ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E DENGAN DIAGNOSA
TUMOR INTRA CRANIAL DI RUANGAN LONTARA 3 BAWAH BELAKANG
(NEUROLOGI) RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. E Tgl. Masuk RS : 22-06-2019
Tempat/Tgl.Lahir:Kasipute, 12-03-1979 Tgl.Pengkajian : 24-06-2019
Umur : 40 Tahun Sumber Informasi : Pasien & Keluarga
Jenis Kelamin : Laki-laki NO. RM : 884664
Alamat : Konawe Keluarga Yg dapat Dihubungi : istri
Sts. Perkawinan : Menikah Pendidikan : S1
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Suku : Tolaki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Alasan kunjungan : pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri kepala menjalar ke
leher, memberat sejak tadi malam. Nyeri Di rasakan ± 7 tahun terakhir. Sebelumnya
pasien di rawat di ruangan paviliun Palem 5 hari, kemudin di pulangkan, dan 2 hari
kemudian masuk lagi RSUP Wahidin Sudirohusodo ruangan lontara 3 Bawah
Belakang.
2. Keluhan utama : nyeri kepala
3. Riwayat keluhan utama : P : Pembengkakan Tumor , Q : berdenyut, R : kepala
bagian belakang, S : skala nyeri berat (skala 7), T : terus menerus
4. Timbulnya keluhan: setiap saat
5. Faktor yang memperberat : Kalau klien bergerak
6. Faktor yang memperingan : saat isterahat tidur dan di berikan obat anti nyeri
7. Diagnosa medic : Tumor Intra Cranial
8. Rencana tindakan operasi : -
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kanak-kanak : Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain sejak
kecil.
b. Kecelakaan : Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan motor
 c. Pernah dirawat: Klien Mengatakan pernah dirawat di RS dengan diagnosa yang
sama
d. Operasi : Klien mengatakan tidak pernah operasi
2. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi, baik itu obat maupun makanan.
3. Imunusasi : tidak di ketahui
4. Kebiasaan : tidak ada
5. Obat-obatan : Amlodipin 5 mg
6. Pola Nutrisi
a. Sebelum Sakit :
1) Berat badan klien : 75 Kg Tinggi badan : 165 Cm
2) Makananan yang disukai : Semua makanan,
3) Makanan yang tidak disukai : tidak ada
4) Makanan pantangan : Tidak ada
5) Nafsu makan : Baik
6) Perubahan berat badan 3 bulan terakhir : turun 16 kg
b. Setelah sakit :
1) Nafsu makan : kurang napsu makan
2) Frekuensi makanan : pasien makan dengan takaran porsi kecil 3-4 sendok
dan makanan tidak di habiskan pada saat nyeri
3) Perubahan bera badan : 59 kg IMT : 21,6 kg/m2
7. Pola eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
a. Buang air besar
Frekuensi ± 1-3 kali perhari ± 1-2 kali perhari
Penggunaan pencahar tidak tidak
Waktu Tidak menentu Tidak menentu
Konsistensi Normal (padan/encer) Normal (padan/encer)
b. Buang air kecil
Frekuensi ± 7-8 kali perhari ± 7-8 kali perhari
Warna kuning jernih kuning jernih
Keluhan Lain Tidak ada Tidak ada

8. Pola Tidur dan Istirahat

 Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
- Waktu Tidur (Jam)
Siang Tidak menentu Tidak menentu
Malam 23.00-05.00 20.00-06.00
- Lama tidur/hari ± 8 jam Tidak menentu
- Kebiasan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
- Kebiasaan saat tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan dalam tidur Tidak ada Tidak ada

9. Pola Aktifitas dan Latihan

a. Sebelum sakit
1) Kegiatan dalam pekerjaan : kantoran
2) Olahraga : tidak ada
3) Kegiatan diwaktu luang : berkumpul dengan keluarga
b. Perubahan Setelah Sakit :
Klien istrahat total di tempat tidur, semuan kebutuhan di bantu oleh keluarga
10. Pola pekerjaan
a. Sebelum Sakit :
1) Jenis Pekerjaan : PNS
2) Jumlah jam kerja : ± 8-10 jam
3) Jadwal kerja : setiap hari
b. Saat Sakit :
Klien istrahat total di tempat tidur

