1

Analisa jurnal

No Komponen Hasil Analisa

Yang di
kritisi
1. Judul Mengevaluasi Gejala untuk Meningkatkan Kualitas Hidup pada Pasien
dengan Angina Stabil Kronis
2. Perkenalan Angina stabil kronis (CSA) adalah signifikan dan lazim masalah di
Amerika Serikat yang dapat berdampak negativ kualitas hidup (kualitas
hidup). Data dari Centers for Disease Kontrol dan Pencegahan
menunjukkan bahwa pada tahun 2011 kurang lebih 7,8 juta orang di
Amerika Serikat berusia lebih dari 20 tahun mengalami angina. Lebih
dari 500.000 orang berusia lanjut lebih dari 45 tahun didiagnosis dengan
CSA setiap tahun. Dalam penelitian terbaru tentang insiden CSA, 29%
pasien dengan CSA yang menghadiri praktik perawatan primer
mengalami setidaknya 1 episode angina per minggu. Gejala anginal
dapat khas, sering digambarkan sebagai sensasi terbakar, nyeri, tekanan,
meremas, atau sesak, atau atipikal, yang dapat mencakup kelelahan,
gangguan pencernaan, sakit kepala edness, mual, dispnea, dan
kelemahan selain rasa sakit
3. Angina Angina diklasifikasikan berdasarkan dampaknya pada aktivitas fisik. Itu
Stabil Klasifikasi Kardiovaskular Kan ada empat tingkat (CCSC) Sistem, yang
Kronis mengukur batasan-batasan yang biasa aktivitas dan waktu terjadinya
Dapat angina, tetap menjadi metode standar untuk menilai angina pada pasien
Negatif dengan CSA. Klasifikasi berkisar dari Kelas I, yang di definisikan
Dampak sebagai aktivitas fisik tidak menyebabkan angina terjadi pengerahan
Kualitas tenaga yang keras, cepat, atau berkepanjangan di tempat kerja atau
Hidup rekreasi, ketidakmampuan untuk melakukan apapun aktivitas fisik tanpa
ketidaknyamanan / gejala angina mungkin hadir saat istirahat. Angina
stabil kronis dapat menyebabkan penurunan pada pasien tingkat aktivitas
dan kemampuan mereka untuk bergerak dan berpartisipasi dalam
kegiatan normal sehari-hari dan berdampak negatif pada kualitas hidup
mereka. Di perbandingan aktivitas fisik dan kualitas hidup terkait
kesehatan di pasien dengan dan tanpa CSA, pasien dengan angina
dibatasi aktivitas fisik yang berhubungan dengan waktu luang dan
menjadi lebih menetap untuk menghindari episode angina, yang pada
gilirannya mengganggu mereka kesehatan keseluruhan dan persepsi
kualitas hidup. Ukuran aktivitas fisik dan kualitas hidup pada pasien
dengan angina stabil kronis.
Variabel
Kelompok kontrol
(= 441)
Angina stabil
kelompok
(= 115)
Total LTPA (kkal / hari)
212 (226)
144 (157) a
Durasi rata-rata LTPA (min / hari)
47 (52)
34 (34) a

1
 2

Skala Aktivitas Fisik (unit)

2.3 (1.5)
1.7 (1.2) a
Kesehatan yang dipersepsikan sendiri (%)
80 (17)
63 (24) a
Fungsi fisik (%)
72 (27)
44 (21)
Data dari Gardner et al.
Semua nilai yang ditampilkan adalah mean (SD).
LTPA: aktivitas fisik waktu luang; SD: standar deviasi.
a <0,05 untuk pasien dengan angina stabil dibandingkan dengan kontrol
setelah penyesuaian usia, ras, merokok saat ini, diabetes, hipertensi, dan
kegemukan. setidaknya 1 episode angina per minggu, yang dikaitkan
dengan kualitas hidup yang memburuk dan keterbatasan fisik yang lebih
besar aktivitas dibandingkan dengan pasien dengan minimal angina (<1
episode / minggu selama 4 minggu sebelumnya)
4. Wawasan Sebagai dokter dan pasien dapat memiliki kesan berbeda dampak angina
Klinis pada kualitas hidup pasien, penyedia layanan kesehatan perlu
mewaspadai tanda-tanda tambahan atau gejala atipikal pada pasien
mereka dengan CSA. Komunikasi yang efektif dan penilaian klinis dari
keparahan gejala pasien dan status fungsional diperlukan untuk
memastikan bahwa pasien menerima terapi optimal.
5. Pilihan Opsi farmakologis saat ini untuk CSA termasuk betablocker, CCB, nitrat
Perawatan kerja pendek dan panjang, dan ranol azin, CCB membantu mengurangi
untuk gejala angina, mengurangi frekuensi episode angina, meningkat durasi
Kronis latihan, memperpanjang waktu untuk depresi segmen ST mengikuti tes
Angina latihan, dan meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan CSA
stabil
6. Ringkasan Pasien mungkin tidak menerima perawatan optimal untuk mereka angina
kronis dan dapat terus menderita angina sebagian karena komunikasi
yang tidak efektif dengan dan penilaian tidak lengkap oleh penyedia
layanan kesehatan mereka. Sebagai akibatnya, pasien dengan angina
kronis sering mengalami gangguan kualitas hidup, karena mereka
membatasi aktivitas fisik mereka dan mengadopsi gaya hidup yang lebih
santai untuk meminimalkan angina Semua episode. Alat yang dirancang
untuk digunakan dalam pengaturan klinis itu memfasilitasi komunikasi
proaktif dan efektif antara pasien dan penyedia layanan kesehatan
mereka dapat menjadi aset dalam meningkatkan komunikasi penyedia-
pasien. Alat-alat ini bisa penyedia bantuan dalam menilai keparahan
angina secara lebih menyeluruh dan dampaknya pada kualitas hidup
pasien. Selain itu, alat ini bisa membantu penyedia layanan kesehatan
untuk mendapatkan perawatan ACCF / AHA tujuan penghapusan
lengkap atau hampir lengkap sakit dada angina, dengan tujuan
memaksimalkan kesehatan dan berfungsi dan meminimalkan
kemungkinan kematian pada pasien dengan CSA.

2
 3

Hindawi Publishing Corporation

Nursing Research and Practice
Volume 2013, Article ID 504915, 8 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2013/504915
Review Article
Evaluating Symptoms to Improve Quality of Life in Patients with
Chronic Stable Angina
Jeffrey W. Young Jr and Sheila Melander

UTHSC College of Nursing, 920 Madison Avenue, Memphis, TN 38163, USA

Correspondence should be addressed to Jeffrey W. Young Jr; jyoungfnp@gmail.com
Received 19 June 2013; Revised 15 August 2013; Accepted 11 October 2013
Academic Editor: Kyungeh An Copyright © 2013 J. W. Young Jr and S. Melander. Tis is
an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License,
which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided
the original work is properly cited. Chronic stable angina (CSA) is a signifcant problem
in the United States that can negatively impact patient quality of life (QoL). An accurate
assessment of the severity of a patient’s angina, the impact on their functional status, and
their risk of cardiovascular complications is key to successful treatment of CSA. Active
communication between the patient and their healthcare provider is necessary to ensure
that patients receive optimal therapy. Healthcare providers should be aware of atypical
symptoms of CSA in their patients, as patients may continue to suffer from angina despite
the availability of multiple therapies. Patient questionnaires and symptom checklists can
help patients communicate proactively with their healthcare providers. Tis paper
discusses the prevalence of CSA, its impact on QoL, and the tools that healthcare
providers can use to assess the severity of their patients’ angina and the impact on QoL.

1. Introduction
Chronic stable angina (CSA) is a signifcant and prevalent problem in the United
States that can negatively impact quality of life (QoL). Data from the Centers for
Disease Control and Prevention indicate that in 2011 approximately 7.8 million
people in the United States aged greater than 20 years experienced angina. More than
500,000 people aged greater than 45 years are diagnosed with CSA each year [1, 2].
In a recent study of CSA incidence, 29% of patients with CSA attending primary care
practices experienced at least 1 episode of angina per week [3]. Anginal symptoms
can be typical, ofen described as a burning sensation, pain, pressure, squeezing, or
tightness, or atypical, which can include fatigue, indigestion, lightheadedness, nausea,
dyspnea, and weakness in addition to pain[4]. Moreover, angina can vary from patient
to patient and across the sexes and is present in different parts of the body, including
the chest, jaw, neck, shoulder, back, and arms. Atypical symptoms can occur with
either gender but are more common in females than males [5–7]. Te current
guidelines from the American College of Cardiology Foundation and American Heart
Association (ACCF/AHA), published in November 2012, defne the goals of
successful treatment in patients with stable heart disease as maximizing health and
function and minimizing the likelihood of death. Specifc treatment objectives include

3
 4

maintaining and restoring a level of physical activity, functional capacity, and QoL
that is satisfactory to the patient and the complete or nearly complete elimination of
ischemic symptoms [4]. Moreover, to achieve these objectives, the ACCF/AHA
guidelines highlight the importance of educating patients about the etiology, clinical
manifestations, treatment options, and prognosis of their disease, supporting active
patient participation in treatment decisions, and using evidence-based
pharmacological treatments that improve the patients’ health status and survival with
minimal side effects. Pharmacological treatment options for CSA include beta-
blockers, calcium channel blockers (CCBs), short- and long-acting nitrates, and the
late sodium current inhibitor ranolazine. Patients may also undergo revascularization
if medically indicated [4, 8]. Te frst step towards a successful treatment outcome for
the patient with CSA is an effective evaluation of anginal severity and its impact on
patient functional status and QoL 2 Nursing Research and Practice Table 1: Canadian
Cardiovascular Society Classifcation of angina according to impact on physical
activity. Level Impact of physical activity on occurrence of angina Class I Ordinary
physical activity, such as walking or climbing stairs, does not cause angina Angina
occurs with strenuous, rapid, or prolonged exertion at work or recreation Class II
Slight limitation of ordinary activity Angina occurs on walking or climbing stairs
rapidly, walking uphill, walking or stair-climbing afer meals, in cold, in wind, under
emotional stress, or only during the frst few hours of awakening Angina occurs on
walking more than two blocks on the level and climbing more than one flight of
ordinary stairs at a normal pace and in normal conditions Class III Marked limitations
of ordinary physical activity Angina occurs on walking one to two blocks on the level
and climbing one flight of stairs in normal conditions and at a normal pace Class IV
Inability to carry out any physical activity without discomfort Anginal symptoms may
be present at rest Data from Sangareddi et al. [9]. [4]. Te purpose of this paper is to
raise awareness of the prevalence of CSA, its impact on QoL, and the need for taking
an accurate and thorough patient history when assessing patients with probable CSA.
In addition, this paper discusses tools that healthcare providers can use to assess the
severity of their patients’ angina and the impact on QoL, with the aim of providing
successful treatment that maximizes survival, eliminates symptoms, and returns the
patient to normal functional capacity.

2. Chronic Stable Angina Can NegativelyImpact Quality of Life

Angina is classifed by its impact on physical activity. Te four-tiered Canadian
Cardiovascular Society Classifcation (CCSC) System, which measures the limitations
to ordinary activity and the timing of angina occurrence, remains the standard method
for grading angina in patients with CSA. Te classifcations range from Class I, defned
as “ordinary physical activity does not cause angina/angina occurs with strenuous,
rapid, or prolonged exertion at work or recreation,” to Class IV, defned as an
“inability to carry out any physical activity without discomfort/angina symptoms may
be present at rest” (Table 1) [9]. Chronic stable angina can cause a decrease in the
patient’s activity level and their ability to move and participate in normal daily
activities and negatively impact their QoL. In a comparison of physical activity and
health-related QoL in patients with and without CSA, patients with angina curtailed
leisure-related physical activity and became more sedentary to avoid an anginal

4
 5

episode, which in turn impaired their overall health and perception of QoL (Table 2)
[10]. Te results of this study found that patients with stable angina have lower health-
related QoL in multiple domains (physical function, general health, and vitality),
impaired exercise performance, and lower levels of physical activity related to leisure
compared with patients without stable angina. In the Coronary Artery Disease in
General Practice (CADENCE) Study, which investigated the impact of angina on
QoL among patients with stable angina attending a primary care practice,
approximately 29% of patients experienced at Table 2: Measures of physical activity
and quality of life in patients with chronic stable angina

(Total LTPA (kcal/day) 212 (226) 144 (157)a

Mean duration LTPA (min/day) 47 (52) 34 (34)a
Physical Activity Scale (units) 2.3 (1.5) 1.7 (1.2)a
Self-perceived health (%) 80 (17) 63 (24)a
Physical function (%) 72 (27) 44 (21)

Data from Gardner et al. [10].

