akhir
positif (PEEP) mungkin diperlukan. Sementara intubasi paling sering dilakukan
secara oral, dalam beberapa pengaturan intubasi nasotrakeal lebih disukai seperti
selama operasi intra-oral atau ketika diperlukan intubasi jangka panjang. Intubasi

16
nasotrakeal dapat dilakukan tanpa melakukan laringoskopi dalam keadaan darurat
jika pasien bernapas secara spontan. Intubasi nasotrakeal merupakan kontraindikasi
pada pasien dengan koagulopati, kelainan intranasal, sinusitis, fraktur wajah yang
luas atau fraktur tengkorak basal.1
Meskipun ada banyak perangkat dan teknik yang digunakan untuk mencapai
intubasi (oral atau hidung), paling sering dilakukan di bawah penglihatan langsung
menggunakan laringoskop untuk mengekspos glotis. Teknik ini disebut
laringoskopi langsung. Pasien pertama-tama harus ditempatkan dalam "sniffing
position" (Gambar 3) untuk menyelaraskan sumbu oral, phyngal, dan laring.
Macintosh blade paling sering digunakan pada orang dewasa. Dimasukkan dari sisi
kanan mulut dan digunakan untuk menyapu lidah ke kiri (Gambar 6).1
Blade ini maju ke dalam vallecula yang merupakan ruang antara pangkal lidah
dan epiglotis. Laringoskop diangkat untuk mengekspos pita suara dan glotis. ETT
dimasukkan langsung. Ukuran 7,0 atau 7,5 ETT sesuai untuk intubasi oral pada
wanita dewasa dan ukuran 8,0 atau 8,5 sesuai pada pria. Tabung ukuran penuh lebih
kecil digunakan untuk intubasi hidung. Pandangan laring pada laringoskopi sangat
bervariasi. Skala yang diwakili oleh "Cormack Lehane views" memungkinkan
untuk menilai dan mendokumentasikan pandangan yang diperoleh pada
laringoskopi direk. Tingkat 1 menunjukkan bahwa seluruh apertura vokal terlihat;
kelas 4 menunjukkan bahwa epiglotis tidak dilihat (Gambar 7).1
Setelah intubasi, penempatan ETT yang benar harus dikonfirmasi dan intubasi
esofagus dikesampingkan. "Gold standard" adalah visualisasi langsung dari ETT
yang ditempatkan di antara pita suara. Kedua sisi dada dan epigastrium di auskultasi
untuk mendengarkan udara yang masuk. Uap yang diamati bergerak masuk dan
keluar dari ETT mendukung tetapi tidak mengkonfirmasi penempatan trakea yang
benar.1

Jika ETT dimasukkan terlalu jauh ke dalam trakea, intubasi bronkus kanan akan
terjadi. Ini dideteksi dengan memperhatikan tidak adanya udara masuk di sebelah
kiri dan juga dengan melihat bahwa ETT telah maju terlalu jauh. Jarak pemasangan
ETT yang tepat, diukur pada bibir, sekitar 20 cm untuk wanita dewasa dan 22 cm
untuk pria dewasa.1

17
 Komplikasi dapat terjadi selama laringoskopi dan intubasi. Setiap struktur jalan
nafas atas dapat mengalami trauma dari blade laringoskop atau dari tabung
endotrakeal itu sendiri. Komplikasi yang paling umum adalah kerusakan pada gigi
atau prosthetics gigi. Hipertensi, takikardia, laringospasme, peningkatan tekanan
intrakranial dan bronkospasme dapat terjadi jika manipulasi jalan napas dilakukan
pada kondisi yang tidak adekuat saat anestesi. Radang tenggorokan adalah
komplikasi yang paling umum yang timbul pasca ekstubasi dan sembuh sendiri.
Edema jalan nafas, stenosis sub-glotis, kelumpuhan pita suara, granulomata pita
suara dan trakeomalacia adalah beberapa konsekuensi yang lebih serius yang dapat
terjadi dan lebih sering terjadi setelah intubasi lama.1