D. Riwayat keluarga (genogram)

GI
70
 44 68 66 64 60 58 50
46 38 33 29
G2 1

40 45

G3 18 13 10

Keterangan :
: : Laki-Laki X: Meninggal : Satu Rumah
: Perempuan : Kawin : Klien
? : Tidak Diketahui
Komentar :
G1 : ibu klien meninggal karena faktor usia
G2 : klien memiliki 6 saudara, 1 perempuan dan 5 laki-laki
G3 : klien mempunyai 3 orang anak

E. Riwayat lingkungan
Pada saat dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan lingkungan sekitar rumah
klien bersih, tidak ada keadaan yang akan membahayakan klien.
F. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami:
( ) Menurunya sensitifias terhadap sakit
( ) Menurunnya sensifitas terhadap panas dan dingin
( ) Membaca dan menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang dipikirkan saat ini : Kesembuhannya dan pulang kerumah
Harapan setelah perawatan : Bisa beraktivitas kembali seperti dulu
3. Suasana hati : cemas dan gelisah
Rentang perhatian : merasa ingin diperhatikan oleh keluarga
4. Hubungan/komunikasi
 a. Tempat tinggal: permanen. klien tinggal di Konawe bersama istri dan anak-
anaknya
b. Bicara
Pada saat dilakukan pengkajian ketika diajak bicara klien berbicara dengan baik,
volume kecil, ekspresi datar dan menggunakan bahasa indonesia
c. Kehidupan keluarga :
1) Adat istiadat yang dianut : Tolaki
2) Pembuat Keputusan Keluarga : Keluarga (kepala rumah tangga/klien)
3) Pola komunikasi : Efektif
4) Pola keuangan : (√ ) Memadai ( ) Kurang
5. Kebiasaan seksual : tidak di kaji
6. Pertahan Koping :
a. Pengambilan keputusan
( ) Sendiri
( √ ) Keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : tidak ada
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Menjaga pola hidup
d. Yang dilakukan jika stress : curhat
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Memberikan
pelayanan dengan baik, senyum dan sopan.
7. Sistem nilai dan kepercayaan :
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Islam
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda (√) Ya ( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Sholat.
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Sholat.
G. Pengkajian Fisik
1. GCS : E : 4 M : 6 V: 5
2. Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : lemah
3. Tanda-tanda vital : TD: 150/100 mmHg N: 85
P: 20 x/I S: 37,2 ᴼC
4. Kepala
a. Inspeksi :
 Bentuk Kepala : bulat
  Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri – kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam , tebal, bersih
 Ekspersi wajah meringis,sering memegang kepala saat nyeri
 Merasakan pusing
b. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala
5. Mata
a. Inspeksi:
 Kelopak mata : tidak edema
 Konjungtiva: anemis
 Sklera: icterus
 Pupil : isokor kiri dan kanan
 Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya (+)
 Pandangan kabur
6. Hidung
a. Inspeksi
Tidak nampak ada epsitaksis (perdarahan), kemampuan penciuman baik, tidak
ada pernapasan cuping hidung.
b. Palpasi
Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis, tidak terdapat nyeri tekan pada
hidung
7. Mulut dan tenggorokan
Sulit/gangguan bicara : tidak
Kesulitan menelan : tidak sulit menelan
Pemeriksaan gigi terakhir : -
8. Leher
a. Inspeksi
Bentuk : simestris
Mobilisasi leher : bisa berotasi, pergerakan kanan / kiri baik
b. Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
9. Dada dan paru-paru, jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
 Irama pernapasan : pernapasan dangkal
 Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
b. Palpasi
Tidak adanya massa dan nyeri tekan.
c. Auskultasi
Bunyi napas vesikuler ( inspirasi sama dengan ekspirasi)
d. Perkusi : tidak dikaji
10. Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris dan kuning,
b. Auskultasi
Terdengar peristaltik usus 12 kali permenit
c. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada perut
d. Perkusi : tidak dikaji
11. Genitalia dan status reproduksi
Kehamilan : tidak ada
Buah dada : ada
Pendarahan : tidaak ada
Fluora albus : tidak di kaji
Prostat : tidak ada pembesaran prostad
penggunaaan kateter : iya
12. Status neurologi
a. GCS : E:4 M:6 V: 5
Skor GCS : 15 (compos mentis)
b. Reflekx patologis : kernig sign (-), laseq sign (-), brunsinzky sign (-), babinsky
(-), chaddock sign (-)
c. Reflekx fisiologis : bisep (+), trisep (+), patella (+)
 13. Ekstremitas
a. Keadaan ekstremitas : ekstremitas atas kanan terpasang infus RL 24 tetes
permenit
b. Kesimetrisan : simetris
c. Atropi : tidak dikaji
d. Rom : aktif
e. Edema : tidak ada
f. Nadi perifer : ada
g. Akral : normal (hangat)
h. Kekuatan otot : ada
5 5
5 5
Ket: Normal
i. Resiko jatuh:
() Ya ( ) Tidak
Skor: 30 resiko sedang (Metode Morse)
j. Gaya berjalan tampak lemah dan oleng
k. Perubahan warna : Nampak berwarna kuning pada semua ekstremitas

