IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 29 tahun
Alamat : Cisurupan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Medrek : 804243
MRS : 1 Oktober 2015
KRS : 4 Oktober 2015
Nama Suami : Tn. K
Umur Suami : 33 tahun

ANAMNESIS
Dikirim oleh : Puskesmas (dengan surat rujukan)
Sifat : Rujukan
Keterangan : G2P1A0 In Partu Kala 1 Fase Aktif Presentasi ?

ANAMNESA (SUBYEKTIF)
Keluhan utama : mules-mules
Anamnesa khusus : G2P1A0 merasa hamil 9 bulan datang dengan keluhan mulas-mulas sejak
12 jam SMRS. Semakin lama semakin kuat dan semakin sering. Keluar cairan dari jalan lahir
diakui oleh pasien. Pasien mengatakan air yang keluar berwarna jernih dan merembes seperti
pipis. Adanya lendir campur sedikit darah diakui oleh pasien. Pergerakan janin masih dirasakan
oleh pasien sejak 5 bulan yang lalu.
RIWAYAT OBSTETRI
Cara Jenis
Kehamila Tempa Cara BB
Penolong Kehamila Kelami Usia Keadaan
n ke t Persalinan Lahir
n n
2800g Laki-
I Rumah Bidan Aterm spontan 2,5 thn H
r laki

1
 II Kehamilan saat ini

KETERANGAN TAMBAHAN
Menikah pertama : ♀ 25 tahun, SMP, IRT
♂ 28 tahun, SMP, pedagang
HPHT : 28 Desember 2014 Siklus: teratur Lama: 6 hari
Darah: banyak Nyeri: Tidak
Menarche : 13 tahun
Kontrasepsi terakhir : Suntik 3 bulan sejak tahun 2012-2015
: Alasan berhenti KB: ingin punya anak
PNC : bidan
: Jumlah kunjungan 8 kali.
: Terakhir PNC 2 minggu yang lalu
Keluhan selama hamil: mual-mual, pusing
Riwayat penyakit :-

STATUS PRAESENS
Keadaan Umum : CM
Tensi: 110/60 mmHg N: 68x/mnt R: 28x/mnt S: 36,70C
Kepala : Conjuctiva: anemis -/- Sklera: ikterik -/-
Leher : Tiroid: tidak ada kelainan. KGB: tidak ada kelainan
Thorak : Jantung : BJ I & II murni reguler, G(-), M(-)
Paru : VBS kanan=kiri, Rh(-), Wh(-)
Abdomen : BU (+) NT(-) cembung lembut
Hepar: dalam batas normal
Lien : dalam batas normal
Ekstremitas : Edema: - Varises: -

STATUS OBSTETRIK
PEMERIKSAAN LUAR

2
TFU/LP : 33 cm/ 91 cm
LA : wajah / punggung kanan
HIS : 3-4x/10 menit, lama his 40 detik
DJJ : 134x/menit, reguler

PEMERIKSAAN DALAM
Vulva : tak
Vagina : tak
Portio : tipis, lunak
Pembukaan : 7-8 cm
Ketuban :-
Bag Terendah : teraba mulut dengan dagu menghadap ke sakrum

LABORATORIUM
Tanggal 01-10-2015
1. Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin : 11.3 g/dL
Hematokrit : 35%
Lekosit : 16,300/mm3
Trombosit : 262.000/mm3
Eritrosit : 4.32 juta/mm3

DIAGNOSIS
G2P1A0 Partu Aterm Kala 1 Fase Aktif d/ Presentasi Wajah
RENCANA PENGELOLAAN
- SC Cito
- Informed Consent + KIE
- Infus + DC

3
LAPORAN PERSALINAN
Jam mulai Jam selesai Lama Operasi: Akut :
operasi: operasi: 30 Menit 1 Oktober 2015
04.05 WIB 04.35 WIB

Operator: Asisten 1: Ahli Anestesi: Jenis anestesi:

dr. Rizki, Sp.OG dr. Dhadi, Sp. An Spinal dg. Bupivacaine
Perawat
Instrumen: Asisten Anestesi:
Erli
Diagnosa Pra-Bedah: Indikasi Operasi:
G2P1A0 Partu Aterm Kala 1 Fase Aktif d/ Presentasi Wajah Presentasi Wajah
Diagnosa Pasca-Bedah: Jenis Operasi:
P2A0 Partus Maturus dg. SC a.i Presentasi Wajah SC
Laporan Operasi

 Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya

 Dilakukan insisi sederhana inferior sepanjang ± 10 cm
 Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus
 Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang
 Kandung kemih disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor abdomen
 SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan di perlebar ke
kiri dan kanan
 Jam 04.15 : Lahir bayi ♂ dengan meluksir kepala
BB: 3570 gr PB: 53 cm APGAR: 1’: 5 5’: 7
 Jam 04.20 : Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
B: 500 gr Ukuran: 15x15x3 cm
 SBR dijahit lapis demi lapis, Lapisan pertama dijahit secara jelujur interlocking
 Lapisan ke dua dijahit secara overhecting matras. Setelah yakin tidak ada perdarahan,
dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kemih
 Perdarahan dirawat
 Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah

4
  Fascia dijahit dengan Safil no.1, kulit dijahit secara subkutikuler
 Perdarahan selama operasi + 450 cc
 Diuresis selama operasi + 150 cc

Tanggal CATATAN INSTRUKSI Paraf

Jam Dokter
1/10/15 Follow up post op P/ cefotaxim 2x1gr
POD O KU CM mata CA -/- SI -/- Metronidazole 3x500mg
TD 100/60 abd datar lembut NT – Kaltropen sup 2x100mg
N 80x/mnt DM –
R 20x/mnt TFU 2 jari ↓ pusat
S 37,9°C LO tertutup verband
BAB/BAK -/600cc/jam
A/ P2A0 PM d/ SC a.i presentasi wajah

2/10/15 S/ P/ cefotaxim 2x1gr

POD II O/ KU CM mata CA -/- SI -/- Metronidazole 3x500mg
TD 110/70 abd datar lembut NT – Kaltropen sup 2x100mg
N 74x/mnt TFU 1 jari ↓ pusat Aff DC
R 18x/mnt LO tertutup verband Breast care
S AF BAB/BAK -/+ SF 1x1
ASI -/-
A/ P2A0 PM d/ SC a.i presentasi wajah

3/10/15 S/ nyeri kepala dan leher belakang P/ cefadroxil 2x500mg

POD II O/ KU CM mata CA -/- SI -/- Metronidazole 3x500mg
TD 115/60 abd datar lembut NT – As mefenamat 3x500mg
N 92x/mnt TFU 1 jari ↓ pusat Aff infus
R 20x/mnt LO kering terawat
S AF BAB/BAK -/+
ASI -/-
Lokhia rubra
A/ P2A0 PM d/ SC a.i presentasi wajah

4/10/15 S/ P/ cefadroxil 2x500mg

POD III O/ KU CM mata CA -/- SI -/- Metronidazole 3x500mg
TD 110/90 abd datar lembut NT – As mefenamat 3x500mg
N 78x/mnt TFU 1 jari ↓ pusat
R 18x/mnt LO kering terawat

5
 S AF BAB/BAK -/-
ASI -/-
Lokhia rubra
A/ P2A0 PM d/ SC a.i presentasi wajah

PERMASALAHAN
1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?
- Pasien mengatakan bahwa ini merupakan kehamilan kedua;
- Umur kehamilan pasien bila dihitung berdasarkan HPHT adalah 38-39 minggu (diperiksa
pada tanggal 1 Oktober 2015) = aterm
- Pada hasil pemeriksaan palpasi diraba bagian terbawah janin adalah kepala, tetapi
didapatkan bahwa kepala berdekatan dengan bagian lengkung kontinyu janin
(punggung);
- Saat dilakukan pemeriksaan dalam, teraba bagian terendah janin teraba mulut.
2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?
Pengelolaan pasien ini sudah tepat, karena pada perabaan teraba mulut lalu didapatkan
dagu menghadap ke sacrum. Dan ini merupakan salah satu indikasi untuk dilakukannya
SC, yaitu presentasi wajah dengan dagu posterior. Dan pada presentasi wajah dengan
dagu posterior, stimulasi oksitosin tidak diperkenankan.

3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?

Quo ad vitam pada pasien ini ad bonam karena setelah dilakukan terapi berupa tindakan
operasi SC keadaan pasien serta bayi hidup dalam kondisi baik. Hasil pemeriksaan
lainnya dalam batas normal.
Quo ad functionam pasien ini untuk fungsi reproduksi ad bonam. Biarpun kelahiran anak
pertama dilakukan dengan SC, tetapi kehamilan berikutnya harus berjarak kurang lebih
satu tahun dengan pemasangan kontrasepsi dan harus dipantau dengan baik kehamilan
berikutnya. Fungsi seksual dan menstruasi ad bonam.