All values shown are mean (SD).
LTPA: leisure-time physical activity; SD: standard deviation.
a0.05 for patients with stable angina compared with controls afer
adjustment for age, race, current smoking, diabetes, hypertension, and
obesity.

least 1 episode of angina per week, which was associated with worsened QoL and
greater limitations on physical activity compared with patients with minimal angina
(<1 episode/week over the preceding 4 weeks) [3]. Te results of this study
demonstrate the important association between symptoms of angina and the health
status of patients. Patients with a history of peripheral artery disease, heart failure, and
female sex were more likely to have at least 1 episode of angina per week. Tese data
are important in light of earlier studies showing that a reduction in exercise tolerance
is associated with an increase in the risk of mortality in patients with cardiovascular
(CV) disease [11, 12]. A comparison of the prognostic value of exercise tolerance in
patients with CSA to risk factors of death (pack-years of cigarette smoking,
hypertension, history of congestive heart failure, or myocardial infarction) found that
peak of exercise capacity was the best predictor of death in both patients with and
without CV disease. An increase in exercise tolerance can improve a patient’s ability
to perform daily functions, with every one metabolic equivalent (MET) increase in
exercise capacity correlating to a 12% improvement in survival [11]. In addition to
improving exercise tolerance, the ACCF/AHA guidelines recommend that patients
with Nursing Research and Practice 3 stable heart disease be educated about the
importance of lifestyle modifcations, such as smoking cessation, BP control, and
weight, lipid, and diabetes management in improving their QoL [4]. Increased
exercise tolerance may also reduce CV risk and enhance QoL in patients with CSA
who have comorbid type 2 diabetes mellitus (T2DM), and exercise is recommended
by the American Diabetes Association for improving QoL and blood glucose control
and contributing to weight loss in patients with T2DM [13].
5
 6

n patients with T2DM, a structured exercise program has been shown to lower
glycosylated hemoglobin by 0.66% and may reduce the risk of diabetic complications
[14].

3. Assessing Quality of Life in Patients withChronic Stable Angina

3.1. Te Role of Nurse Practitioners and Physician Assistants in Patient Care. An
important aspect of assessing QoL in patients with CSA is optimal communication
between the patient and their healthcare provider. Patients with CSA can vary in their
tolerance for symptoms, making it challenging for healthcare providers to provide an
accurate assessment of their condition [15]. For example, in the CADENCE study, a
marked discordance was observed between the physician and patient perspective on
the effect of angina on QoL. While physicians classifed 61% of patients as having
minimal impediment in physical activity (CCSC Class I) and considered patients to be
optimally controlled in 80% of cases regardless of the frequency of their anginal
episodes, only 52% of patients reported no angina and 47% reported no diminished
QoL with increased frequency of angina [3]. An added challenge for healthcare
providers is patients who do not engage in physical activity in order to avoid anginal
episodes. Although these patients may become less symptomatic, their increasingly
sedentary lifestyle may promote further declines in physical function and QoL [10].
Patients with chronic conditions tend to “normalize” over time and may not realize
the extent to which they have become sedentary. As a result, they are unlikely to
proactively communicate this information to their healthcare provider. For example, a
female patient who is prescribed a betablocker for her CSA may report no episodes of
chest pain at her 6-month follow-up with her physician and subsequently would be
advised to continue with her medication as prescribed until her next follow-up in 6
months. However, in her daily routine she may participate in behaviors that reduce
her symptoms, such as choosing the closest parking spot to the entry of her grocery
store because she experiences shortness of breath if she walks long distances. As
another example, a male patient who underwent percutaneous coronary intervention
for CSA may report no chest pain or shortness of breath at his 1-year follow-up with
his physician. However, he allows his neighbor to continue mowing his lawn because
of his fatigue and lack of energy. Tese two cases are great illustrations of how people
with CSA downregulate their lives without openly reporting it to healthcare providers.
Nurse practitioners (NPs) and physician assistants (PAs) have an important role in
evaluating patients’ condition, as they are likely to be more involved in patient care
and may have more opportunity than physicians to spend time with patients and elicit
information regarding their experiences. 3.2. Tools to Assess Quality of Life.
Successfully treating CSA begins with an accurate assessment of the severity of a
patient’s angina, the impact on their functional status, and their risk of CV
complications [4]. Generic health status questionnaires, such as the Short Form 36,
may not focus on symptoms that are specifc to coronary artery disease (CAD);
therefore, disease-specifc tools that measure CAD are important when assessing the
health status of patients with CAD [16]. Several tools have been designed to facilitate
assessment of patient-reported functional status and QoL of patients with CAD in the
research and clinical settings. Tese include the Seattle Angina Questionnaire (SAQ),
6
 7

the MacNew Heart Disease Health-Related QoL Questionnaire, the Ferrans and
Powers QoL Index, the Duke Activity Status Index (DASI), and the Speak From Te
Heart Chronic Angina Checklist. Te SAQ is a self-administered disease-specifc
measure for patients with CAD that is demonstrably valid, reproducible, and sensitive
to clinical change [16]. It is used extensively in the research trial setting to quantify
the symptoms, functional limitations, and QoL of patients with stable heart disease in
the previous 4 weeks [16, 17]. Use of the SAQ can help healthcare providers identify
patients at high risk for morbidity and mortality and can also help identify those
patients who may require more aggressive medical therapy or revascularization [17].
Spertus and colleagues evaluated the prognostic utility of the SAQ among patients
with CAD and found that a patient’s health status (symptoms, QoL, and physical
function) was a strong predictor of 1-year mortality and hospitalization for acute
coronary syndrome (ACS) [17]. Increased risk of mortality and ACS hospital
admissions were associated with lower SAQ scores. Te MacNew Heart Disease
Health-Related QoL Questionnaire, also used in patients with heart disease, evaluates
he effect of coronary heart treatments on daily activities and physical, emotional, and
social functioning [18, 19]. Tis selfadministered questionnaire generates an overall
score from 27 questions that govern physical limitations, emotional and social
function, and angina symptoms experienced in the previous 2 weeks, and it has been
used in multiple clinical studies in patients with heart disease [20, 21]. Assessing
patients’ health status during hospitalization for angina can be helpful in predicting
those patients who may experience a worsened QoL 6 months later [21]. Heller and
colleagues found that, among 303 patients who were hospitalized with a diagnosis of
acute myocardial infarction or angina and completed a follow-up disease-specifc QoL
questionnaire at 6 months, scores were consistently lower in patients with angina [21].
Te Ferrans and Powers QoL Index, which can be used in either a self-administered or
interview format, measures both the satisfaction with and the importance of various
aspects of life [22]. Tis QoL index produces an overall QoL score and four additional
scores in the health and 4 Nursing Research and Practice functioning,
psychological/spiritual, social and economic, and family domains. Tis index has been
used to evaluate QoL in multiple research trial settings in patients with disorders that
include CAD, chronic fatigue, and migraines [22–25]. Te QoL Index instrument was
used to assess lifesatisfaction among 47 subjects with CAD who completed the
instrument 6 to 8 weeks following a coronary event. A strong relationship between
psychosocial functioning and life satisfaction was observed [25]. Another assessment
of functional capacity used in the research setting is the DASI. It is self-administered
and uses 12 questions to assess self-reported measures of physical capacity to estimate
peak METs, gauge the patient’s functional capacity, and assess aspects of QoL [26].
Te DASI was administered to 50 subjects undergoing exercise testing
withmeasurement of peak oxygen uptake and 50 subjects in a control group. Te DASI
was found to be a valid measure of functional capacity; there was a signifcant
correlation between the DASI and peak oxygen uptake [26]. Te Speak From Te Heart
Chronic Angina Checklist is a self-administered seven-item questionnaire that allows
patients to share with their healthcare provider how angina is affecting their QoL, by
logging information about each anginal episode (Figure 1(a)) [27]. Designed
7
 8

primarily for use in a clinical setting, this tool also provides the patient with an
interactive symptom tracker that allows accurate documentation of the occurrence and
frequency of angina episodes (Figure 1(b)). Tese tools let patients document the
requency of angina, the impact of angina on daily activities, and the impact of angina
on QoL and share this information with their healthcare provider [27]. Although many
of the tools discussed are used primarily in the research trial setting, the ACCF/AHA
guidelines recommend the formal assessment of patient’s diseasespecifc health
status and that these tools be used serially in clinical practice to assess and monitor
the effectiveness of antianginal medications, revascularization, and QoL in patients
with stable heart disease [4].

4. Clinical Insights
As physicians and patients can have different impressions of the impact of angina on
patient QoL [3], healthcare providers need to be aware of additional signs or atypical
symptoms in their patients with CSA. Effective communication and clinical
assessment of the severity of patient symptoms and functional status are necessary to
ensure that patients receive optimal therapy. In addition to the tools mentioned above,
questions that go beyond “Are you experiencing any chest pain or shortness of
breath?” (Table 3) may be necessary to determine whether a patient is receiving the
treatment necessary to attain the ACCF/AHA treatment objectives of the complete or
nearly complete elimination of anginal chest pain and restoration or maintenance of a
level of activity, functional capacity, and QoL that is satisfactory to the patient [4].
For the NP and PA, asking the appropriate questions and taking an appropriate and
thorough history is the key, Nursing Research and Practice.

Table 3: Additional questions to assist in evaluation of patient

angina status.

Additional questions to assess patient functional statusa

Has your activity level changed?
Are you as active as you would like to be?
Do you have the energy you think you should have?
What symptoms, such as shortness of breath or fatigue,
are you experiencing that limit your activity or concern you?
What are you doing to make your angina better?

Developed, by a panel of cardiac nurse practitioners and physician assistants

moderated by Jeffrey Young at the CSA content development meeting,
Chicago, IL, USA. to the assessment of angina. Just because patients are not
complaining of “chest pain” does not mean they are not having angina. Tese patients
are at risk of a “missed diagnosis.” Te majority of patients with chronic angina do not
present with classic chest discomfort but with atypical symptoms that include but are
not limited to fatigue, dyspnea, lightheadedness, weakness, nausea, neck pain,
shoulder pain, mid- and lower back pain, and arm pain (lef or right). Tes presentations
are especially common in women. As angina symptoms typically occur at the end of

8
 9

the ischemic cascade, patients undergo a biochemical alteration and a decrease in

relaxation, contraction, and diastolic flling before having symptoms. As such,
appropriate identifcation of symptoms when they do occur is of the utmost
importance. Asking the questions outlined in Table 3 as well as using tools that
facilitate interaction with the patient in the clinical setting isvery important for proper
patient assessment. Moreover, patients are more apt to withhold telling their
cardiologist they are having angina for fear of going back to the catheterization
laboratory and are much more likely to communicate openly with the NP or PA (if
asked) about any symptoms of typical or atypical angina they may be experiencing, as
NPs and PAs are more apt to maximize medical therapy before sending patients back
to the catheterization laboratory.