18
Nasotracheal Intubation
Intubasi nasal menyerupai dengan intubasi oral kecuali tracheal tube nya
dimasukkan melewati hidung dan nasofaring lalu ke orofaring sebelum
laringoskopi. Lubang hidung pasien yang lebih enak untuk bernapas biasanya yang
dipilih. Phenylephrine nose drops (0.5% or 0.25%) vasokonstriksi pembuluh darah
dan membrane mukosa. Jika pasiennya sadar, salep anestesi local (untuk lubang
hidungnya), spray (untuk orofaring) dan nerve block bisa digunakan. Nasal yang
dilewati oleh tracheal tube, nasogastric kateter meningkatkan risiko trauma wajah.2

Teknik Ekstubasi
Seringnya, ekstubasi dilakukan ketika pasien masih dalam keadaan anestesi
atau sadar. Recovery adekuat dati agen neuromuscular blocking harus ada sebelum
ekstubasi. Jika neuromuscular bloking agen digunakan, pasien setidaknya dikontrol
dengan ventilasi mekanik dan pasien harus dihentikan dari ventilator sebelum
ekstubasi. Ekstubasi pada “light plane anestesi” yaitu kondisi antara dalam dan
sadar harus dihindari karena peningkatan risiko laringospasme. Perbedaan antara

19
deep dan light anestesi adalah reaksi saat di suction (menahan napas, batuk)
merupakan sinyal dari light anestesi, ketika tidak ada reaksi berate masih anestesi
dalam. Membuka mata atau gerakan yang bertujuan menandakan pasien cukup
sadar untuk dilakukan ekstubasi.2

Ekstubasi pada pasien yang sadar biasanya dihubungkan dengan bantuk

pada tracheal tube. Reaksi ini meningkatkan denyut jantung, peningkatan vena
sentral, peningkatan tekanan darah arteri, peningkatan tekanan intracranial, tekanan
intraabdomen, dan tekanan intraocular. Hal ini dapat menyebabkan luka menjadi
robek dan terjadi perdarahan. Adanya tracheal tube pada pasien asma yang sadar
dapat menyebabkan bronkospasme. Beberapa klinisi menggunakan lidokain 1.5
mg/kg IV 1-2 menit sebelum suction dan ekstubasi untuk mengurangi efek tersebut.
Ekstubasi dalam lebih diperuntukan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi
efek tersebut (risiko aspirasi). Pasien sadar atau masih anestesi dalam, jika ingin
dilakukan ekstubasi harus di lakukan suction untuk menurunkan risiko aspirasi dari
darah dan secret. Pasien harus diventilasi dengan 100% oksigen dengan face mask.
Pemberian oksigen dengan face mask harus dimaintain selama pemindahan ke area
postanestesi.2

Komplikasi Laringoskopi dan Intubasi

Komplikasi dari laringoskopi dan intubasi adalah hipoksia, hiperkarbia,
trauma dental dan airway, malposisi tube, respon fisiologis terhadap instrument dan
malfungsi tube.2

20
 - Surgical Airway Technique
Invasif airway dibutuhkan ketika scenario dengan “tidak bisa intubasi, atau tidak
bisa ventilasi” terjadi. Pilihan invasive airway adalah surgical cricothyrotomy,
catheter atau needle cricothyrotomy, transtracheal catheter with jet ventilation, dan
retrograde intubation.2

21
 7. Airway Devices and Adjucnts
Setelah mencari riwayat pasien dan melakukan pemeriksaan fisik dan
memahami sifat prosedur yang direncanakan, lalu memutuskan teknik anestesi. Jika
anestesi umum dipilih, diputuskan juga apakah intubasi endotrakeal diindikasikan
atau apakah alat jalan nafas lain seperti LMA dapat digunakan sebagai gantinya.
Ketika intubasi endotrakeal direncanakan, teknik yang digunakan untuk
mencapainya tergantung sebagian besar pada penilaian jalan napas pasien. Ketika
intubasi diharapkan rutin, laringoskopi direk adalah pendekatan yang paling sering.
Dalam pengaturan di mana pengelolaan jalan napas tidak rutin, maka teknik dan
sambungan lainnya digunakan. Perangkat jalan napas yang dapat digunakan untuk
mencapai jalan napas (baik sebagai pendekatan utama atau sebagai metode
"penyelamatan" untuk digunakan ketika laringoskopi langsung gagal)
dikategorikan di bawah ini.1

- Metode untuk mengamankan jalan napas bagian atas saja. Metode-metode

ini mencapai apa yang kadang-kadang disebut "jalan napas non-invasif" dan
termasuk jalan napas oral dengan mask; LMA; dan King Laryn Tubeal
TubeTM.