6
 BAB II

PEMBAHASAN UMUM

Pengertian Presentasi Muka

Dengan presentasi ini, kepala dalam keadaan hiperekstensi sehingga oksiput berkontak
dengan punggung janin, dan dagu (mentum) adalah bagian yang terendah. Wajah bayi
dapat tampak dengan dagu (mentum) di bagian anterior atau posterior, relatif terhadap
simfisis pubis ibu. Walaupun kebanyakan dapat menetap, banyak presentasi dagu
posterior berubah secara spontan menjadi anterior, bahkan pada persalinan lanjut. Posisi
ini mencegah fleksi kepala janin yang diperlukan untuk melintasi jalan lahir.1

Etiologi dan Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi yang meningkatkan kejadian presentasi dahi adalah malformasi janin
(0,9%), berat badan lahir <1500 gr (0,71%), polihidramnion (0,63%), postmaturitas
(0,18%), dan multiparitas (0,16%). Berbeda dengan presentasi dahi, janin dengan
presentasi muka masih dapat dilahirkan vaginal apabila posisi dagunya anterior.2

Posisi yang terekstensi lebih sering berkembang jika panggul sempit atau janin sangat
besar. Pada rangkaian 141 presentasi wajah yang diteliti Hellman dkk., (1950), insiden
sempitnya pintu atas panggul adalah 40%. Insiden panggul sempit yang tinggi ini perlu
diingat, saat mempertimbangkan penatalaksanaan.1

Paritas tinggi adalah faktor predisposisi untuk presentasi wajah. Pada kasus ini, abdomen
pendulum memungkinkan punggung bayi untuk membengkok ke depan atau ke lateral,
sering pada arah yang sama dengan arah yang ditunjukkan oleh oksiput. Hal ini
menyebabkan ekstensi servikal dan spina torakal.1

Diagnosis

Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba
mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dahi. Pada palpasi
abdomen kadang kadang dapat diraba tonjolan kepala janin di dekat punggung janin.

7
Pada waktu persalinan, seringkali muka menjadi edema, sehingga diagnosis dapat keliru
sebagai presentasi bokong. Pada keadaan tersebut perabaan pada mulut mirip dengan
perabaan pada anus.2

Namun dengan pemeriksaan seksama, jari akan merasakan resistensi muscular pada anus,
sedangkan melalui mulut, akan teraba rahang yang lebih keras dan kurang lentur. Pada
jari akan terdapat mekonium jika dikeluarkan dari anus.1

Gambaran radiografik kepala yang hiperekstensi dengan tulang wajah pada atau di bawah
pintu atas panggul merupakan tanda yang khas.1

Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang

kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent),
rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal. Sebelum masuk panggul biasanya
kepala janin dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dahi. Ketika
terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih ekstensi
sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu atas panggul
dagu dalam posisi transversal atau oblik.

Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi. Tujuan rotasi internal ini adalah
membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara mengubah posisi
dagu ke anterior. Apabila dagu berputar ke arah posterior, maka kepala akan tertahan
sacrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, dan terjadilah persalinan macet.
Pada janin yang sangat kecil atau sudah terjadi maserasi, bahu, dan kepala dapat secara
bersamaan masuk ke dalam panggul, sehingga meskipun dagu di posterior kepala tetap
dapat mengalami penurunan. Keadaan demikian tidak bisa terjadi pada janin seukuran
cukup bulan. Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki
pintu tengah panggul dan dagu serta mulut muncul di vulva. Pada keadaan demikian dagu
bawah tepat berada di bawah simfisis.

Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya adalah fleksi kepala sehingga
berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi, dan oksiput. Setelah kepala lahir, karena gaya
beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput menekan ke arah anus. Proses

8
selanjutnya adalah terjadi putaran eksternal pada kepala menyesuaikan kembali dengan
arah punggung janin.2

Penatalaksanaan

Tidak adanya panggul yang sempit, dan dengan persalinan yang efektif, biasanya akan
diikuti oleh keberhasilan pelahiran pervaginam. Pemantauan denyut jantung janin
mungkin lebih baik dilakukan dengan alat eksternal untuk menghindari kerusakan
terhadap wajah dan mata. Karena presentasi wajah di antara janin cukup bulan lebih
sering dijumpai jika terdapat beberapa derajat pintu atas panggul yang sempit, pelahiran
Caesar sering kali diindikasikan.1

Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus

dipenuhi apabila janin presentasi muka hendak
dilahirkan vaginal. Apabila tidak ada gawat janin
dan persalinan berlangsung dengan kecepatan
normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih
dahulu hingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila
setelah pembukaan lengkap dagu berada di anterior,
maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti
persalinan dengan presentasi belakang kepala.
Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior,
didapatkan tanda-tanda disproporsi, atau atas indikasi obstetric lainnya.2

Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada tanda-
tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior atau
mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak
dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka
menggunakan ekstraksi vakum tidak diperkenankan. Pada janin yang meninggal,
kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau bedah
sesar.2

Bila ditemukan presentasi muka, sebaiknya diperiksa ada-tidaknya kelainan panggul. Bila
tidak ada kelainan panggul pengelolaan persalinan bersifat konservatif, mengingat bahwa

9
pada presentasi muka anak masih dapat lahir pervaginam. Pun jika dagu terdapat di
sebelah belakang, masih ada kemungkinan bahwa dagu memutar ke depan dan persalinan
berlangsung spontan. Namun, sebagai salah satu upaya menurunkan angka kematian
perinatal, kala II ditetapkan tidak boleh lebih dari 1 jam.
Jika ada indikasi menyelesaikan persalinan, forceps dipergunakan dengan syarat-syarat:
1. Kepala sudah sampai di Hodge IV;
2. Dagu terdapat di sebelah depan.
Jika syarat-syarat ini belum terpenuhi, lebih baik dilakukan seksio sesarea. Namun,
dewasa ini, mengingat pada presentasi muka angka kematian perinatal lebih tinggi bila
anak lahir pervaginam, bila dagu di belakang, sebaiknya seksio sesarea langsung
dilakukan.3
Prognosis
Bayi presentasi muka dapat lahir spontan bila dagu di depan. Umumnya partus
berlangsung lebih lama sehingga meningkatkan angka kematian janin. Risiko rupture
perineum lebih besar.3

10
Sectio Caesarea

Istilah sectio caesaria berasal dari perkataan Latin caesera yang artinya memotong. Pengertian ini
semula dijumpai dalam Roman Law (Lex Regia) dan Emperor’s Law (Lex Caesarea) yaitu
undang – undang yang menghendaki supaya janin dalam kandungan ibu – ibu yang meninggal
harus dikeluarkan dari dalam rahim. (Rustam, 2003).

1. Sectio caesaria primer (efektif).

Dari semula sudah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan secara sectio caesaria, tidak
diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya pada panggul sempit (CV kecil dari 8 cm).
2. Sectio caesaria sekunder
Mencoba menunggu kelahiran biasa (partus percobaan), bila tidak ada kemajuan
persalinan atau partus percobaan gagal, baru dilakukan seksio sesarea.
3. Sectio caesaria ulang (repeat caesarean section)
Ibu pada kehamilan yang lalu mengalami sectio caesaria dan pada kehamilan selanjutnya
dilakukan sectio caesaria ulang.
4. Sectio caesariahisterektomi
Suatu operasi dimana setelah janin dilahirkan dengan sectio caesaria, langsung dilakukan
histerektomi oleh karena suatu indikasi.
5. Operasi Porro
Suatu operasi tanpa mengeluarkan janin dari kavum uteri (janin sudah mati) langsung
dilakukan histerektomi. Misalnya pada keadaan infeksi rahim yang berat.

Menurut Rustam Mochtar, sectio caesaria dilakukan bila ada indikasi sebagai berikut :

- Plasenta previa
- Panggul sempit
- Disproporsi sefalo – pelvik yaitu ketidak seimbangan antara ukuran kepala dan panggul.
- Ruptura uteri mengancam
- Partus lama
- Partus tak maju
- Distosia serviks
- Malprestasi janin yang terdiri dari :

11
 Letak lintang
Greenhill dan Eastman sama-sama sependapat ;
o Bila ada kesempitan panggul, maka sectio caesaria adalah cara yang terbaik dalam
segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa.
o Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan sectio caesaria,
walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit.
o Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara-cara lain.
 Letak bokong
Sectio caesaria dianjurkan pada letak bokong bila ada ; panggul sempit, primigravida,
janin besar dan berharga.
 Presentase dahi dan muka (letak defleksi), bila reposisi dan cara-cara lain tidak berhasil.
 Presentase rangkap, bila reposisi tidak berhasil.
 Gemelli, menurut Eastman seksio sesarea dianjurkan:
1. Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder presentation)
2. Bila terjadi interlock (locking of the twins)
3. Distosia oleh karena tumor
4. Gawat janin, dan sebagainya.4

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary, et al. Obstetri Williams edisi 23. 2014. EGC: Jakarta.
2. Prawirohardjo, Prof. Dr. dr. Sarwono, Sp.OG, et al. 2007. Ilmu Kandungan. Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.
3. Martaadisoebrata, Prof. Dr. Djamhoer., et al. 2013. Obstetri Patologi: Ilmu Kesehatan
Reproduksi. EGC: Jakarta.
4. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri: Obstetri Operatif, Obstetri Sosial Edisi 2.
EGC: Jakarta.

13