5. Treatment Options for Chronic Stable Angina

Current pharmacological options for CSA include betablockers, CCBs, short- and
long-acting nitrates, and ranolazine [4, 8]. Selection of optimal therapy for CSA is
critical, as patients have been shown to experience symptoms in the year afer being
prescribed antianginal therapy [28]. Te antianginal efcacy and safety of beta-blockers
and CCBs have been demonstrated in several randomized, controlled clinical trials
[29–44]. Beta-blockers and CCBs help reduce symptoms of angina, decrease the
frequency of anginal episodes, increase exercise duration, prolong the time to ST-
segment depression following exercise testing, and improve QoL in patients with
CSA [8, 45, 46]. Although these agents are generally well tolerated, some therapies
can also have hemodynamic

Figure 1: Te Speak from the Heart chronic angina checklist and symptom tracker.
Available at http://www.speakfromtheheart.com/ (for
patients) [27] or at http://www.helpthemspeak.com/ (for healthcare providers)

effects; for example, CCBs lower blood pressure while betablockers and
nondihydropyridine CCBs can decrease heart rate (Table 4) [8, 47, 48]. Terefore,
beta-blockers should be avoided or used with caution in patients with hypotension and
they are contraindicated in patients with signifcant sinus bradycardia and partial
atrioventricular block [4]. Terapy with beta-blockers can also reduce exercise capacity
and impair sexual function in some patients [49, 50]. Similar to beta-blockers, CCBs
also exert their effects by lowering blood pressure and heart rate; therefore,
nondihydropyridine CCBs are contraindicated in patients with lef ventricular systolic
dysfunction with or without heart failure and in patients with heart block and
disorders of the sinus node [4].
Long-acting nitrates are recommended when initial therapy with beta-blockers or
CCBs is contraindicated or poorly tolerated [4]. Te antianginal efcacy and safety of
longacting nitrates have been demonstrated in several randomized, controlled clinical
trials [51–56]. Long-acting nitrates decrease the frequency of anginal episodes and
increase
exercise duration in patients with CSA but may be ineffective in improving QoL [57,
58]. Nitrate therapy can also lower blood pressure, with prolonged nitrate therapy
leading to the development of tolerance [48]. A minimum 12-hour nitratefree interval
9
 10

must be maintained every 24 hours to avoid the development of nitrate tolerance. In

addition, nitrate therapy is absolutely contraindicated in patients prescribed
phosphodiesterase-5 (PDE-5) inhibitors, as the concomitant use of nitrates and PDE-5
inhibitors can potentiate hypotension [4, 57]. Ranolazine, a sodium channel inhibitor,
is a newer medication approved in 2006 for the treatment of CSA [8]. Ranolazine is
recommended when therapy with betablockers, CCBs, and nitrates is not tolerated or
contraindicated or if initial treatment is ineffective [4]. Terapy with ranolazine, alone
and in combination with standard doses of beta-blockers, CCBs, and nitrates, can
reduce the frequency of anginal episodes and nitroglycerin use and improve exercise
duration, the time to onset of angina, ST-segment depression, and QoL in patients
with CSA, with no significant effect on blood pressure or heart rate [4, 59–63].
Ranolazine is generally well tolerated. Te most common adverse effects of ranolazine
are constipation, nausea, headache, and dizziness [4]. Unlike beta-blockers and CCBs,
ranolazine treats angina without causing signifcant changes to blood pressure and
heart rate and it can be used in combination therapy with other antianginal agents
(beta-blockers, CCBs, and nitrates) [4, 59, 60, 64]. Ranolazine is contraindicated for
use in patients with corrected QT interval prolongation, clinically signifcant hepatic
impairments, and it should not be used in combination with drugs such as
ketoconazole and macrolide antibiotics that are potent inhibitors of the CYP3A4
pathway [4]. Te medical indications for revascularization are the prevention of death
and CV complications and the improvement of symptoms and QoL [4].
Revascularization procedures such as coronary artery bypass graf or percutaneous
coronary intervention can reduce the symptoms of CSA and improve morbidity,
mortality, and QoL in patients with CSA [65–67]. However, there are clinical
challenges to revascularization, including restenosis/acute coronary occlusion, diffuse
disease and/or poor distal target vessels, and other comorbid conditions that increase
perioperative complications [57]. Tesechallenges may preclude revascularization as a
treatment option for some patients, and the results of several clinical trials have shown
that angina may persist in 20% to 34% of patients even 1 year afer revascularization
[68–70]. Patients with recurrent angina afer revascularization need treatmentoptions
beyond mechanical revascularization.

Table 4: Effect of antianginal treatments on myocardial oxygen supply and demand.

Drug class
O
2 supply O2 demand
Potential drug Coronary blood tolerance flow Heart rate Arterial pressure Venous
return contractility Myocardial
Beta-blockers — ↓ ↓ — ↓ No DHP-CCBs ↑ ↑a ↓ — ↓ No Non-DHP-CCBs ↑ ↓ ↓ — ↓
No Long-acting nitrates ↑ ↑/— ↓ ↓ — Yes
Sodium channel inhibitor (ranolazine) — — — — — No
Revascularization ↑ — — — ↑/— No Adapted from Vadnais and Wenger [8], Fuster
et al. [47], and Tadani and Ripley [48].
CCBs: calcium channel blockers; DHP: dihydropyridine; O2: oxygen.

10
 11

aLess reflex tachycardia with amlodipine besylate.

↑: increased; ↓: decreased; —: no effect.

6. Summary
Patients may not be receiving optimal treatment for their chronic angina and may
continue to suffer from angina episodes due in part to ineffective communication with
and incomplete assessment by their healthcare provider. As a consequence, patients
with chronic angina ofen experience impaired QoL, as they restrict their physical
activities and adopt a more sedentary lifestyle in order to minimize angina episodes.
Tools designed to be used in a clinical setting that facilitate proactive and effective
communication between a patient and their healthcare provider can be an asset in
improving patient-provider communication. Tese tools can aid providers in more
thoroughly assessing angina severity and the impact on a patient’s QoL. In addition,
these tools can help healthcare providers attain the ACCF/AHA treatment objectives
of complete or nearly complete elimination of angina chest pain, with the goals of
maximizing health and function and minimizing the likelihood of death in patients
with CSA.

 Disclosure
Jeffrey W. Young Jr., acknowledges relationships with Abbott Laboratories,
Gilead Sciences, Inc., Cleveland HeartLab, Inc., Boston Heart Diagnostics,
Merck & Co., Inc., CardioGenomics, CardioRisk Laboratories, and Tethys
Bioscience, Inc. Sheila Melander reports no conflict of interests.

 Acknowledgments
Medical writing support was provided by Latoya M. Mitchell, Ph.D., and
Luana Atherly, Ph.D., in Science Communications, Springer Healthcare, and
was funded by GileadSciences, Inc

References
[1] P. Pragodpol and C. Ryan, “Critical review of factors predicting health-related
quality of life in newly diagnosed coronary artery disease patients,” Journal of
Cardiovascular Nursing, vol. 28, no. 3, pp. 277–284, 2013.
[2] A. S. Go, D. Mozaffarian, V. L. Roger et al., “Heart Disease and Stroke Statistics–
2013 Update: A Report From the American
Heart Association,” Circulation, vol. 127, no. 1, pp. e6–e245, 2013.
[3] J. F. Beltrame, A. J. Weekes, C. Morgan, R. Tavella, and J. A. Spertus, “Te
prevalence of weekly angina among patients with chronic stable angina in primary
care practices: the coronary artery disease in general practice (CADENCE) Study,”
Archives of Internal Medicine, vol. 169, no. 16, pp. 1491–1499, 2009.
[4] S. D. Fihn, J. M. Gardin, J. Abrams et al., “2012 ACCF/AHA/
ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and
management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice
guidelines, and the American College of Physicians, American Association for

11
 12

Toracic Turgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for

Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Toracic Surgeons,”
Circulation, vol. 126, pp. e354–e471, 2012.
[5] K. P. Alexander, L. J. Shaw, E. R. Delong, D. B. Mark, and E. D. Peterson,
“Value of exercise treadmill testing in women,” Journal of the American College of
Cardiology, vol. 32, no. 6, pp. 1657– 1664, 1998.
[6] J. C. McSweeney, M. Cody, P. O’Sullivan, K. Elberson, D. K. Moser, and B. J.
Garvin, “Women’s early warning symptoms of acute myocardial infarction,”
Circulation, vol. 108, no. 21, pp. 2619–2623, 2003.
[7] K. A. Milner, M. Funk, S. Richards, R. M. Wilmes, V. Vaccarino, and H. M.
Krumholz, “Gender differences in symptom presentation associated with coronary
heart disease,” American Journal of Cardiology, vol. 84, no. 4, pp. 396–399, 1999.
[8] D. S. Vadnais and N. K. Wenger, “Management options in chronic stable angina
pectoris: focus on ranolazine,” Clinical
Medicine Insights, vol. 1, pp. 871–887, 2009.
[9] V. Sangareddi, A. Chockalingam, G. Gnanavelu, T. Subramaniam, V.
Jagannathan, and S. Elangovan, “Canadian Cardiovascular Society classifcation of
effort angina: an angiographic correlation,” Coronary Artery Disease, vol. 15, no. 2,
pp. 111–114, 2004.
[10] A. W. Gardner, P. S. Montgomery, R. M. Ritti-Dias, and U. Tadani, “Exercise
performance, physical activity, and healthrelated quality of life in participants with
stable angina,” Angiology, vol. 62, no. 6, pp. 461–466, 2011. Nursing Research and
Practice 7
[11] J. Myers, M. Prakash, V. Froelicher, D. Do, S. Partington, and J. Edwin Atwood,
“Exercise capacity and mortality among
men referred for exercise testing,” Te New England Journal of Medicine, vol. 346, no.
11, pp. 793–801, 2002.
[12] D. Mozaffarian, C. L. Bryson, J. A. Spertus, M. B. McDonell, and S. D. Fihn,
“Anginal symptoms consistently predict total
mortality among outpatients with coronary artery disease,” American Heart Journal,
vol. 146, no. 6, pp. 1015–1022, 2003.
[13] American Diabetes Association, “Standards of medical care in diabetes—2012,”
Diabetes Care, vol. 35, supplement 1, pp. 11–63, 2012.
[14] N. G. Boule, E. Haddad, G. P. Kenny, G. A. Wells, and R. J. Sigal, ´ “Effects of
exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-
analysis of controlled clinical trials,” Te Journal of the American Medical
Association, vol. 286, no. 10, pp. 1218–1227, 2001.
[15] R. F. Nease Jr., T. Kneeland, G. T. O’Connor et al., “Variation in patient utilities
for outcomes of the management of chronic stable angina: implications for clinical
practice guidelines,” Te Journal of the American Medical Association, vol. 273, no.
15, pp. 1185–1190, 1995.
[16] J. A. Spertus, J. A. Winder, T. A. Dewhurst, R. A. Deyo, and S. D. Fihn,
“Monitoring the quality of life in patients with coronary artery disease,” American
Journal of Cardiology, vol. 74, no. 12, pp. 1240–1244, 1994.
[17] J. A. Spertus, P. Jones, M. McDonell, V. Fan, and S. D. Fihn, “Health status
12
 13

predicts long-term outcome in outpatients with coronary disease,” Circulation, vol.

106, no. 1, pp. 43–49, 2002.
[18] S. Hofer, A. Saleem, J. Stone, R. Tomas, H. Tulloch, and N. ¨ Oldridge, “Te
MacNew heart disease health-related quality
of life questionnaire in patients with angina and patients with \ ischemic heart failure,”
Value in Health, vol. 15, no. 1, pp. 143–
150, 2012.
[19] S. Hofer, L. Lim, G. Guyatt, and N. Oldridge, “Te MacNew ¨ heart disease
health-related quality of life instrument: a summary,” Health and Quality of Life
Outcomes, vol. 2, article no. 3, 2004.
20] R. F. Heller, J. C. Knapp, L. A. Valenti, and A. J. Dobson, “Secondary
prevention afer acute myocardial infarction,” American Journal of Cardiology, vol.
72, no. 11, pp. 759–762, 1993.
[21] R. F. Heller, L. Lim, L. Valenti, and J. Knapp, “Predictors of quality of life afer
hospital admission for heart attack or
angina,” International Journal of Cardiology, vol. 59, no. 2, pp. 161–166, 1997.
[22] C. E. Ferrans and M. Powers, “Quality of life index,” 1984,
http://www.uic.edu/orgs/qli.
[23] L. L. Allen, M. Haririfar, J. Cohen, and M. J. Henderson, “Quality of life and
locus of control of migraineurs,” Clinical
Excellence for Nurse Practitioners, vol. 4, no. 1, pp. 41–49, 2000.
[24] J. S. Anderson and C. E. Ferrans, “Te quality of life of persons with chronic
fatigue syndrome,” Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 185, no. 6, pp. 359–
367, 1997.
[25] R. Daumer and P. Miller, “Effects of cardiac rehabilitation on psychosocial
functioning and life satisfaction of coronary artery disease clients,” Rehabilitation
Nursing, vol. 17, no. 2, pp. 69–86, 1992.
[26] M. A. Hlatky, R. E. Boineau, M. B. Higginbotham et al., “A brief self-
administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status
Index),” American Journal of Cardiology, vol. 64, no. 10, pp. 651–654, 1989.
[27] Gilead Sciences, “Te speak from the heart chronic angina checklist,” 2012,
http://www.speakfromtheheart.com/anginaassessment.aspx.
[28] T. M. Maddox, K. J. Reid, J. A. Spertus et al., “Angina at 1 year afer myocardial
infarction: prevalence and associated fndings,” Archives of Internal Medicine, vol.
168, no. 12, pp. 1310–1316, 2008.
[29] R. van der Does, R. Eberhardt, I. Derr, B. Ehmer, J. Rudorf, and H. J.
Uberbacher, “Treatment of chronic stable angina with
carvedilol in comparison with nifedipine s.r,” European Heart Journal, vol. 12, no. 1,
pp. 60–64, 1991.
[30] A. Lahiri, E. A. Rodrigues, and I. Al-Khawaja, “Effects of a new vasodilating
beta-blocking drug, carvedilol, on lef ventricular function in stable angina pectoris,”
American Journal of Cardiology, vol. 59, no. 8, pp. 769–774, 1987.
[31] E. A. Rodrigues, A. Lahiri, and L. O. Hughes, “Antianginal efcacy of carvedilol,
a beta-blocking drug with vasodilating
activity,” American Journal of Cardiology, vol. 58, no. 10, pp. 916921, 1986.
13
 14