H. Data Penunjang
1. Radiologi
Tanggal hasil :10-06-2019 jam : 16.34.05
Klinis : Tumor Intra Cranial
Jenis pemeriksaan : foto Thoraks OA/AP
Hasil Foto Thoraks PA:
- Tampak perselubungan Homogen disertai periapical capping pada hemithoraks
sinistra yang menutupi sinus dan diafragma kiri
- Tampak perselubungan inhomogen pada lapangan bawah paru kiri
- Cor: kesan normal, aoeta dilatasi
- Sinus dan diafragma kanan kesan baik
- Tulang-tilang intak
- Jariang lunak sekitar kesan baik
Kesan:
- Efusi pleura sinistra
 - Pneumonia sinistra
- Dilatasi aortae

2. Radiologi
Tanggal hasil :12-06-2019 jam : 12.40.00
Klinis : Tumor Intra Cranial
Jenis pemeriksaan : MSCT Kepala (Dengan Kontras)
Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan kepala tanpa dan dengan kontrasirisan
akxial reformal coronal dengan hasil sebagai berikut:
- Lesi isodens pada lobus occipital dextra yang sedikit menyangat post kontras,
batas relatif tegas, tanpa klasifikasi disertai perifocal edema disekitarnya
- Sulci dan gyri obliterasi
- Middine tidak shift
- Ruang subrachnoid dan sistem ventrikel dalam batas normal
- Kalsifikasi fisiologis pada plexus choroid bilateral
- Pons dan cerebellum dalam batas normal
- Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang terscan dalam batas normal
- Bulbus oculi dan struktur rettrobulber yang terscan dalam batas normal
- Tulang-tulang yan terscan intake

Kesan :
- Sugertif astrocytoma lobus occipital dextra
3. Radiologi
Tanggal registrasi :14-06-2019 jam : 09.54.25
Tanggal hasil :17-06-2019 jam : 08.35.34
Klinis : Tumor Intra Cranial
Jenis pemeriksaan : MRI Brain (Dengan Kontras)
Telah dilakukan pemeriksaan MRI kepala T1WI tanpa kontraks, T1WI dan
FLAIR,potong axila, coronal dan sagital serta MRA dengan hasil sebagai berikut:
- Tanpak lesi isontens pada T1WI yang menyangat post kontraks, tanpak lesi
hiperintens T1WI DAN FLAIR, batas relatif tegas, tepi ireguler ukuran +/-3,0 x
0,4 cm pada lobus occipital dextra yang disertai vacogenic edema disekitarnya
- Sulci dan gyri yang terscan lainnya dalam batas normal
- Posisi interhemisphere aissure tanpak normal di midline
- Sistem ventrikel dan ruang subarachnoid dalam batas normal
- Cerebellum, ponst dalam batas normal
- Kedua orbita: bentuk, ukuran, intensitas dan posisi dalam batas normal baik
bylbus oculi,nervus, muscular dan jaringan retrobulber lainnya
- Tanpak pneumotisasi pada concha nasalis medial
- Sinus paranasalis dalam batas normal
- Tulang-tulang yan terscan intake
Kesan:
- Gambaran astrocytoma lobus occipital dextra
- Concha bulosa dextra
I. TERAPI MEDIS

