Tanggal : ……………………...…………….

Kepada Yth :
PT Nestlé Indonesia
Wisma Arkadia, Gedung B
Jl. TB. Simatupang Kav 88
JAKARTA SELATAN.

Perihal : Permohonan dan Penugasan untuk Sponsorship

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :……………………………………………………………………………………………..

Nama Satuan Pendidikan Kesehatan :……………………………………………………………………………………………..

Nama Organisasi Profesi di Bidang Kesehatan :……………………………………………………………………………………………..

Alamat:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama tenaga kesehatan yang akan ditugaskan dan mendapat sponsorship:………………………………………...…………………..

No Telp. / No HP: ………………………………………………………… Mengajukan permohonan sponsorship untuk :

Pelatihan Pertemuan Ilmiah Pertemuan lain yang sejenis Penelitian & Pengembangan

Tanggal / periode : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Nama kegiatan : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat kegiatan : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Penyelenggara : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Berupa Pembiayaan:

Registrasi Akomodasi Transportasi Nara Sumber/ Moderator Lain-lain: ………………

Pengajuan Sponsorship ini tidak menghambat keberhasilan program ASI eksklusif dan dilakukan secara terbuka serta tidak ada
konflik kepentingan sesuai dengan PP no. 33 tahun 2012, PERMENKES no. 39 tahun 2013 dan PERMENKES no. 58 tahun 2016.

Permohonan ini tidak ada kaitan apapun dengan pemakaian produk formula bayi maupun produk PT Nestlé Indonesia lainnya.
Kami mengharapkan dukungan dari PT Nestlé Indonesia. Terima kasih.

Menyetujui : Hormat kami,

( …………………………...……………………………….. ) ( …………………………………...……………….. )

Jabatan : ………………………...…… Profesi : ………………………………………………….

Tanggal : ………………………...…… Unit Kerja : ……………………………………………….

Level * (khusus Perawat) : ………………………………