[32] K. Robinson, S. Krikler, and D. M. Krikler, “Comparative study of the effect of

nifedipine versus diltiazem on exercise performance, serum propranolol levels, and
ST-segment abnormalities in patients with chronic stable angina taking
propranolol,” American Journal of Cardiology, vol. 64, no. 11, pp. F27–F30, 1989.
[33] P. Steele and F. Gold, “Favorable effects of acebutolol on exercise performance
and angina in men with coronary artery disease,” Chest, vol. 82, no. 1, pp. 40–43,
1982.
[34] G. Lee, A. N. DeMaria, L. Favrot et al., “Efcacy of acebutolol in chronic stable
angina using single-blind and randomized
double-blind protocol,” Journal of Clinical Pharmacology, vol. 22, no. 8-9, pp. 371–
378, 1982.
[35] R. DiBianco, S. Singh, J. B. Singh et al., “Effects of acebutolol on chronic stable
angina pectoris. A placebo-controlled, doubleblind, randomized crossover study,”
Circulation, vol. 62, no. 6, pp. 1179–1187, 1980.
[36] M. Romano, T. Di Maro, G. Carella et al., “Atenolol and/or nifedipine in effort
angina: which is the treatment of choice for
exercise coronary protection?” International Journal of Clinical Pharmacology
Terapy and Toxicology, vol. 26, no. 9, pp. 468– 470, 1988.
[37] E. Southall, N. R. Nutt, and R. D. Tomas, “Chronic stable angina: comparison of
verapamil and propranolol,” Journal of
International Medical Research, vol. 10, no. 5, pp. 361–366, 1982.
[38] P. H. Stone, J. H. Ware, M. A. DeWood et al., “Te efcacy of the addition of
nifedipine in patients with mixed angina
compared to patients with classic exertional angina: a multicenter, randomized,
double-blind placebo-controlled clinical trial,”
American Heart Journal, vol. 116, no. 4, pp. 961–971, 1988.
[39] A. C. Tweddel, J. M. Beattie, R. G. Murray, and I. Hutton, “Te combination of
nifedipine and propranolol in the managementof patients with angina pectoris,”
British Journal of Clinical Pharmacology, vol. 12, no. 2, pp. 229–233, 1981.
[40] K. Boman, H. Saetre, L.-G. Karlsson et al., “Antianginal effect of conventional
and controlled release diltiazem in stable angina pectoris,” European Journal of
Clinical Pharmacology, vol. 49, no. 1-2, pp. 27–30, 1995.
[41] M. D. Ezekowitz, K. Hossack, J. L. Mehta et al., “Amlodipine in chronic stable
angina: results of a multicenter double-blind crossover trial,” American Heart
Journal, vol. 129, no. 3, pp. 527– 535, 1995.
[42] J. Erikssen, K. Osvik, and J. Dedichen, “Atenolol in the treatment of angina
pectoris,” Acta Medica Scandinavica, vol. 201, no. 6, pp. 579–584, 1977.
[43] S. M. Johnson, D. R. Mauritson, J. R. Corbett, W. Woodward, J. T. Willerson,
and L. D. Hillis, “Double-blind, randomized,
8 Nursing Research and Practice placebo-controlled comparison of propranolol and
verapamil in the treatment of patients with stable angina pectoris,”American Journal
of Medicine, vol. 71, no. 3, pp. 443–451, 1981.
[44] H.-D. Faulhaber, I. Weigmann, U. Lang, F. Weinsberg, and B. Terhaag, “Anti-
anginal and anti-ischemic effects of the selective,

14
 15

HASIL TRANSLITE

Perusahaan Penerbitan Hindawi

Penelitian dan Praktek Keperawatan
Volume 2013, ID Artikel 504915, 8 halaman
http://dx.doi.org/10.1155/2013/504915
Mengulas artikel
Mengevaluasi Gejala untuk Meningkatkan Kualitas Hidup
pada Pasien dengan
Angina Stabil Kronis
Jeffrey W. Young Jr dan Sheila Melander
Sekolah Tinggi Keperawatan UTHSC, 920 Madison Avenue, Memphis, TN 38163, AS
Korespondensi harus ditujukan kepada Jeffrey W. Young Jr; jyoungfnp@gmail.com
Diterima 19 Juni 2013; Direvisi 15 Agustus 2013; Diterima 11 Oktober 2013
Editor Akademik: Kyungeh An

Hak Cipta © 2013J.W.YoungJrandS.Melander. Ini adalah artikel akses terbuka yang

didistribusikan di bawah Creative Commons Lisensi Atribusi, yang mengizinkan
penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan karya
aslinya dikutip dengan benar. Angina stabil kronik (CSA) adalah masalah signifikan di
Amerika Serikat yang dapat berdampak negatif pada kualitas hidup pasien (kualitas
hidup). Penilaian yang akurat tentang tingkat keparahan angina pasien, dampak pada status
fungsional mereka, dan risiko kardiovaskula r mereka komplikasi adalah kunci
keberhasilan pengobatan CSA. Komunikasi aktif antara pasien dan penyedia layanan
kesehatan mereka diperlukan untuk memastikan bahwa pasien menerima terapi yang
optimal. Penyedia layanan kesehatan harus mewaspadai gejala atipikal CSA pada mereka
pasien, karena pasien dapat terus menderita angina meskipun ketersediaan beberapa terapi.
Kuesioner pasien dan daftar periksa gejala dapat membantu pasien berkomunikasi secara
proaktif dengan penyedia layanan kesehatan mereka. Makalah ini membahas prevalensi
CSA, dampaknya terhadap kualitas hidup, dan alat yang dapat digunakan penyedia
layanan kesehatan untuk men ilai tingkat keparahan angina pasien mereka dan berdampak
pada kualitas hidup.

1. Perkenalan
Angina stabil kronis (CSA) adalah signifikan dan lazim masalah di Amerika
Serikat yang dapat berdampak negatif kualitas hidup (kualitas hidup). Data dari
Centers for Disease Kontrol dan Pencegahan menunjukkan bahwa pada tahun
2011 kurang lebih 7,8 juta orang di Amerika Serikat berusia lebih dari 20 tahun
tahun mengalami angina. Lebih dari 500.000 orang berusia lanjut lebih dari 45
tahun didiagnosis dengan CSA setiap tahun [ 1 , 2 ]. Dalam penelitian terbaru
tentang insiden CSA, 29% pasien dengan CSA yang menghadiri praktik
perawatan primer mengalami setidaknya 1 episode angina per minggu [ 3 ]. Gejala
anginal dapat khas, sering digambarkan sebagai sensasi terbakar, nyeri, tekanan,
meremas, atau sesak, atau atipikal, yang dapat mencakup kelelahan, gangguan
pencernaan, sakit kepala edness, mual, dispnea, dan kelemahan selain rasa sakit [
4 ]. Selain itu, angina dapat bervariasi dari pasien ke pasien dan melintasi jenis
15
 16

kelamin dan hadir di berbagai bagian tubuh, termasuk dada, rahang, leher, bahu,
punggung, dan lengan. Gejala atipikal dapat terjadi dengan kedua jenis kelamin
tetapi lebih umum pada wanita daripada pria [ 5 - 7 ]. Pedoman saat ini dari
American College of Yayasan Kardiologi dan Asosiasi Jantung Amerika(ACCF /
AHA), diterbitkan pada November 2012, menentukan tujuan pengobatan yang
berhasil pada pasien dengan penyakit jantung stabil memaksimalkan kesehatan
dan fungsi serta meminimalkan kemungkinan kematian. Tujuan pengobatan
spesifik termasuk mempertahankan dan memulihkan tingkat aktivitas fisik, fungsi
kapasitas nasional, dan kualitas hidup yang memuaskan pasien dan eliminasi
iskemik yang lengkap atau hampir lengkap gejala [ 4 ]. Apalagi untuk mencapai
tujuan tersebut, pihak Pedoman ACCF / AHA menyoroti pentingnya pendidikan
pasien cating tentang etiologi, manifestasi klinis, pilihan pengobatan, dan
prognosis penyakit mereka, mendukung partisipasi pasien aktif dalam keputusan
perawatan, dan penggunaan perawatan farmakologis berbasis bukti yang membaik
status kesehatan dan kelangsungan hidup pasien dengan sisi minimal efek. Pilihan
pengobatan farmakologis untuk CSA termasuk beta-blocker, calcium channel
blocker (CCBs), pendek dan nitrat kerja lama, dan penghambat arus natrium akhir
ranolazine. Pasien juga dapat menjalani revaskularisasi jika ditunjukkan secara
medis [ 4 , 8 ]. Langkah pertama menuju hasil pengobatan yang berhasil pasien
dengan CSA adalah evaluasi angina yang efektif keparahan dan dampaknya pada
status fungsional pasien dan kualitas hidup Penelitian dan Praktek Keperawatan
Tabel 1: Klasifikasi Kardiovaskular Kanada Masyarakat angina berdasarkan
dampak pada aktivitas fisik . Tingkat Dampak aktivitas fisik terhadap terjadinya
angina
Kelas I Aktivitas fisik yang biasa, seperti berjalan atau menaiki tangga, tidak
menyebabkan angina Angina terjadi dengan aktivitas yang keras, cepat, atau
berkepanjangan di tempat kerja atau rekreasi
Kelas II Sedikit pembatasan aktivitas biasa Angina terjadi pada berjalan atau
menaiki tangga dengan cepat, berjalan menanjak, berjalan atau menaiki tangga
setelah makan, dalam cuaca dingin, angin, di bawah tekanan emosional, atau
hanya selama beberapa jam pertama kebangkitan Angina terjadi pada berjalan
lebih dari dua blok pada tingkat dan memanjat lebih dari satu penerbangan tangga
biasa di kecepatan normal dan dalam kondisi normal
Kelas III Keterbatasan aktivitas fisik yang biasa Angina terjadi pada berjalan satu
atau dua blok pada tingkat dan memanjat satu penerbangan tangga dalam kondisi
normal dan pada kecepatan normal Kelas IV Ketidakmampuan untuk melakukan
aktivitas fisik tanpa rasa tidak nyaman Gejala anginal mungkin ada saat istirahat
Data dari Sangareddi et al. [ 9 ]. [ 4 ]. Tujuan dari makalah ini adalah untuk
meningkatkan kesadaran akan prevalensi CSA, dampaknya terhadap kualitas
hidup, dan kebutuhan untuk mengambil riwayat pasien yang akurat dan
menyeluruh saat menilai pasien dengan kemungkinan CSA. Selain itu, makalah
ini membahas alat yang dapat digunakan penyedia layanan kesehatan untuk
menilai tingkat keparahan angina pasien mereka dan dampak pada kualitas hidup,
dengan tujuan memberikan pengobatan yang berhasil yang memaksimalkan

16
 17

kelangsungan hidup , menghilangkan gejala, dan mengembalikan pasien ke

normal kapasitas fungsional.