No Nama obat Dosis Golongan Cara kerjanya Rute

obat
1. Cairan Rl 500 ml RL digunakan untuk infus
mengembalikan keseimbangan
eletrolit pada keadaan dehidrasi
dan syok hipovolemik
2. Cairan Nacl 0,9 % Nacl 0,9% OTSU 500 ml di Infus
500 ml gunakan untuk mengganti cairan
tubuh yang hilang
3. Ketorolac 30 mg/ Anti Ketorolac digunakan untuk IV
trometamol (8 Jam) inflamasi mengatasi nyeri berat untuk
sementara. Biasanya di gunakan
sebelum atau sesudah prosedur
medis, atau setelah operasi
4. Ranitidine 50 mg/ Analgetik Ranitidine digunakan untuk IV
HCI (12 Jam) menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi
asam berlebihan di dalam
lambung.
5. Dexametason 10 mg/ 6 kortikoster Dexametason bekerja dengan IV
jam oid cara mencegah pelepasan zat-zat
didalam tubuh yang
menyebabkan peradangan
6 Amlodipine 10 mg/24 Calcium- Amlodipine bekerja dengan cara oral
jam channel melepaskan dinding
blocker danmelebarkan pembuluh darah
(antagonis
kalsium)
7 Citicolin 500 mg/12 Vitamin Citicolin bekerja dengan cara oral
jam saraf meningkatkan senyawa kimia di
otak
8 Paracetamol 500 mg/ 8 Analgesik Paracetamol mengurangi rasa infus
jam & sakit dengan cara menurunkan
 antipiretik produksi zat dalam tubuh yang
disebut prostaglandin

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 pasien mengatakan nyeri  Pasien tampak nyeri, nyeri berat (skala 7)
 kepala menjalar ke leher
P : Pembengkakan Tumor,
Q : berdenyut,
R : kepala bagian belakang,
S : skala nyeri berat (skala 7)
(NRS)
T : terus menerus
pasien mengatakan nyeri bertambah
saat ia banyak bergerak dan
berkurang saat ia isterahat tidur
klien mengatakan napsu makan
berkurang saat nyeri kepala
Klien mengatakan jika nyeri datang
selalu bergerak berlebihan
tempat tidur
 Klien mengatakan pusing
 Klien mengatakan mata kabur
(NRS)
 Ekspresi wajah tampak meringis
 Klien terlihat memegang kepalanya
 Klien makan dengan takaran porsi kecil 3-
4 sendok dan makanan tidak di habiskan
 Perubahan berat badan 3 bulan terakhir :
turun 16 kg
 Klien tampak gelisah bergerak berlebihan di
tempat tidur
 Resiko jatuh: Skor: 30 resiko sedang
(Metode Morse)
 Gaya berjalan tampak lemah dan oleng
 TTV
di
TD: 150/100 mmHg
 IMT 21,6 kg/m2

ANALISA DATA
No Tanggal DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1 25-06-2019 DS : Nyeri
 pasien mengatakan nyeri kepala
 menjalar ke leher
P : pembengkakan Tumor,
Q : berdenyut,
R : kepala bagian belakang,
S : skala nyeri berat (skala 7) (NRS)
T : terus menerus
 pasien mengatakan nyeri bertambah saat
ia banyak bergerak dan berkurang saat ia
isterahat tidur
DO :
 Pasien tampak nyeri, nyeri berat (skala 7)
(NRS)
 Ekspresi wajah tampak meringis
 Klien terlihat memegang kepalanya
 TTV
TD: 150/100 mmHg
2 25-06-2019 Faktor resiko: Resiko Nutrisi kurang
 klien mengatakan napsu makan berkurang dari kebutuhan tubuh
saat nyeri kepala
 Klien makan dengan takaran porsi kecil
3-4 sendok dan makanan tidak di habiskan
 Perubahan berat badan 3 bulan terakhir :
turun 16 kg
 IMT 21,6 kg/m2
3 25-06-2019 Faktor resiko: Resiko Cidera
 Klien mengatakan pusing
 Klien mengatakan mata kabur
 Gaya berjalan tampak lemah dan oleh
 Klien mengatakan jika nyeri datang selalu
bergerak berlebihan di tempat tidur
 Resiko jatuh: Skor: 30 resiko sedang
(Metode Morse)
 Gaya berjalan tampak lemah dan oleng
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Diagnosa keperawatan prioritas Tgl ditemukan Tgl teratasi

