ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY “T” GI P0000 AB000

UK 39-40 MINGGU DENGAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL

DI BPM UMI IDA SOFIAH

No Register : 05643xxx
Tanggal Pengkajian : 26 februari 2020 Jam : 23.00 wib
Tempat Pengkajian : Bpm Umi ida sofiah
Oleh : Qomariatul Ulumiah

1. Identitas
Nama : Ny T Nama Suami : Tn H
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kedung supit Alamat : Kedung supit
2. Keluhan Utama
Ibu merasa kenceng – kenceng dan keluar lendir
3. Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 14 tahun

b. Siklus : 28 hari/bulan, teratur, lama ±4-5 hari

c. Banyaknya : ganti pembalut 4 kali/hari 3 hari awal pertama,

hari berikutnya 2-3 kali ganti pembalut

d. Dismeorhe : Tidak ada.

e. HPHT : 16-5-2019

f. Fluor Albus : kadang-kadang, bening, sebelum dan setelah

menstruasi, tidak gatal, tidak berbau

4. Riwayat Kesehatan
Tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, DM,
ginjal, batuk lama (TBC atau difteri), belum pernah melakukan pemeriksaan hepatitis,
IMS dan HIV/AIDS
Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Kala I
Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2020 Jam : 23.00 WIB
S: ibu mulai merasa perutnya mulas dan kenceng-kenceng menjalar
sampai ke punggung dari jam 18.00 WIB
O: K/U : Cukup
 Kesadaran : Composmentis
TTV TD : 120/70 mmHg N : 80x/menit
RR : 20x/menit S : 37o C
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
Mata : Tampak simetris, konjungtiva merah muda (tidak
anemis)
Mamae : Tampak simetris, tampak hiperpigmentasi areola,
puting susu menonjol
Abdomen : Pembesaran sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas
operasi, tampak linea alba dan nigra,
Leopod I : TFU 3 jari bawah px (TFU : 33 cm), pada fundus
teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba datar, keras dan
panjang seperti papan (punggung). Bagian kiri perut
ibu bagian terkecil janin (tangan dan kaki)
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting
(kepala), dan tidak dapat digoyang-goyang.
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (divergen), 3/5 bagian janin
yang teraba diatas simpisis.
TBJ : (33 – 11) x 155 = 3410 gram
DJJ : 144 kali/ menit
3. Pemeriksaan Dalam
VT jam 23.15 WIB tanggal 26 februaril 2020
Pembukaan Ø 5cm, effacement 50%, ketuban positif (utuh), molase 0
(sutura tidak bersentuhan/ bergesekan), penurunan hodge II, presentasi
kepala, denominator UUK kanan depan (jam 11), tidak teraba bagian
terkecil janin pada presentasi bawah.
4. HIS : 3 x 10’.45”
A : G2P1001 Ab000 39-40 minggu dengan inpartu kala I fase aktif
P : 1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik,
pembukaan 5 cm dan kepala sudah masuk PAP.
e/ Ibu mengerti penjelasan petugas.
2. Mensupport ibu agar bersabar serta kuat melalui proses persalinan
e/ ibu mengerti dan kecemasan berkurang
3. Memberitahu ibu untuk miring kekiri agar kepala janin cepat turun
dan aliran darah yang mengangkut oksigen dan nutrisi dari ibu ke
janin lancar.
e/ Ibu mengerti dan bersedia tidur miring ke kiri.
4. Menyiapkan pralatan serta obat obatan esensial untuk menolong
persalianan
e/ alat dan obat siap
Asuhan Kebidanan pada persalinan Kala II
Tanggal : 27 Februari 2020 Jam : 00.15 WIB
 S : Ibu merasakan adanya dorongan meneran yang kuat seperti ingin BA,
B, pinggang terasa sakit keluar cairan spontan banyak
O : 1. TTV (Tanda-tanda Vital)
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,6 C
2. DJJ : 148 kali/ menit
3. HIS : 5 x 10’ 45”
4. Pemeriksaan Dalam
Vulva vagina keluar cairan ketuban jernih, pembukaan Ø 10 cm,
effacement 100%, presentasi kepala, denominator UUK (jam 12),
ketuban (-), Hodge IV, tidak ada bagian yang menumbung
Terdapat dorongan untuk meneran, terlihat tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva dan vagina membuka.
A : G2 P1001 Ab000 39-40 minggu dengan inpartu kala II.
P: 1. Memberihu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan
janin baik, pembukaan sudah lengkap
e/ ibu dan suami mengetahui hasil pemeriksaan
2. Melakukan pimpinan meneran saat ada his da istirahat saat tidak
ada his, memberi minum pada ibu saat istirahat dan memeriksa DJJ
e/ ibu meneran dengan benar dan ibu minum saat tidak ada his, DJJ
142x/m
3. Mendekatkan peralatan pertolongan persalinan
e/peralatan telah didekatkan
4. Memimpin persalinan sesuai dengan 60 langkah APN
e/ bayi lahir spontan B tanggal 27/02/20 jam 00.25 WIB, bayi
menangis kuat, gerak aktif, warna kuli kemerahan, Jk : perempuan
5. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan mengeringkan bayi sambil
mengganti dengan kain kering
e/ bayi berada diatas perut ibu dan memakai kain kering
6. Melakuakan palpasi uterus ibu untuk memastikan bayi tunggal
e/ tidak ada janin kedua
7. Memberitahu dan menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3
paha atau bagian distal lateral.
e/ ibu bersedia disuntik dan oksitosin sudah disuntik secara IM
8. Klem tali pusat 3 cm dari umbilicus dan 2 cm dari klem pertama,
memotong dengan melindungi perut bayi dan mengikat tali pusat.
e/ tali pusat sudah dipotong dan diikat
9. Melakukan IMD selama ±1 jam sampai bayi menghisap sendiri
e/ bayi diatas dada ibu dan sudah menghisap kuat
Kala III
Tanggal : 27 februari 2020 Jam : 00.35 WIB
S : Ibu merasa lega atas persalinannya, perut terasa mulas dan terasa keluar
cairan hangat dari jalan lahir
O : K/U baik
Kesadaran kompos mentis
TFU setinggi pusat
kotraksi Adekuat,
kandung kemih penuh
plasenta belum lahir
Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta :
1) Tali pusat memanjang.
2) Adanya semburan darah.
3) Uterus globuler.
A : P2002 Ab000 dengan kala III
P : 1. Menjelaskan bahwa plasenta belum lahir
e/ ibu mengatahui hasil pemeriksaan
2. Mengosongkan kadung kemih dengan kateter
e/ kandung kemih kosong
3. Melihat adanya pelepasan plasenta
e/ ibu merasakan keluar cairan hangat dari jalan lahir
4. Melakukan PTT dan dorso cranial sampai plasenta tampak didepan
vulva, memegang plasenta searah jarum jam sapai plasenta lahir
seluruhnya
e/ plasenta lahir lengkap jam jam 00.35
5. Melakukan Massase fundus uteri 15 detik
e/ kontrksi baik dan adekuat
6. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase fundus
uteri
e/ ibu mengerti dan bersedia melakakannya
7. Mengidentifiksi plasenta selaput utuh, jumlah 21, insersi tali pusat
sentralis, panjang tali pusat 25 cm diameter 17 cm, tebalnya 2 cm
e/ plasenta lengkap
8. Melakukan observasi dan estimasi perdarahan
e/ tidak ada luka perineum perdarahan 150 cc
9. Membersihkan peralatan, mebersihkan ibu dari paparan darah
dekontaminasi peralatan dan membuang sampah persalinan ke
tempat sampah medis
e/ peralatan telah dibersihkan sesuai standart PI, ibu sudah bersih
dari paparan darah, dan sampah persalinan telah di buang ke tempat
sampah medis
10. Memposisikan ibu senyaman mungkin
e/ ibu dalam posisi nyaman
11. Mencuci tangan sesuai 6 langkah
e./tangan sudah bersih dan kering
Kala IV
Tanggal : 27 februari 2020 Jam : 00.45 WIB
S : Ibu merasa bahagia dan bersyukur atas kelahiran bayinya, dan masih
merasa mules

O : K/U baik
kesadaran kompos mentis
TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8 0C
TFU : 3 jari bawah pus
perdarahan : 5 cc.
kandung kemih kosong.
kontraksi uterus baik (globuler)
A : P2002 Ab000 dengan Kala IV
P : 1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan baik
e/ ibu mengerti dan sudah merasa nyaman
2. Merapikan partus set bekas pakai
e/partus set telah dirapikan
3. Setelah 1 jam IMD dilakukan penimbangan (BB : 3400 gram) dan
pengukuran bayi :
a) Panjang bayi : 50 cm
b) Lingkar dada : 34 cm
c) Lingkar kepala : 34 cm
4. Memberi salep mata (1 tetes) dan vitamin K 1 (1 mg) dipaha kiri
bayi secara IM, melakukan suntik HB0 0,5 mg dip aha kanan secara
IM setelah 1 jam dari pemberian vit K1
e/ salep mata,Vit K1 inj, HB0 inj tlah dilakukan
5. Melakukan dokumetasi dan melengkapi partograf
e/ dokumetasi selasai dan partograf terlampir