2. Angina Stabil Kronis Dapat Negatif Dampak Kualitas Hidup

Angina diklasifikasikan berdasarkan dampaknya pada aktivitas fisik. Itu
Klasifikasi Kardiovaskular Kanada empat tingkat (CCSC) Sistem, yang mengukur
batasan-batasan yang biasa aktivitas dan waktu terjadinya angina, tetap menjadi
metode standar untuk menilai angina pada pasien dengan CSA. Klasifikasi
berkisar dari Kelas I, yang didefinisikan sebagai ―biasa aktivitas fisik tidak
menyebabkan angina / angina terjadi pengerahan tenaga yang keras, cepat, atau
berkepanjangan di tempat kerja atau rekreasi didefinisikan sebagai"
ketidakmampuan untuk melakukan apa pun aktivitas fisik tanpa ketidaknyamanan
/ gejala angina mungkin hadir saat istirahat ‖( Tabel 1 ) [ 9 ]. Angina stabil kronis
dapat menyebabkan penurunan pada pasien tingkat aktivitas dan kemampuan
mereka untuk bergerak dan berpartisipasi dalam kegiatan normal sehari-hari dan
berdampak negatif pada kualitas hidup mereka. Di perbandingan aktivitas fisik
dan kualitas hidup terkait kesehatan di pasien dengan dan tanpa CSA, pasien
dengan angina dibatasi aktivitas fisik yang berhubungan dengan waktu luang dan
menjadi lebih menetap untuk menghindari episode angina, yang pada gilirannya
mengganggu mereka kesehatan keseluruhan dan persepsi kualitas hidup ( Tabel 2
) [ 10 ]. Itu hasil penelitian ini menemukan bahwa pasien dengan angina stabil
memiliki kualitas hidup terkait kesehatan yang lebih rendah di beberapa domain
(fisik fungsi, kesehatan umum, dan vitalitas), olahraga yang terganggu kinerja,
dan tingkat aktivitas fisik yang lebih rendah terkait dengan kenyamanan
dibandingkan dengan pasien tanpa angina stabil. Dalam Penyakit Arteri Koroner
dalam Praktek Umum (CADENCE) Studi, yang menyelidiki dampak angina pada
kualitas hidup di antara pasien dengan angina stabil menghadiri primer praktik
perawatan, sekitar 29% pasien berpengalaman di

Tabel 2: Ukuran aktivitas fisik dan kualitas hidup pada pasien dengan angina
stabil kronis.
Variabel
Kelompok kontrol
(= 441)
Angina stabil
kelompok
(= 115)
Total LTPA (kkal / hari)
212 (226)
144 (157) a
Durasi rata-rata LTPA (min / hari)
47 (52)
34 (34) a
Skala Aktivitas Fisik (unit)
2.3 (1.5)
17
 18

1.7 (1.2) a
Kesehatan yang dipersepsikan sendiri (%)
80 (17)
63 (24) a
Fungsi fisik (%)
72 (27)
44 (21)
Data dari Gardner et al. [ 10 ].
Semua nilai yang ditampilkan adalah mean (SD).
LTPA: aktivitas fisik waktu luang; SD: standar deviasi.

a <0,05 untuk pasien dengan angina stabil dibandingkan dengan kontrol setelah
penyesuaian usia, ras, merokok saat ini, diabetes, hipertensi, dan
kegemukan. setidaknya 1 episode angina per minggu, yang dikaitkan dengan
kualitas hidup yang memburuk dan keterbatasan fisik yang lebih besar aktivitas
dibandingkan dengan pasien dengan minimal angina (<1 episode / minggu selama
4 minggu sebelumnya) [ 3 ]. Hasil dari penelitian ini menunjukkan hubungan
penting antara gejala angina dan status kesehatan pasien. Pasien dengan riwayat
penyakit arteri perifer, gagal jantung, dan jenis kelamin perempuan lebih
cenderung memiliki setidaknya 1 episode angina per minggu. Data ini penting
mengingat sebelumnya penelitian menunjukkan bahwa pengurangan toleransi
olahraga adalah terkait dengan peningkatan risiko kematian pada pasien dengan
penyakit kardiovaskular (CV) [ 11 , 12 ]. Sebuah perbandingan dari nilai
prognostik toleransi olahraga pada pasien dengan CSA untuk faktor risiko
kematian (bungkus tahun rokok) merokok, hipertensi, riwayat gagal jantung
kongestif, ata infark miokard) menemukan bahwa puncak kapasitas latihan adalah
prediktor terbaik kematian pada kedua pasien dengan dan tanpa penyakit CV.
Peningkatan toleransi olahraga bisa meningkatkan kemampuan pasien untuk
melakukan fungsi sehari-hari, dengan setiap peningkatan metabolik setara (MET)
dalam latihan kapasitas berkorelasi dengan peningkatan 12% dalam kelangsungan
hidup [ 11 ]. Selain meningkatkan toleransi olahraga, para Pedoman ACCF / AHA
merekomendasikan bahwa pasien dengan. penyakit jantung stabil dididik tentang
pentingnya modifikasi gaya hidup, seperti penghentian merokok, BP kontrol, dan
berat badan, lipid, dan manajemen diabetes di Indonesia meningkatkan kualitas
hidup mereka [ 4 ]. Toleransi olahraga yang meningkat mungkin juga mengurangi
risiko CV dan meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan CSA yang
memiliki diabetes mellitus tipe 2 komorbid (T2DM), dan olahraga
direkomendasikan oleh American Diabetes Asosiasi untuk meningkatkan kualitas
hidup dan kontrol glukosa darah dan berkontribusi terhadap penurunan berat
badan pada pasien dengan DMT2 [ 13 ]. Pada pasien dengan T2DM, program
latihan terstruktur memiliki telah terbukti menurunkan hemoglobin glikosilasi
sebesar 0,66% dan dapat mengurangi risiko komplikasi diabetes [ 14 ].

3. Menilai Kualitas Hidup pada Pasien dengan Angina Stabil Kronis

18
 19

3.1. Peran Praktisi Perawat dan Asisten Dokter Rawat Inap. Aspek penting dalam
menilai kualitas hidup dipasien dengan CSA adalah komunikasi optimal antara
pasien dan penyedia layanan kesehatan mereka. Pasien dengan CSA bisa
bervariasi dalam toleransi mereka terhadap gejala, membuatnya menantang bagi
penyedia layanan kesehatan untuk memberikan penilaian yang akurat dari kondisi
mereka [ 15 ]. Misalnya, dalam CADENCEstudi, perbedaan yang nyata diamati
antara perspektif dokter dan pasien tentang efek angina pada Kualitas hidup
Sementara dokter mengklasifikasikan 61% pasien memiliki hambatan minimal
dalam aktivitas fisik (CCSC Kelas I) dan menganggap pasien dikontrol secara
optimal dalam 80% kasus terlepas dari frekuensi episode anginalnya, hanya
52% pasien melaporkan tidak ada angina dan 47% melaporkan tidak QoL
berkurang dengan meningkatnya frekuensi angina [ 3 ]. Tantangan tambahan bagi
penyedia layanan kesehatan adalah pasien yang tidak melakukan aktivitas fisik
untuk menghindari episode anginal. Meskipun pasien ini mungkin menjadi kurang
gejala, gaya hidup mereka yang semakin menetap dapat meningkatkan membuat
penurunan lebih lanjut dalam fungsi fisik dan kualitas hidup [ 10 ].
Pasien dengan kondisi kronis cenderung "menormalkan" waktu dan mungkin
tidak menyadari sejauh mana mereka miliki menjadi menetap. Akibatnya, mereka
tidak mungkin proaktif mengkomunikasikan informasi ini ke penyedia layanan
kesehatan mereka. Misalnya, seorang pasien wanita yang diresepkan betablocker
untuk CSA-nya mungkin tidak melaporkan episode nyeri dada 6 bulan follow-up
dengan dokternya dan selanjutnya akan disarankan untuk melanjutkan
pengobatannya sebagai pramenulis sampai tindak lanjut berikutnya dalam 6 bulan.
Namun, dalam dirinya rutinitas sehari-hari dia dapat berpartisipasi dalam perilaku
yang mengurangi diriny a gejala, seperti memilih tempat parkir terdekat dengan
masuk toko kelontongnya karena dia mengalami kekurangan napas jika dia
berjalan jauh. Sebagai contoh lain, pasien pria yang menjalani intervensi koroner
perkutan ventilasi untuk CSA mungkin tidak melaporkan nyeri dada atau
pendeknya napas pada 1 tahun follow-up dengan dokternya. Namun,dia
membiarkan tetangganya terus memotong rumput halamannya karena kelelahan
dan kekurangan energi. Kedua kasus ini sangat bagus ilustrasi tentang bagaimana
orang-orang dengan CSA mengatur kehidupan merekatanpa secara terbuka
melaporkannya kepada penyedia layanan kesehatan. Perawat praktisi (NP) dan
asisten dokter (PA) memiliki peran penting dalam mengevaluasi kondisi pasien,
sebagaimana adanya cenderung lebih terlibat dalam perawatan pasien dan
mungkin memiliki lebih banyak peluang daripada dokter untuk menghabiskan
waktu bersama pasien dan dapatkan informasi mengenai pengalaman mereka. 3.2.
Alat untuk Menilai Kualitas Hidup. Berhasil mengobati CSA dimulai dengan
penilaian akurat dari tingkat keparahan a angina pasien, dampak pada status
fungsional mereka, dan risiko komplikasi CV [ 4 ]. Status kesehatan umum
kuesioner, seperti Short Form 36, mungkin tidak focus pada gejala yang spesifik
untuk penyakit arteri coroner (CAD); Oleh karena itu, alat khusus penyakit yang
mengukur CAD penting ketika menilai status kesehatan pasien dengan CAD [ 16
]. Beberapa alat telah dirancang untuk memudahkan penilaian status fungsional
dan kualitas hidup yang dilaporkan pasien pasien dengan CAD dalam pengaturan
19
 20

penelitian dan klinis. Ini termasuk Seattle Angina Questionnaire (SAQ), the
Kuesioner Kualitas Hidup Terkait Penyakit Jantung MacNew, Indeks kualitas
hidup Ferrans dan Kekuatan, Status Aktivitas Duke Indeks (DASI), dan Speak
From The Heart Chronic Daftar Periksa Angina. SAQ adalah tindakan khusus
penyakit yang dikelola sendiri untuk pasien dengan CAD yang terbukti valid,
ducible, dan peka terhadap perubahan klinis [ 16 ]. Ini digunakan exenhidup
dalam pengaturan percobaan penelitian untuk mengukur gejala, keterbatasan
fungsional, dan kualitas hidup pasien dengan jantung stabil penyakit dalam 4
minggu sebelumnya [ 16 , 17 ]. Penggunaan SAQ dapat membantu penyedia
layanan kesehatan mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi untuk morbiditas
dan mortalitas dan juga dapat membantu mengidentifikasi mereka pasien yang
mungkin memerlukan terapi medis yang lebih agresif atau revaskularisasi [ 17 ].
Spertus dan rekannya mengevaluasi utilitas prognostik SAQ di antara pasien
dengan CAD dan menemukan bahwa status kesehatan pasien (gejala, kualitas
hidup, dan fungsi fisik) adalah prediktor kuat mortalitas 1 tahun dan rawat inap
untuk sindrom koroner akut (ACS) [ 17 ]. Peningkatan risiko kematian dan
penerimaan rumah sakit ACS adalahterkait dengan skor SAQ yang lebih rendah.
The QeL QoL- Penyakit Jantung Yang Berhubungan Dengan Penyakit Kesehatan
tionnaire, juga digunakan pada pasien dengan penyakit jantung, mengevaluasi
efek perawatan jantung koroner pada aktivitas sehari-hari dan fungsi fisik,
emosional, dan sosial [ 18 , 19 ]. Ini sendiri kuesioner yang diberikan
menghasilkan skor keseluruhan dari 27 pertanyaan yang mengatur keterbatasan
fisik, emosional dan fungsi sosial, dan gejala angina dialami dalam 2 minggu
sebelumnya, dan telah digunakan dalam berbagai klinis studi pada pasien dengan
penyakit jantung Menilai status kesehatan pasien selama rawat inap untuk angina
dapat membantu dalam memprediksi pasien yang mungkin mengalaminya kualitas
hidup yang memburuk 6 bulan kemudian [ 21 ]. Heller dan kolega menemukan
bahwa, di antara 303 pasien yang dirawat di rumah sakit diagnosis infark miokard
akut atau angina dan menyelesaikan kuesioner kualitas hidup spesifik tindak lanjut
di 6 bulan, skor secara konsisten lebih rendah pada pasien dengan angina [ 21 ].
Indeks kualitas hidup Ferrans dan Kekuatan, yang dapat digunakan baik dalam
format yang dikelola sendiri atau wawancara, tindakan baik kepuasan dengan dan
pentingnya berbagai aspek kehidupan [ 22 ]. Indeks kualitas hidup ini
menghasilkan keseluruhan Skor kualitas hidup dan empat skor tambahan dalam
kesehatan dan Penelitian dan Praktek Keperawatan berfungsi, psikologis /
spiritual, sosial dan ekonomi, dan domain keluarga. Indeks ini telah digunakan
untuk mengevaluasi Kualitas hidup dalam beberapa pengaturan percobaan
penelitian pada pasien dengan gangguan yang termasuk CAD, kelelahan kronis,
dan migraine [ 22 - 25 ]. Instrumen Indeks Kualitas Hidup digunakan untuk
menilai kehidupan kepuasan di antara 47 mata pelajaran dengan CAD yang selesai
instrumen 6 sampai 8 minggu setelah kejadian koroner. SEBUAH hubungan yang
kuat antara fungsi psikososial dan kehidupan kepuasan diamati [ 25 ]. Penilaian
lain dari kapasitas fungsional yang digunakan dalam pengaturan penelitian adalah
DASI. Ini dikelola sendiri dan digunakan 12 pertanyaan untuk menilai tindakan
fisik yang dilaporkan sendiri kapasitas untuk memperkirakan MET puncak,
20
 21

mengukur fungsional pasien kapasitas, dan menilai aspek kualitas hidup [ 26 ].