22
 - Adjungsi untuk meningkatkan kemungkinan mencapai intubasi endotrakeal
melalui laringoskopi langsung: blade laringoskop alternatif, endotrakeal
introduce, stylet.
- Metode untuk mencapai intubasi endotrakeal menggunakan visualisasi
laring "tidak langsung": video laryngoscope
- Metode untuk mencapai intubasi endotrakeal dengan cara “blind” (tanpa
visualisasi laring): intubasi nasal, stylet berlampu, intubasi retrograde,
intubasi retrograde

8. The Difficult Airway

Manajemen jalan nafas yang salah adalah penyebab utama morbiditas dan
mortalitas anestetik dan menyumbang hampir setengah dari semua komplikasi
serius. Cara terbaik untuk mencegah komplikasi dari manajemen jalan nafas adalah
dengan mempersiapkan. Antisipasi jalan nafas yang sulit (atau intubasi yang sulit)
dan membuat rencana untuk mengelolanya ketika itu terjadi dapat menyelamatkan
nyawa.1
Intubasi sulit yang diantisipasi: Penggunaan teknik anestesi alternatif (regional
atau lokal) mungkin merupakan pendekatan yang paling praktis. Jika anestesi
umum dipilih, maka generalisasi jalan napas dan intubasi terjaga (dengan
bronkoskop fiberoptik) adalah teknik yang lebih disukai. Pada pasien anak-anak,
baik teknik regional maupun intubasi terjaga tidak layak. Dalam hal ini, induksi
anestesi dengan agen inhalasi sehingga pasien mempertahankan respirasi spontan
adalah pendekatan yang paling aman. Upaya dilakukan untuk mengamankan jalan
napas setelah anak dibius.1
Intubasi sulit yang tidak diantisipasi, mampu berventilasi dengan masker:
Dalam situasi ini, seseorang membutuhkan pertolongan, reposisi pasien dan
pemasangan ulang laringoskopi. Prinsip panduannya adalah untuk menghindari
beberapa upaya berulang yang dapat menyebabkan trauma jalan napas dan edema
akibat hilangnya kemampuan untuk ventilasi pasien. Selama upaya intubasi
berikutnya, ahli anestesi mempertimbangkan untuk menggunakan teknik jalan
nafas alternatif (lihat bagian tambahan) atau membangkitkan pasien untuk
melanjutkan dengan intubasi sadar.1

23
 Intubasi sulit yang tidak diantisipasi, tidak dapat berventilasi dengan masker:
Ini adalah situasi darurat. Satu panggilan untuk bantuan dan upaya untuk
memasukkan LMA yang kemungkinan akan memfasilitasi ventilasi bahkan ketika
ventilasi mask gagal. Jika jalan napas tidak dapat dicapai dengan cara non-bedah,
maka jalan napas bedah (baik cricothy-rotomy atau trakeostomi) tidak boleh
ditunda. Ketika jalan napas sulit ditemui, harus merespons dengan cepat dan tegas.
Seperti dalam banyak situasi klinis yang jarang terjadi tetapi berhubungan dengan
tingginya angka morbiditas dan mortalitas, manajemen jalan nafas yang sulit
ditingkatkan dengan mengikuti algoritma yang dikembangkan dengan baik.
American Society of Anesthesiologists telah menerbitkan "Difficult Airway
Algorithm" yang diterima secara luas sebagai standar perawatan.1

Difficult airway adalah situasi klinis dengan kesulitan ventilasi facemask pada
jalan napas atas, kesulitan intubasi trakea atau keduanya.5

Basic Preparation for Difficult Airway

Setidaknya satu unit penyimpanan portabel yang berisi peralatan khusus untuk
manajemen jalan napas yang sulit harus tersedia (tabel 2). Jika jalan napas yang
sulit diketahui atau dicurigai, langkah-langkah berikut disarankan:5
- Beri tahu pasien (atau orang yang bertanggung jawab) tentang risiko dan
prosedur khusus yang berkaitan dengan manajemen jalan napas yang sulit.
- Pastikan ada setidaknya satu orang tambahan yang segera tersedia untuk
melayani sebagai asisten dalam manajemen jalan napas yang sulit.
- Berikan preoksigenasi facemask sebelum memulai manajemen jalan napas
yang sulit. Pasien yang tidak kooperatif atau pediatrik dapat menghambat
peluang preoksigenasi.
- Secara aktif mengejar peluang untuk memberikan oksigen tambahan di
seluruh proses manajemen jalan napas yang sulit. Peluang untuk pemberian
oksigen tambahan termasuk (tetapi tidak terbatas pada) pengiriman oksigen
dengan kanula hidung, sungkup muka, atau LMA, insuflasi; dan pengiriman