O
1 Nyeri kronis berhubungan dengan 25-06-2019
perembesan tumor: peningkatan
tekanan intrakranial
2 Resiko Nutrisi kurang dari 25-06-2019 26-06-2019
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat
3 Resiko cedera berhubungan dengan 25-06-2019
vertigo sekunder terhadap hipotensi
ortostatik.

INTERVENSI

No Diagnosa keperawatan Noc Nic

.
dx
1 Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan perembesan keperawatan selama 3x24 secara komprehensif
tumor: peningkatan jam diharapkan nyeri termasuk lokasi,
tekanan intrakranial berkurang dengan kriteria karakteristik, durasi,
Data Subjektif: hasil: frekuensi, kualitas dan faktor
 pasien mengatakan 1. Mampu mengontrol presipitasi
nyeri kepala menjalar nyeri (tahu penyebab 2. Observasi TTV
ke leher nyeri, mampu 3. Kontrol lingkungan yang
P : pembengkakan menggunakan tehnik dapat mempengaruhi nyeri
Tumor, nonfarmakologi untuk seperti suhu ruangan,
Q : berdenyut, mengurangi nyeri, pencahayaan dan kebisingan
R : kepala bagian mencari bantuan) 4. Ajarkan tentang teknik non
belakang, 2. Melaporkan bahwa nyeri farmakologi
S : skala nyeri berat berkurang dengan 5. Berikan analgesik tepat
(skala 7), menggunakan waktu terutama saat nyeri
T : terus menerus manajemen nyeri hebat.
Data Objektif: 3. Nyeri berkurang dengan
 a. Pasien tampak nyeri, skala 0-2 (NRS)
nyeri berat (skala 7) 4. Klien rileks
b. Klien terlihat meringis 5. Nadi dalam rentang
c. Klien terlihat normal 60-100x/menit
memegang kepalanya
 TTV
TD: 150/100 mmHg

2 Resiko Nutrisi kurang dari Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji tanda dan gejala
kebutuhan tubuh tindakan keperawatan kekurangan nutrisi:
berhubungan dengan selama 3x24 jam kebutuhan penurunan berat badan,
intake tidak adekuat nutrisi klien dapat terpenuhi tanda-tanda anemia, tanda
Faktor resiko: dengan adekuat dengan vital
 klien mengatakan napsu kriteria hasil: 2. Monitor intake nutrisi pasien
makan berkurang saat a. Antropometri: berat 3. Berikan makanan dalam porsi
nyeri kepala badan tidak turun kecil tapi sering.
 Klien makan dengan (stabil) 4. Timbang berat badan 3 hari
takaran porsi kecil 3-4 b. Clinis: tidak tampak sekali
sendok dan makanan kurus, terdapat lipatan 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
tidak di habiskan lemak, rambut tidak
 Perubahan berat badan jarang dan merah
3 bulan terakhir : turun c. Diet: klien
16 kg menghabiskan porsi