DASI itu diberikan kepada 50 subjek yang menjalani tes latihan dengan
pengukuran serapan oksigen puncak dan 50 subjek dalam kelompok kontrol.DASI
ditemukan sebagai ukuran yang valid kapasitas fungsional; ada korelasi yang
signifikan antara DASI dan pengambilan oksigen puncak [ 26 ]. Daftar Periksa
Bicara Dari Jantung Angina Kronis adalah kuesioner tujuh item yang dikelola
sendiri yang memungkinkan pasien untuk berbagi dengan penyedia layanan
kesehatan mereka bagaimana angina mempengaruhi kualitas hidup mereka,
dengan mencatat informasi tentang masing-masing episode anginal ( Gambar 1 (a)
) [ 27 ]. Dirancang terutama untuk digunakan dalam pengaturan klinis, alat ini
juga menyediakan pasien dengan pelacak gejala interaktif yang memungkinkan
akurat dokumentasi kejadian dan frekuensi angina episode ( Gambar 1 (b) ). Alat-
alat ini memungkinkan pasien mendokumentasikan frekuensi angina, dampak
angina pada aktivitas sehari-hari,dan dampak angina pada kualitas hidup dan
membagikan informasi ini dengan penyedia layanan kesehatan mereka Meskipun
banyak alat yang dibahas digunakan terutama dalam pengaturan uji coba
penelitian, pedoman ACCF / AHA merekomendasikan penilaian formal penyakit-
pasien status kesehatan spesifik dan bahwa alat-alat ini digunakan secara serial
dalam praktik klinis untuk menilai dan memantau efektivitas obat antiangina,
revaskularisasi, dan kualitas hidup di pasien dengan penyakit jantung stabil.

4. Wawasan Klinis
Sebagai dokter dan pasien dapat memiliki kesan berbeda dampak angina pada
kualitas hidup pasien [ 3 ], penyedia layanan kesehatan perlu mewaspadai tanda-
tanda tambahan atau gejala atipikal pada pasien mereka dengan CSA. Komunikasi
yang efektif dan penilaian klinis dari keparahan gejala pasien dan status
fungsional diperlukan untuk memastikan bahwa pasien menerima terapi optimal.
Selain alat yang disebutkan di atas, pertanyaan yang melampaui ―Apakah Anda
mengalami peti apa pun nyeri atau sesak napas? ‖( Tabel 3 ) mungkin diperlukan
untuk menentukan apakah pasien menerima perawatan diperlukan untuk mencapai
tujuan pengobatan ACCF / AHA dari penghapusan dada angina lengkap atau
hampir lengkap rasa sakit dan pemulihan atau pemeliharaan tingkat aktivitas,
kapasitas fungsional, dan kualitas hidup yang memuaskan pasien [ 4 ]. Untuk NP
dan PA, mengajukan pertanyaan yang sesuai dan mengambil sejarah yang tepat
dan menyeluruh adalah kuncinya Tabel 3: Pertanyaan tambahan untuk membantu
dalam evaluasi pasien status angina. Pertanyaan tambahan untuk menilai status
fungsional pasien a
Apakah tingkat aktivitas Anda berubah?
Apakah Anda seaktif yang Anda inginkan?
Apakah Anda memiliki energi yang Anda pikir seharusnya Anda miliki?
Apa gejalanya, seperti sesak napas atau kelelahan,
Apakah Anda mengalami keterbatasan aktivitas atau kekhawatiran Anda?
Apa yang kamu lakukan untuk membuat angina kamu lebih baik?
Dikembangkan oleh panel praktisi perawat jantung dan asisten dokter
dimoderatori oleh Jeffrey Young pada pertemuan pengembangan konten CSA,
21
 22

Chicago, IL, AS. untuk penilaian angina. Hanya karena pasien tidak Mengeluh
―sakit dada‖ bukan berarti tidak demikian mengalami angina. Pasien-pasien ini
berisiko ―terlewatkan diagnosis. ‖Mayoritas pasien dengan angina kronis
melakukannya tidak hadir dengan ketidaknyamanan dada klasik tetapi dengan
atipikal gejala yang termasuk tetapi tidak terbatas pada kelelahan, dispnea, sakit
kepala ringan, lemah, mual, sakit leher, sakit bahu, nyeri punggung tengah dan
bawah, dan nyeri lengan (kiri atau kanan). Ini presentasi sangat umum pada
wanita. Sebagai angina gejala biasanya terjadi pada akhir kaskade iskemik, pasien
mengalami perubahan biokimia dan penurunan relaksasi, kontraksi, dan pengisian
diastolik sebelum makan gejala. Dengan demikian, identifikasi gejala sesuai
ketika mereka terjadi adalah yang paling penting. Meminta pertanyaan yang
diuraikan dalam Tabel 3 serta menggunakan alat itu memfasilitasi interaksi
dengan pasien dalam pengaturan klinis sangat penting untuk penilaian pasien yang
tepat. Selain itu, pasien lebih cenderung menahan diri untuk tidak memberi tahu
mereka ahli jantung mereka mengalami angina karena takut kembali ke
laboratorium kateterisasi dan lebih mungkin berkomunikasi secara terbuka dengan
NP atau PA (jika ditanya) tentang apa saja gejala angina khas atau atipikal yang
mungkin dialami karena NP dan PA lebih tepat untuk memaksimalkan medis
terapi sebelum mengirim pasien kembali ke kateterisasi laboratorium.

5. Pilihan Perawatan untuk KronisAngina stabil

Opsi farmakologis saat ini untuk CSA termasuk betablocker, CCB, nitrat kerja
pendek dan panjang, dan ranol azine [ 4 , 8 ]. Pemilihan terapi optimal untuk CSA
sangat penting, karena pasien telah terbukti mengalami gejala pada tahun tersebut
setelah diresepkan terapi antianginal [ 28 ]. Antiangkemanjuran dan keamanan
beta-blocker dan CCB telah tercapai ditunjukkan dalam beberapa uji klinis acak
terkontrol [ 29 - 44 ]. Beta-blocker dan CCB membantu mengurangi gejala angina,
mengurangi frekuensi episode angina, meningkat durasi latihan, memperpanjang
waktu untuk depresi segmen ST mengikuti tes latihan, dan meningkatkan kualitas
hidup pada pasien dengan CSA [ 8 , 45 , 46] . Meskipun agen ini umumnya
ditoleransi dengan baik, beberapa terapi juga dapat memiliki hemodinamik (b)

Gambar 1: Checklist angina kronis dari Heart dan pelacak gejala. Tersedia di
http://www.speakfromtheheart.com/ (untukpasien) [ 27 ] atau di
http://www.helpthemspeak.com/ (untuk penyedia layanan kesehatan).efek;
misalnya, CCB menurunkan tekanan darah saat betablocker dan CCB
nondihydropyridine dapat menurunkan jantungrate ( Tabel 4 ) [ 8 , 47 , 48 ].

Karena itu, beta-blocker seharusnya dihindari atau digunakan dengan hati-hati

pada pasien dengan hipotensi dan mereka dikontraindikasikan pada pasien dengan
sinus yang signifikan radikardia dan blok atrioventrikular parsial [ 4 ]. Terapi
dengan beta-blocker juga dapat mengurangi kapasitas olahraga dan merusak
fungsi seksual pada beberapa pasien [ 49 , 50 ]. Mirip dengan beta-blocker, CCB
juga mengerahkan efeknya dengan menurunkan darah tekanan dan detak jantung;
oleh karena itu, nondihydropyridine CCBs dikontraindikasikan pada pasien
22
 23

dengan sistolik ventrikel kiri disfungsi dengan atau tanpa gagal jantung dan pada
pasien dengan blok jantung dan gangguan pada simpul sinus [ 4 ]. Nitrat long-
acting direkomendasikan saat terapi awal. apy dengan beta-blocker atau CCB
merupakan kontraindikasi atau buruk ditoleransi [ 4 ]. Khasiat antianginal dan
keamanan jangka panjang nitrat bertindak telah ditunjukkan dalam beberapa
acakuji klinis terkontrol, terkontrol [ 51 - 56 ]. Nitrat long-acting mengurangi
frekuensi episode angina dan meningkat durasi latihan pada pasien dengan CSA
tetapi mungkin tidak efektif dalam meningkatkan kualitas hidup [ 57 , 58 ]. Terapi
nitrat juga bisa menurunkan tekanan darah, dengan terapi nitrat berkepanjangan
yang mengarah kepengembangan toleransi [ 48 ]. Nitrat minimum 12 jaminterval
bebas harus dijaga setiap 24 jam untuk menghindari pengembangan toleransi
nitrat. Selain itu, nitrat terapi benar-benar kontraindikasi pada pasien yang
diresepkan inhibitor phosphodiesterase-5 (PDE-5), sebagai bersamaan
penggunaan nitrat dan inhibitor PDE-5 dapat mempotensiasi hipotensi Sion [ 4 ,
57 ]. Ranolazine, penghambat saluran natrium, adalah yang lebih baru obat yang
disetujui pada 2006 untuk pengobatan CSA [ 8 ]. Ranolazine direkomendasikan
saat terapi dengan betablocker, CCB, dan nitrat tidak ditoleransi atau kontra
indikasi atau jika pengobatan awal tidak efektif [ 4 ]. Terapi dengan ranolazine,
sendiri dan dalam kombinasi dengan dosis standar beta-blocker, CCB, dan nitrat,
dapat mengurangi frekuensi episode angina dan penggunaan nitrogliserin dan
meningkatkan durasi latihan, waktu untuk timbulnya angina, segmen-ST depresi,
dan kualitas hidup pada pasien dengan CSA, tanpa signifikan efek pada tekanan
darah atau denyut jantung [ 4 , 59 - 63 ]. Ranolazine adalah umumnya ditoleransi
dengan baik. Efek samping paling umum ranolazine adalah sembelit, mual, sakit
kepala, dan pusing [ 4 ]. Tidak seperti beta-blocker dan CCB, ranolazin
memperlakukan angina tanpa menyebabkan perubahan signifikan pada tekanan
darah dan detak jantung dan itu dapat digunakan dalam terapi kombinasi dengan
agen antianginal lainnya (beta-blocker, CCB, dan nitrat) [ 4 , 59 , 60 , 64 ].
Ranolazine dikontraindikasikan untuk digunakan pada pasien dengan
perpanjangan interval QT yang diperbaiki, secara klinis gangguan hati yang
signifikan, dan tidak boleh digunakan dalam kombinasi dengan obat-obatan
seperti ketoconazole dan macrolide antibiotik yang merupakan inhibitor ampuh
dari jalur CYP3A4 [ 4 ]. Indikasi medis untuk revaskularisasi adalah
pramenyebutkan kematian dan komplikasi CV dan perbaikannya gejala dan
kualitas hidup [ 4 ]. Prosedur revaskularisasi tersebut sebagai graft bypass arteri
koroner atau koroner perkutan Intervensi dapat mengurangi gejala CSA dan
meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan kualitas hidup pada pasien dengan CSA
[ 65 - 67 ]. Namun, ada tantangan klinis untuk revaskularisasi, termasuk restenosis
/ oklusi koroner akut, penyakit difus dan / atau kapal target distal yang buruk, dan
komorbid lainnya kondisi yang meningkatkan komplikasi perioperatif [ 57 ]. Ini
tantangan dapat menghalangi revaskularisasi sebagai pengobatanpilihan untuk
beberapa pasien, dan hasil beberapa klinis telah menunjukkan bahwa angina dapat
bertahan dalam 20% hingga 34% pasien bahkan 1 tahun setelah revaskularisasi [
68 - 70 ]. Pasien dengan angina berulang setelah revaskularisasi perlu perawatan
pilihan di luar revaskularisasi mekanik
23
 24

Tabel 4: Efek perawatan antiangina pada suplai dan permintaan oksigen miokard.
Kelas narkoba
Pasokan O 2
Permintaan O 2
Obat potensial
toleransi
Darah koroner
mengalir
Detak jantung
Tekanan arteri
Pengembalian vena
Miokard
kontraktilitas
Beta-blocker
-↓↓-↓
Tidak
DHP-CCBs
↑↑
a
↓-↓
Tidak
Non-DHP-CCB
↑↓↓-↓
Tidak
Nitrat long-acting
↑
↑/-
↓↓-
Iya
Penghambat saluran natrium
(ranolazine)
-----
Tidak
Revaskularisasi
↑---
↑/-
Tidak
Diadaptasi dari Vadnais dan Wenger [ 8 ], Fuster et al. [ 47 ], dan Thadani dan
Ripley [ 48 ].
CCB: penghambat saluran kalsium; DHP: dihydropyridine; O 2 : oksigen.
a Takikardia refleks kurang dengan amlodipine besylate.
↑: meningkat; ↓: menurun; -: tidak berpengaruh.