24
 oksigen dengan sungkup muka, tiupan, atau kanula hidung setelah ekstubasi
trakea.

Strategi untuk intubasi sulit

Ahli anestesi harus memiliki strategi yang telah dirumuskan sebelumnya
untuk intubasi jalan napas yang sulit. Algoritme yang ditunjukkan pada gambar 1
adalah strategi yang direkomendasikan. Strategi ini akan tergantung, sebagian, pada
operasi yang diantisipasi, kondisi pasien, dan keterampilan dan preferensi ahli
anestesi. Strategi yang disarankan untuk intubasi jalan nafas yang sulit meliputi:5

• Assessment: Penilaian kemungkinan dan dampak klinis yang diantisipasi

dari enam masalah dasar yang dapat terjadi sendiri atau dalam kombinasi:
(1) kesulitan dengan kerjasama atau persetujuan pasien, (2) ventilasi masker
yang sulit, (3) penempatan jalan napas supraglotis yang sulit, (4)
laringoskopi yang sulit, (5) intubasi sulit, dan (6) akses jalan napas bedah
sulit.
• Consideration: Pertimbangan manfaat klinis relatif dan kelayakan dari
empat pilihan manajemen dasar: (1) bangun intubasi versus intubasi setelah
induksi anestesi umum, (2) teknik non-invasif versus teknik invasif (yaitu,
jalan napas bedah bedah atau perkutan) untuk pendekatan awal untuk
intubasi, (3) laringoskopi berbantuan video sebagai pendekatan awal untuk
intubasi, dan (4) pelestarian versus ablasi ventilasi spontan.
• Identification: Identifikasi pendekatan utama atau yang disukai untuk: (1)
bangun intubasi, (2) pasien yang dapat berventilasi cukup tetapi sulit untuk
diintubasi, dan (3) situasi yang mengancam kehidupan di mana pasien tidak
dapat diventilasi atau diintubasi.
o Identifikasi pendekatan alternatif yang dapat digunakan jika
pendekatan utama gagal atau tidak layak.
o Pasien yang tidak kooperatif atau pediatrik dapat membatasi pilihan
untuk manajemen jalan nafas yang sulit, terutama pilihan yang
melibatkan intubasi terjaga.

25
• Management: Manajemen jalan napas pada pasien yang tidak kooperatif
atau pediatrik mungkin memerlukan pendekatan (mis., Upaya intubasi
setelah induksi anestesi umum) yang mungkin tidak dianggap sebagai
pendekatan utama pada pasien yang kooperatif.
• Conduct: Pelaksanaan operasi menggunakan infiltrasi anestesi lokal atau
blokade saraf regional dapat memberikan alternatif untuk manajemen
langsung jalan nafas yang sulit, tetapi pendekatan ini tidak mewakili solusi
yang pasti untuk adanya jalan nafas yang sulit, juga tidak menghilangkan
kebutuhan untuk strategi yang telah dirumuskan untuk intubasi jalan napas
yang sulit.
o Konfirmasi intubasi trakea dengan kapnografi atau pemantauan
karbon dioksida pasang surut akhir.

26
27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Raymer K. 2012. Understanding Anesthesiology: A Learner’s Guide.

Canadian Intellectual Property Office.
2. Butterworth JF, et al. 2013. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology.
McGrawHill Education: New York
3. Jannu A., et al. 2017. Advantages, Disadvantages, Indications,
Contraindications and Surgical Technique of Laryngeal Airway Mask.
Arch Craniofac Surg. 18(4): 223-229.
4. Sahiner Y. 2018. Indications For Endotracheal Intubation. IntechOpen.
5. American Society of Anesthesiologists. 2013. practice Guidelines for
Management of the Difficult airway An Updated Report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology: 118.

28