 IMT 21,6 kg/m2 makannya dan nafsu

makan bertambah

3 Resiko cedera Faktor Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji skor resiko jatuh
risiko tindakan keperawatan 2. Pasang pengaman tempat
Faktor-faktor risiko : selama 3x24 jam diagnosa tidur
 Klien mengatakan tidak menjadi masalah 3. Pasang pengunci roda pada
pusing actual dengan kriteria hasil : tempat tidur
 Klien mengatakan mata a. Pasien dapat 4. Anjurkan keluarga untuk
kabur mengidentifikasikan selalu mendamping klien
 Gaya berjalan tampak kondisi-kondisi yang 5. Edukasi pencegahan jatuh
 lemah dan oleh menyebabkan vertigo
 Klien mengatakan jika b. Pasien dapat
nyeri datang selalu menjelaskan metode
bergerak berlebihan di pencegahan penurunan
tempat tidur aliran darah di otak
 Resiko jatuh: Skor: 30 tiba-tiba yang
resiko sedang (Metode berhubungan dengan
Morse) ortostatik.
Gaya berjalan tampak c. Pasien dapat
lemah dan oleng melaksanakan gerakan
mengubah posisi dan
mencegah drop tekanan
di otak yang tiba-tiba.
d. Menjelaskan beberapa
episode vertigo atau
pusing.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI PERTAMA

Hari / tgl No.

Jam Implementasi Evaluasi
DX
Selasa 1 11.50 1. Melakukan pengkajian Jam: 02.00
nyeri secara komprehensif S: klien mengatakan nyeri
25-06-2019
termasuk lokasi, kepala
karakteristik, durasi, P : pembengkakan
frekuensi, kualitas dan Tumor,
faktor presipitasi Q : berdenyut,
Hasil: R : kepala bagian
 P : Tumor otak,
Q : berdenyut,
R : kepala bagian belakang,
S : skala nyeri berat (skala
7),
T : terus menerus
12.00
2. Mengobservasi TTV
Hasil:
TD: 150/100 mmHg
N: 85
P: 20 x/I
S: 37,2 ᴼC
12.00
3. Mengkontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Hasil: lingkuangan ruangan
tidak panas (menggunakan
kipas angin), malam lampu
dimatikan, rungan tenang,
12.0
pengunjung dibatasi.
0
4. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi
Hasil: pasien mengerti dan
mau melakukan menarik
nafas dalam saat nyeri
12.03 dirasakan
5. Memberikan analgesik
tepat waktu terutama saat
nyeri hebat.
Hasil: ketorolac 30 mg/12
jam/IV, Ranitidin 50
mg/12 jam/IV
belakang,
S : skala nyeri berat
(skala 7),
T : terus menerus
O: Keadaan Umum Lemah,
Klien tampak nyeri
skala 7,
Ekspresi wajah meringis
A: Nyeri belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi TTV
3. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
4. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
5. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
 Selasa 2 01.00 1. Mengkaji tanda dan gejala
kekurangan nutrisi:
25-06-2019
penurunan berat badan,
tanda-tanda anemia, tanda
vital
Hasil: BB 59 kg,tidak ada
01 tanda-tanda anemia,
.03 2. Memonitor intake nutrisi
pasien
Hasil: makan 4-5 sendok
01.05 3. Memberikan makanan
dalam porsi kecil tapi
sering
Hasil: pasien makan sedikit
tapi sering
10.0
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
0
Hasil: Dien rendah garam
Energi: 2000 Kkal
Protein: 78 gram
Lemak: 444 gram
Karbohidrat: 325 gram
Selasa 3 01.08 1. Mengkaji skor resiko jatuh