6. Ringkasan
Pasien mungkin tidak menerima perawatan optimal untuk mereka angina kronis
24
 25

dan dapat terus menderita anginal sebagian karena komunikasi yang tidak efektif
dengan dan penilaian tidak lengkap oleh penyedia layanan kesehatan mereka.
Sebagai akibatnya, pasien dengan angina kronis sering mengalami gangguan
kualitas hidup, karena mereka membatasi aktivitas fisik mereka dan mengadopsi
gaya hidup yang lebih santai untuk meminimalkan angina Semua episode. Alat
yang dirancang untuk digunakan dalam pengaturan klinis itu memfasilitasi
komunikasi proaktif dan efektif antara a pasien dan penyedia layanan kesehatan
mereka dapat menjadi aset dalam meningkatkan komunikasi penyedia-pasien.
Alat-alat ini bisa penyedia bantuan dalam menilai keparahan angina secara lebih
menyeluruh dan dampaknya pada kualitas hidup pasien. Selain itu, alat ini bisa
membantu penyedia layanan kesehatan untuk mendapatkan perawatan ACCF /
AHA tujuan penghapusan lengkap atau hampir lengkap sakit dada angina, dengan
tujuan memaksimalkan kesehatan dan berfungsi dan meminimalkan kemungkinan
kematian pada pasien dengan CSA.

 Penyingkapan
Jeffrey W. Young Jr., mengakui hubungan dengan Abbott
Laboratorium, Gilead Sciences, Inc., Cleveland HeartLab,
Inc., Boston Heart Diagnostics, Merck & Co., Inc., CardioGenomik,
Laboratorium CardioRisk, dan Tethys Bioscience,
Inc. Sheila Melander melaporkan tidak ada konflik kepentingan.

 Ucapan Terima Kasih

Dukungan penulisan medis disediakan oleh Latoya M. Mitchell,
Ph.D., dan Luana Atherly, Ph.D., di Science Science
kation, Springer Healthcare, dan didanai oleh Gilead
Ilmu Pengetahuan, Inc.
Referensi
[1] P. Pragodpol dan C. Ryan, ―Tinjauan kritis terhadap faktor-faktor yang
memprediksi kualitas hidup terkait kesehatan di arteri koroner yang baru didiagnosis
pasien penyakit, ‖ Journal of Cardiovascular Nursing , vol. 28, tidak.
3, hlm. 277–284, 2013.
[2] AS Go, D. Mozaffarian, VL Roger et al., ―Penyakit Jantung dan Statistik Stroke
– Pembaruan 2013: Laporan Dari Amerika Asosiasi Jantung, ‖ Sirkulasi , vol. 127,
tidak. 1, hlm. E6 – e245, 2013.
[3] JF Beltrame, AJ Weekes, C. Morgan, R. Tavella, dan JA Spertus, ―Prevalensi
angina mingguan di antara pasien dengan angina stabil kronis dalam praktik
perawatan primer: coroner Studi penyakit arteri dalam praktik umum (CADENCE), ‖
Archives Kedokteran Internal , vol. 169, tidak. 16, hlm. 1491–1499, 2009.
[4] SD Fihn, JM Gardin, J. Abrams et al., ―2012 ACCF / AHA / ACP / AATS /
PCNA / SCAI / STS pedoman untuk diagnosis danmanajemen pasien dengan
penyakit jantung iskemik stabil: sebuah laporan dari American College of Cardiology
Foundation / Gugus Tugas Asosiasi Jantung Amerika tentang panduan praktikbaris,
dan American College of Physicians, American Asosiasi untuk Turgery Thoracic,
Kardiovaskular Pencegahan Asosiasi Perawat, Masyarakat untuk Angiografi
25
 26

Kardiovaskular dan Intervensi, dan Perhimpunan Ahli Bedah Thoracic, ‖ Circulation ,

vol. 126, hlm. E354 – e471, 2012.
[5] KP Alexander, LJ Shaw, ER Delong, DB Mark, dan ED Peterson, ―Nilai
pengujian treadmill olahraga pada wanita,‖ Jurnal dari American College of
Cardiology , vol. 32, tidak. 6, hlm. 1657– 1664, 1998.
[6] JC McSweeney, M. Cody, P. O'Sullivan, K. Elberson, DK Moser, dan BJ Garvin,
―Gejala peringatan dini wanita dari infark miokard akut, ‖ Sirkulasi , vol. 108, tidak.
21, hlm. 2619–2623, 2003.
[7] KA Milner, M. Funk, S. Richards, RM Wilmes, V. Vac- carino, dan HM
Krumholz, ―Perbedaan gender dalam gejala presentasi yang berhubungan dengan
penyakit jantung koroner, ‖ Amerika Jurnal Kardiologi , vol. 84, tidak. 4, hlm. 396-
399, 1999.
[8] DS Vadnais dan NK Wenger, ―Opsi manajemen di angina pectoris stabil kronis:
fokus pada ranolazin, ‖ Klinis
Wawasan Kedokteran , vol. 1, hlm. 871-887, 2009.
[9] V. Sangareddi, A. Chockalingam, G. Gnanavelu, T. Subramaniam, V.
Jagannathan, dan S. Elangovan, ―Cardio- Kanada vaskuler Klasifikasi upaya
masyarakat angina: sebuah angiografi korelasi, ‖ Penyakit Arteri Koroner , vol. 15,
tidak. 2, hlm. 111–114, 2004
[10] AW Gardner, PS Montgomery, RM Ritti-Dias, dan U. Thadani, "Kinerja
olahraga, aktivitas fisik, dan kesehatan -
terkait kualitas hidup pada peserta dengan angina stabil, ‖ Angiology , vol. 62, tidak. 6,
hlm. 461–466, 2011[11] J. Myers, M. Prakash, V. Froelicher, D. Do, S. Partington,
dan J. Edwin Atwood, ―Latihan kapasitas dan kematian di antara para pria merujuk
untuk tes olahraga, ‖ The New England Journal of Kedokteran , vol. 346, tidak. 11,
hlm. 793–801, 2002.
[12] D. Mozaffarian, CL Bryson, JA Spertus, MB McDonell, dan SD Fihn, ―Gejala
Anginal secara konsisten memprediksi total kematian di antara pasien rawat jalan
dengan penyakit arteri koroner, " American Heart Journal , vol. 146, tidak. 6, hlm.
1015-1022, 2003.
[13] American Diabetes Association, ―Standar perawatan medis di Indonesia
diabetes — 2012, ‖ Diabetes Care , vol. 35, suplemen 1, hlm. 11–63, 2012
[14] NG Boulé, E. Haddad, GP Kenny, GA Wells, dan RJ Sigal, ―Efek latihan pada
kontrol glikemik dan massa tubuh dalam tipe 2 diabetes mellitus: meta analisis uji
klinis terkontrol, ‖ Jurnal Asosiasi Medis Amerika , vol. 286, tidak.
10, hlm. 1218-1227, 2001.
[15] RF Nease Jr., T. Kneeland, GT O'Connor et al., ―Variasi dalam utilitas pasien
untuk hasil dari manajemen kronis
stable angina: implikasi untuk pedoman praktik klinis, ‖ The Jurnal American Medical
Association , vol. 273, tidak. 15, hlm. 1185–1190, 1995.
[16] JA Spertus, JA Winder, TA Dewhurst, RA Deyo, dan SD Fihn, ―Memantau
kualitas hidup pada pasien dengan penyakit jantung coroner penyakit arteri, ‖
American Journal of Cardiology , vol. 74, tidak. 12,hlm. 1240–1244, 1994.
[17] JA Spertus, P. Jones, M. McDonell, V. Fan, dan SD Fihn, ―Status kesehatan
memprediksi hasil jangka panjang pada pasien rawat jalan penyakit jantung, ‖
26
 27

Sirkulasi , vol. 106, tidak. 1, hlm. 43–49, 2002.

[18] S. Höfer, A. Saleem, J. Stone, R. Thomas, H. Tulloch, dan N. Oldridge,
―Kualitas terkait penyakit jantung MacNew kuesioner kehidupan pada pasien
dengan angina dan pasien dengan gagal jantung iskemik, ‖ Value in Health ,vol. 15,
tidak. 1, hlm. 143– 150, 2012
[19] S. Höfer, L. Lim, G. Guyatt, dan N. Oldridge, ―The MacNew instrumen
kehidupan yang berhubungan dengan kesehatan jantung: jumlah mary, ‖ Hasil
Kesehatan dan Kualitas Hidup , vol. 2, artikel no. 3, 2004
[20] RF Heller, JC Knapp, LA Valenti, dan AJ Dobson, ―Bagian pencegahan dini
setelah infark miokard akut, ‖ Amerika Jurnal Kardiologi , vol. 72, tidak. 11, hlm.
759-762, 1993.
[21] RF Heller, L. Lim, L. Valenti, dan J. Knapp, ―Prediktorkualitas hidup setelah
masuk rumah sakit untuk serangan jantung atau angina, ‖ International Journal of
Cardiology , vol. 59, tidak. 2, hlm. 161–166, 1997.
[22] CE Ferrans dan M. Powers, "Indeks kualitas hidup," 1984,
http://www.uic.edu/orgs/qli .
[23] LL Allen, M. Haririfar, J. Cohen, dan MJ Henderson, Kualitas hidup dan kontrol
locus migrain," klinis Keunggulan bagi Praktisi Perawat , vol. 4, tidak. 1, hlm. 41–49,
2000.
[24] JS Anderson dan CE Ferrans, ―Kualitas hidup orang dengan sindrom kelelahan
kronis, ‖ Journal of Nervous and Mental Penyakit , vol. 185, tidak. 6, hlm. 359-367,
1997.
[25] R. Daumer dan P. Miller, ―Efek rehabilitasi jantung terhadap fungsi psikososial
dan kepuasan hidup arteri coroner klien penyakit, ‖ Keperawatan Rehabilitasi , vol.
17, tidak. 2, hlm. 69–86 1992.
[26] MA Hlatky, RE Boineau, MB Higginbotham et al., ― A kuisioner yang dikelola
sendiri untuk menentukan fungsional kapasitas (Indeks Status Aktivitas Duke), "
American Journal of Kardiologi , vol. 64, tidak. 10, hlm. 651-654, 1989.
[27] Ilmu Gilead, ―Pembicaraan dari jantung kronis angina daftar periksa, ‖2012,
http://www.speakfromtheheart.com/anginaassessment.aspx .
[28] TM Maddox, KJ Reid, JA Spertus et al., ―Angina pada 1 tahun setelah infark
miokard: prevalensi dan temuan terkait, ‖ Archives of Internal Medicine , vol. 168,
tidak. 12, hlm. 1310–1316, 2008
[29] R. van der Do, R. Eberhardt, I. Derr, B. Ehmer, J. Rudorf, dan HJ Uberbacher,
―Pengobatan angina stabil kronis dengan carvedilol dibandingkan dengan nifedipine
sr, ‖ European Heart Jurnal , vol. 12, tidak. 1, hlm. 60–64, 1991.
[30] A. Lahiri, EA Rodrigues, dan I. Al-Khawaja, ―Efek dari yang baru
vasodilatasi obat beta-blocking, carvedilol, di ventrikel kiri fungsi dalam angina
pectoris stabil, " American Journal of Cardiology , vol. 59, tidak. 8, hlm. 769-774,
1987.
[31] EA Rodrigues, A. Lahiri, dan LO Hughes, ―Antianginal kemanjuran carvedilol,
obat penghambat beta dengan vasodilatasi aktivitas, ‖ American Journal of
Cardiology , vol. 58, tidak. 10, hlm. 916–
921, 1986.
[32] K. Robinson, S. Krikler, dan DM Krikler, ―Komparatif studi tentang efek
27
 28

