Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda cek (√) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai dengan kenyataan yang
anda alami saat ini !.
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan yang membutuhkan penjelasan dari anda
!
3. Mohon untuk tidak mengosongkan jawaban pada setiap pertanyaan
26-35 Tahun
36-45 Tahun
46-55 tahun
> 55 Tahun
2. Jenis kelamin : P L
3. Status perkawinan : Menikah Belum menikah
4. Pendidikan terakhir : SPK
D III Keperawatan
D III Kebidanan
S1 Keperawatan
S2 Keperawatan
S3 Keperawatan
5. Lama kerja di RS : ......... tahun, sebagai ketua tim .......... tahun
6. Pendidikan/pelatihan terkait manajemen yang pernah diikuti selama tiga tahun terakhir:
a. ......................................................................................................................
b. ......................................................................................................................
c. ......................................................................................................................
Kuesioner B: Fungsi-fungsi Manajemen
A. Fungsi Perencanaan
1. Apakah anda mengetahui dan memahami visi dan misi keperawatan RS?
Ya Tidak
2. Apakah anda mengetahui dan memahami falsafah dan tujuan keperawatan RS?
Ya Tidak
3. Apakah anda mempunyai rencana:
Rencana Ya Tidak
Harian
Bulanan
Tahunan
4. Apakah anda paham tentang kebijakan, prosedur dan peraturan terkait dengan
keperawatan?
Ya, jelaskan........................................................................................
Tidak, alasan......................................................................................
5. Apakah anda mengetahui program mutu prioritas bidang keperawatan?
Ya, jelaskan........................................................................................
6. Tidak, alasan......................................................................................
7. Apakah anda mengetahui indicator mutu rs?
Ya, jelaskan........................................................................................
8. Tidak, alasan......................................................................................
9. Apakah anda mengetahui indicator mutu ruangan anda ?
Ya, jelaskan........................................................................................
10. Tidak, alasan......................................................................................
11. Apakah anda mengetahui system manajemen resiko?
Ya, jelaskan........................................................................................
12. Tidak, alasan....................................................................................
13. Apakah anda mengetahui setiap kebijakan dan prosedur pencegahan dan pengendalian
infeksi?
Ya, caranya........................................................................................
Tidak, alasannya................................................................................
13. Apakah anda membuat rencana peningkatan kualitas asuhan keperawatan di ruangan?
Ya, bentuknya.................................................................................
Tidak, alasannya.............................................................................
14. Apakah anda membuat perencanaan untuk meningkatkan kepuasan pasien dan
keluarga?
Ya, bentuknya...................................................................................
Tidak, alasannya................................................................................
15. Apakah anda membuat perencanaan terkait mutu baik dalam pengendalian mutu dan
peningkatan mutu di ruangan anda.
Ya, bentuknya...................................................................................
Tidak, alasannya...............................................................................
39. Bagaimana cara dalam meningkatkan komunikasi di antar tim di unit anda ?
Ya, caranya....................................................................................
Tidak, alasannya.................................................................................
40. Bagaiman bentuk komunikasi antar PPA khususnya dalam pelaksanaan program
mutu?
Ya, caranya....................................................................................
Tidak, alasannya................................................................................
E. Fungsi Pengendalian
41. Apakah ada program pengendalian mutu di ruangan anda?
Ya, jelaskan........................................................................................
Tidak, alasan......................................................................................
42. Apakah program pengendalian mutu di ruangan berjalan efektif?
Ya
Tidak, alasan.....................................................................................
43. Apakah penampilan kerja anda dinilai secara berkala?
Ya, kapan...........................................................................................
Tidak, alasan......................................................................................
44. Apakah anda melaporkan kepada kepala ruangan bila melakukan kesalahan/ kelalaian
saat memberikan asuhan keperawatan?
Ya
Tidak, alasan......................................................................................
45. Bagaimana budaya pelaksanaan PMKP di ruangan anda?
Ya, jelaskan........................................................................................
Tidak, alasan......................................................................................
46. Apakah SPO telah disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan indonesia saat ini
(SIKI,SDKI dan SLKI)?
Ya, jelaskan........................................................................................
Tidak, alasan......................................................................................
Tidak tahu……………………………………………………………..
47. Apakah PAK telah disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan indonesia saat ini
(SIKI,SDKI dan SLKI)?
Ya, jelaskan........................................................................................
Tidak, alasan......................................................................................
Tidak tahu……………………………………………………………..
48. Apakah clinical Pahtway telah disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan
indonesia saat ini (SIKI,SDKI dan SLKI)?
Ya, jelaskan........................................................................................
Tidak, alasan......................................................................................
Tidak tahu……………………………………………………………..
49. Apakah audit terhadap SOP dijalankan?
Ya, jelaskan.......................................................................................
Tidak, alasan.....................................................................................
50. Apakah audit terhadap PAK dijalankan?
Ya, jelaskan.......................................................................................
Tidak, alasan.....................................................................................
51. Apakah audit terhadap Clinical pathway dijalankan?
Ya, jelaskan.......................................................................................
Tidak, alasan.....................................................................................
52. Apakah audit dokumentasi asuhan keperawatan rutin dilakukan?
Ya, jelaskan........................................................................................
Tidak, alasan......................................................................................
53. Bagaimana bentuk monitoring kinerja staf klinis keperawatan?
Ya, caranya.........................................................................................
Tidak, alasan......................................................................................
54. Apakah anda melakukan penilaian terhadap kepuasan pasien?
Ya, caranya.........................................................................................
Tidak, alasan......................................................................................
55. Apakah anda mengetahui indicator mutu unit anda
Ya, caranya.........................................................................................
Tidak, alasan.....................................................................................
56. Apakah dilakukan analis resiko setiap insiden keselamatan pasien?
Ya, caranya.........................................................................................
Tidak, alasan..............................................................................
“SEKIAN”