Hasil: resiko sedang skor
25-06-2019
30 (mours)
01.10 2. Memasang pengaman
tempat tidur
Hasil: pengaman tempat
01.1 tidur selalu terpasang
1 3. Memasang pengunci roda
pada tempat tidur
Hasil: pengunci roda pada
01.1 tempat tidur selalu terkunci
2 4. Mengajurkan keluarga
Jam: 02.05
S: Klien mengatakan sedikit
ada napsu makan
O: Klien tampak
menghabiskan makanan
posrsi kecil 4-5 sendok
A: Nutrisi belum teratasi P:
lanjut intervensi
1. Kaji tanda dan gejala
kekurangan nutrisi:
penurunan berat
badan, tanda-tanda
anemia, tanda vital
2. Monitor intake
nutrisi pasien
3. Berikan makanan
dalam porsi kecil
tapi sering.
4. Timbang berat badan
3 hari sekali
5. Kolaborasi dengan
ahli gizi
Jam: 02.15
S: Klien mengatakan jika
nyeri datang selalu
bergerak berlebihan di
tempat tidur, pandangan
kabur dan gaya berjan
lemah dan oleng
O: Keadaan umum lemah,
ada resiko jatuh (skor
30)
A: Resiko Jatuh belum
 untuk selalu mendamping
klien
Hasil: istri klien selalu ada
mendampingi klien
5. Mengedukasi pencegahan
01.10
jatuh
Hasil: klien dan keluarga
mengerti, klien harus
dibantu dalam beraktifitas,
seperti ke kamar mandi
harus didampingi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI KE DUA
Hari / tgl No.
Jam Implementasi
DX
Rabu 1 21,00 1. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
26-06-2019
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Hasil:
P : pembengkakan tumor,
Q : berdenyut,
R : kepala bagian
teratasi
P: Lanjut intervensi
1. Kaji skor resiko
jatuh
2. Pasang pengaman
tempat tidur
3. Pasang pengunci
roda pada tempat
tidur
4. Anjurkan keluarga
untuk selalu
mendamping klien
5. Edukasi pencegahan
jatuh
Evaluasi
Jam: 07.00
S: klien mengatakan nyeri
kepala
P : pembengkakan tumor,
Q : berdenyut,
R : kepala bagian
belakang,
S : skala nyeri sedang
(skala 5),
T : terus menerus
 belakang, O: Keadaan Umum Lemah,
S : skala nyeri sedang Klien tampak nyeri
(skala 5), skala 5,
T : terus menerus Ekspresi wajah meringis
21,03 2. Mengobservasi TTV
A: Nyeri belum teratasi
Hasil:
TD: 140/80 mmHg P: Intervensi dilanjutkan
N: 72 x/I
1. Lakukan pengkajian
P: 18 x/I
nyeri secara
S: 36,5 ᴼC
komprehensif
21,05 3. Mengkontrol lingkungan
termasuk lokasi,
yang dapat mempengaruhi
karakteristik, durasi,
nyeri seperti suhu
frekuensi, kualitas
ruangan, pencahayaan dan
dan faktor presipitasi
kebisingan
2. Observasi TTV
Hasil: lingkuangan
3. Kontrol lingkungan
ruangan tidak panas
yang dapat
(menggunakan kipas
mempengaruhi nyeri
angin), malam lampu
seperti suhu ruangan,
21,0 dimatikan, rungan tenang,
pencahayaan dan
8 pengunjung dibatasi.
kebisingan
4. Mengajarkan tentang
4. Ajarkan tentang
teknik non farmakologi
teknik non
Hasil: pasien mengerti dan
farmakologi
mau melakukan menarik
5. Berikan analgesik
nafas dalam saat nyeri
tepat waktu terutama
dirasakan dan
saat nyeri hebat.
23.50 mengalihkan nyeri dengan
cara menonton di hp
5. Memberikan analgesik
tepat waktu terutama saat
nyeri hebat.
Hasil: ketorolac 30 mg/12
jam/IV, Ranitidin 50
 mg/12 jam/IV