nifedipine dibandingkan diltiazem pada latihan kinerja cise, kadar propranolol serum,
dan segmen-ST kelainan pada pasien dengan pengambilan angina stabil kronis
propranolol, ‖ American Journal of Cardiology , vol. 64, tidak. 11, hlm. F27 – F30,
1989.
[33] P. Steele dan F. Gold, ―Efek yang menguntungkan dari acebutolol pada
olahraga kinerja dan angina pada pria dengan penyakit arteri koroner, " Dada , vol.
82, tidak. 1, hlm. 40–43, 1982.
[34] G. Lee, AN DeMaria, L. Favrot et al., ―Khasiat acebutololpada angina stabil
kronik menggunakan single-blind dan acak protokol double-blind, ‖ Jurnal
Farmakologi Klinik , vol. 22, tidak. 8-9, hlm. 371–378, 1982.
[35] R. DiBianco, S. Singh, JB Singh dkk., ―Pengaruh acebutolol terhadap angina
pectoris stabil kronis. Dikontrol plasebo, dua buta, studi crossover acak, " Sirkulasi ,
vol. 62, tidak. 6, hlm. 1179–1187, 1980.
[36] M. Romano, T. Di Maro, G. Carella et al., ―Atenolol dan / atau nifedipine
dalam upaya angina: yang merupakan pengobatan pilihan untuk berolahraga
perlindungan koroner? ‖ International Journal of Clinical Terapi Farmakologi dan
Toksikologi , vol. 26, tidak. 9, hlm. 468– 470, 1988.
[37] E. Southall, NR Nutt, dan RD Thomas, ―Kronis stabil angina: perbandingan
verapamil dan propranolol, ‖ Journal of Penelitian Medis Internasional , vol. 10,
tidak. 5, hlm. 361-366, 1982.
[38] PH Stone, JH Ware, MA DeWood et al., ―Khasiatnya dari penambahan
nifedipine pada pasien dengan campuran angina dibandingkan dengan pasien dengan
angina aktivitas klasik: multicenter, uji klinis acak, tersamar ganda, terkontrol
plasebo, ‖ American Heart Journal , vol. 116, tidak. 4, hlm. 961–971, 1988.
[39] AC Tweddel, JM Beattie, RG Murray, dan I. Hutton, ―The kombinasi
nifedipine dan propranolol dalam manajemen pasien dengan angina pektoris, ‖ British
Journal of Clinical Farmakologi , vol. 12, tidak. 2, hlm. 229–233, 1981.
[40] K. Boman, H. Saetre, L.-G. Karlsson et al., ―Efek antianginal dari diltiazem rilis
konvensional dan terkontrol dalam angina stabil pectoris, ‖ European Journal of
Clinical Pharmacology , vol. 49, tidak. 1-2, hlm. 27–30, 1995.
[41] MD Ezekowitz, K. Hossack, JL Mehta et al., ―Amlodipine pada angina stabil
kronik: hasil multisenter double-blind uji coba crossover, ‖ American Heart Journal ,
vol. 129, tidak. 3, hlm. 527–
535, 1995.
[42] J. Erikssen, K. Osvik, dan J. Dedichen, ―Atenolol dalam perawatan angina
pectoris, ‖ Acta Medica Scandinavica , vol. 201, tidak. 6, hlm. 579–584, 1977.
[43] SM Johnson, DR Mauritson, JR Corbett, W. Woodward, JT Willerson, dan LD
Hillis, "Double-blind, acak, perbandingan propranolol dan verapamil yang dikontrol
placebo dalam perawatan pasien dengan angina pectoris stabil, ‖American Journal of
Medicine , vol. 71, tidak. 3, hlm. 443–451, 1981.
[44] H.-D. Faulhaber, I. Weigmann, U. Lang, F. Weinsberg, dan B. Terhaag, ―Efek
anti-anginal dan anti-iskemik selektif -blocker talinolol pada pasien dengan angina
pectoris stabil, ‖ Jurnal Internasional Farmakologi Klinik dan Terapi , vol. 43, tidak.
2, hlm. 63–70, 2005.
[45] DM Shavelle, ―Perawatan medis jangka panjang untuk koroner stabil penyakit,
28
 29

‖ Heart , vol. 93, tidak. 11, hlm. 1473–1477, 2007.

[46] JA Spertus, T. Dewhurst, CM Dougherty, dan P. Nichol, ―Menguji keefektifan
konversi pasien menjadi aksi lama
obat antianginal: kualitas hidup dalam penelitian angina percobaan (QUART), ‖
American Heart Journal , vol. 141, tidak. 4, hlm. 550– 558, 2001.
[47] V. Fuster, RA O'Rourke, P. Poole-Wilson, dan RA Walsh, Hurst's the Heart ,
Bukit McGraw, New York, NY, AS, 2008.
[48] U. Thadani dan TL Ripley, ―Efek samping dari penggunaan nitrat mengobati
gagal jantung dan sindrom koroner akut, tidak stabil angina dan infark miokard akut, ‖
Pendapat Ahli tentang Keamanan Obat , vol. 6, tidak. 4, hlm. 385–396, 2007.
[49] M. Doumas dan S. Douma, ―Efek antihipertensi obat pada fungsi ereksi:
algoritma manajemen yang diusulkan, "
Jurnal Hipertensi Klinis , vol. 8, tidak. 5, hlm. 359-364, 2006.
[50] MA van Baak, ROB Bohm, BG Arends, MEJ van Hooff, dan KH Rahn,
―Terapi antihipertensi jangka panjang dengan beta-blocker: kapasitas olahraga
submaksimal dan metabolism efek selama latihan, " International Journal of Sports
Medicine , vol. 8, tidak. 5, hlm. 342–347, 1987.
[51] SG Chrysant, SP Glasser, N. Bittar et al., ―Khasiat dan keamanan dari
isosorbide mononitrate extended-release untuk usaha yang stabil angina pectoris, ‖
American Journal of Cardiology , vol. 72, tidak. 17, hlm. 1249–1256, 1993.
[52] DT Danahy dan WS Aronow, ―Hemodinamik dan antiangi efek akhir dari dosis
tinggi oral isosorbide dinitrate setelah kronis gunakan, ‖ Sirkulasi , vol. 56, tidak. 2,
hlm. 205–212, 1977.
[53] DT Danahy, DT Burwell, WS Aronow, dan R. Prakash, ―Efek hemodinamik
dan antianginal yang berkelanjutan dari dosis tinggi oral isosorbide dinitrate, ‖
Circulation , vol. 55, tidak. 2, hlm. 381–387, 1977.
[54] JM Walker, Kari PVL, AE Bailey, dan SE Steare, ― A perbandingan nifedipine
sekali sehari (Adalat LA), isosorbide mononitrate satu kali sehari, dan isosorbide
dinitrate dua kali sehari dalam pasien dengan angina stabil kronis, ‖ International
Journal of Kardiologi , vol. 53, tidak. 2, hlm. 117–126, 1996.
[55] NH Brodie, H. O'Hara, J. O'Hara, dan JC Valle-Jones, "Percobaan crossover acak
dari isosorbide mononitrate (" Elantan ‖20) dan glinil trinitrat lepas lambat dalam
pengobatan angina pectoris, ‖ Pharmatherapeutica , vol. 4, tidak. 6, hlm. 367–375,
1985.
[56] G. Nyberg, P. Carlens, E. Lindstrom et al., ―Efek dari isosorbide-5-mononitrate
(5-ISMN) Durules pada latihan tol eransi pada pasien dengan angina pektoris saat
aktivitas. Sebuah placebostudi terkontrol, ‖ European Heart Journal , vol. 7, tidak. 10,
hlm. 835– 842, 1986.
[57] J. Abrams dan U. Thadani, ―Terapi angina pektoris stabil: pasien yang tidak
rumit, ‖ Sirkulasi , vol. 112, tidak. 15, hlm. e255 – e259, 2005.
[58] J. Wei, T. Wu, Q. Yang, M. Chen, J. Ni, dan D. Huang, ―Nitrat untuk angina
stabil: tinjauan sistematis dan meta analisis dari uji klinis acak, ‖ International Journal
of Cardiology , vol. 146, tidak. 1, hlm. 4–12, 2011.
[59] BR Chaitman, SL Skettino, JO Parker et al., ―Anti-iskemik efek dan
kelangsungan hidup jangka panjang selama monoterapi ranolazine pada pasien
29
 30

dengan angina kronis yang parah, ‖ Journal of the American Sekolah Tinggi
Kardiologi , vol. 43, tidak. 8, hlm. 1375–1382, 2004.
[60] BR Chaitman, CJ Pepine, JO Parker et al., ―Efek dari ranolazine dengan
atenolol, amlodipine, atau diltiazem saat berolahraga toleransi dan frekuensi angina
pada pasien dengan kronis parah angina: uji coba terkontrol secara acak, ‖ The Journal
of the American Medical Association , vol. 291, tidak. 3, hlm. 309-316, 2004.
[61] SV Arnold, DA Morrow, K. Wang et al., ―Efek dari ranolazine pada status
kesehatan spesifik penyakit dan kualitas hidup di antara pasien dengan sindrom
koroner akut: hasil dari percobaan acak MERLIN-TIMI 36, ‖ Sirkulasi , vol. 1, tidak.
2, hlm. 107–115, 2008.
[62] PH Stone, NA Gratsiansky, A. Blokhin, I.-Z. Huang, dan L. Meng, ―Khasiat
antianginal dari ranolazine bila ditambahkan pengobatan dengan amlodipine. ERICA
(Khasiat Ranolazine dalam persidangan Chronic Angina), ‖ Journal of American
College of Kardiologi , vol. 48, tidak. 3, hlm. 566–575, 2006.
[63] SR Wilson, BM Scirica, E. Braunwald et al., ―Kemanjuran ranolazine pada
pasien dengan angina kronis. pengamatan dari MERLIN- acak, tersamar ganda,
terkontrol placebo TIMI (efisiensi metabolisme dengan ranolazine untuk mengurangi
iskemia pada bayi) peningkatan sindrom koroner akut non-ST-segmen) 36 percobaan,
‖ Jurnal American College of Cardiology , vol. 53, tidak. 17, hlm. 1510-1516, 2009.
[64] MJ Koren, MR Crager, dan M. Sweeney, ―Keamanan jangka panjang dari agen
antianginal yang baru pada pasien dengan stabil kronis yang parah angina. ranolazine
open label experience (ROLE), ‖ Journal dari American College of Cardiology , vol.
49, tidak. 10, hlm. 1027– 1034, 2007.
[65] S. Pocock, ―angioplasti koroner versus terapi medis untuk angina: pengobatan
intervensi acak kedua uji coba angina (RITA-2), ‖ The Lancet , vol. 350, tidak. 9076,
hlm. 461– 468, 1997.
[66] AF Parisi, ED Folland, dan P. Hartigan, ―Perbandingan angioplasti dengan
terapi medis dalam pengobatan tunggal penyakit pembuluh arteri koroner, " The New
England Journal of Kedokteran , vol. 326, tidak. 1, hlm. 10–16, 1992.
[67] P. Thomson, CA Niven, DF Peck, dan J. Eaves, ―Pasien dan kualitas hidup
terkait kesehatan pasangan sebelum dan 4 bulan sesudahnya operasi pencangkokan
bypass arteri koroner, ‖ BMC Nursing , vol. 12,
pasal 16, tidak. 1, 2013
[68] KAMI Boden, RA O'Rourke, KK Teo dkk., ―Medis yang optimal terapi dengan
atau tanpa PCI untuk penyakit jantung koroner yang stabil, ‖ The New England
Journal of Medicine , vol. 356, tidak. 15, hlm. 1503-1516, 2007
[69] B. Pitt, D. Waters, WV Brown et al., ―Penurun lipid yang agresif terapi
dibandingkan dengan angioplasti di arteri koroner stabil penyakit, ‖ The New England
Journal of Medicine , vol. 341, tidak. 2, hlm. 70–76, 1999.
[70] PW Serruys, ATL Ong, LA van Herwerden et al., "Limahasil tahun setelah
stenting koroner versus operasi bypass untuk pengobatan penyakit multivessel:
analisis akhir dari studi terapi revaskularisasi arteri (ARTS) secara acakpercobaan, ‖
Jurnal American College of Cardiology , vol. 46, tidak. 4, hlm. 575–581, 2005

30
 31

31