Rabu 2 21,10 1. Mengkaji tanda dan gejala Jam: 07.05

kekurangan nutrisi: S: Klien mengatakan sudah
26-06-2019
penurunan berat badan, ada napsu makan dan
tanda-tanda anemia, tanda menghabiskan
vital makanannya
Hasil: BB 59 kg,tidak ada O: Klien tampak
21 tanda-tanda anemia, menghabiskan makanan
,12 2. Memonitor intake nutrisi posrsi kecil 7-9 sendok
pasien A: Nutrisi teratasi
Hasil: makan dihabiskan P: intervensi di hentikan
7-9 sendok
3. Memberikan makanan
21, 15
dalam porsi kecil tapi
sering
Hasil: pasien makan
sedikit tapi sering
21, 17 4. Kolaborasi dengan ahli
gizi
Hasil: Dien rendah garam
Energi: 2000 Kkal
Protein: 78 gram
Lemak: 444 gram
Karbohidrat: 325 gram

Rabu 3 21, 19 1. Mengkaji skor resiko Jam: 02.15

jatuh
26-06-2019 S: Klien mengatakan jika
Hasil: resiko sedang skor
nyeri datang selalu
28
bergerak berlebihan di
21, 20 2. Memasang pengaman
tempat tidur, pandangan
tempat tidur
masi kabur dan gaya
Hasil: pengaman tempat
berjalan lemah dan oleng
tidur selalu terpasang
21, 21 3. Memasang pengunci roda O: Keadaan umum lemah,
 pada tempat tidur
Hasil: pengunci roda pada
tempat tidur selalu
21. terkunci
12 4. Mengajurkan keluarga
untuk selalu mendamping
klien
Hasil: istri klien selalu ada
mendampingi klien
21.15
5. Mengedukasi pencegahan
jatuh
Hasil: klien dan keluarga
mengerti, klien harus
dibantu dalam beraktifitas,
seperti ke kamar mandi
harus didampingi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI KE TIGA
Hari / tgl No.
Jam Implementasi
DX
Kamis 1 15,00 1. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
27-06-2019
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Hasil:
P : pembengkakan Tumor,
Q : berdenyut,
R : kepala bagian
ada resiko jatuh
A: Resiko Jatuh belum
teratasi
P: Lanjut intervensi
1. Kaji skor resiko jatuh
2. Pasang pengaman
tempat tidur
3. Pasang pengunci roda
pada tempat tidur
4. Anjurkan keluarga
untuk selalu
mendamping klien
5. Edukasi pencegahan
jatuh
Evaluasi
Jam: 20.00
S: klien mengatakan nyeri
kepala
P : pembengkakan
Tumor,
Q : berdenyut,
R : kepala bagian
belakang,
S : skala nyeri sedang
(skala 4),
 belakang,
S : skala nyeri sedang
O: Keadaan Umum Lemah,
(skala 4),
15,0 T : terus menerus
3 2. Mengobservasi TTV
Hasil:
TD: 140/80 mmHg A: Nyeri belum teratasi
N: 72 x/I
P: Intervensi dilanjutkan
P: 18 x/I
S: 36,5 ᴼC
15,05 3. Mengkontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Hasil: lingkuangan
ruangan tidak panas
(menggunakan kipas
angin), malam lampu
dimatikan, rungan tenang,
15,08 pengunjung dibatasi.
4. Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi
Hasil: pasien mengerti dan
mau melakukan
mengalihkan nyeri dengan
membayangkan hal-hal
yang indah seperti
membayangkan
(kesembuhan, pola hidup
15,30 sehat, berhenti merokok)
5. Memberikan analgesik
tepat waktu terutama saat
nyeri hebat.
T : terus menerus
Klien tampak nyeri
skala 4,
Ekspresi wajah meringis
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi TTV
3. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
4. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
5. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
 Hasil: ketorolac 30 mg/12
jam/IV, Ranitidin 50
mg/12 jam/IV
kamis 3 15,10 1. Mengkaji skor resiko
jatuh
27-06-2019
Hasil: resiko sedang skor
15 25
,12 2. Memasang pengaman
tempat tidur
Hasil: pengaman tempat
tidur selalu terpasang
15, 15 3. Memasang pengunci roda
pada tempat tidur
Hasil: pengunci roda pada
tempat tidur selalu
terkunci
4. Mengajurkan keluarga
15, 17
untuk selalu mendamping
klien
Hasil: istri klien selalu ada
mendampingi klien
15, 20 5. Mengedukasi pencegahan
jatuh
Hasil: klien dan keluarga
mengerti, klien harus
dibantu dalam beraktifitas,
seperti ke kamar mandi
harus didampingi
Jam: 20.15
S: Klien mengatakan jika
nyeri datang selalu
bergerak berlebihan di
tempat tidur
O: Keadaan umum lemah,
ada resiko jatuh
A: Resiko Jatuh belum
teratasi
P: Lanjut intervensi
1. Kaji skor resiko
jatuh
2. Pasang pengaman
tempat tidur
3. Pasang pengunci
roda pada tempat
tidur
4. Anjurkan keluarga
untuk selalu
mendamping klien
5. Edukasi pencegahan
jatuh