SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
DAN DIAGNOSA MEDIS SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
DI RUANG WIJAYA KUSUMA
RSJ MENUR SURABAYA

DISUSUN OLEH :

REYVO TALANILA A R P27820716023

SISILIA SEKAR A P2820716036
DWI AZIZAH M H P27820716032
GIRINDRA FINDYANTO P27820716037
DELLA AFRIANTI P27820716004

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM DIPLOMA IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SURABAYA
2019
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Halusinasi adalah perubahan sensori dimana pasien merasakan sensasi
yang tidak ada berupa suara, penglihatan, pengecapan,dan perabaan (Damaiyanti,
2012). Menurut Valcarolis dalam Yosep Iyus (2009) mengatakan lebih dari 90%
pasen dengan skizofrenia mengalami halusinasi, halusinasi yang sering terjadi
yaitu halusinasi pendengaran, halusinasi penhlihatan, dan halusinasi penciuman.
Menurut Valcarolis dalam Yosep Iyus (2009) mengatakan lebih dari 90% pasien
dengan skizofrenia mengalami halusinasi, dan halusinasi yang sering terjadi
adalah halusinasi pendengaran, halusinasi penglihatan, halusiansi penciuman dan
halusinasi pengecapan.
Menurut Videbeck dalam Yosep Iyus (2009) tanda pasien mengalami
halusinasi pendengaran yaitu pasien tampak berbicara ataupun tertawa sendiri,
pasien marah-marah sendiri, menutup telinga karena pasien menganggap ada
yang berbicara dengannya. Halusinasi terjadi karena adanya reaksi emosi
berlebihan atau kurang, dan perilaku aneh Damaiyanti (2012). Bahaya secara
umum yang dapat terjadi pada pasien dengan halusinasi adalah gangguan psikotik
berat dimana pasien tidak sadar lagi akan dirinya, terjadi disorientasi waktu, dan
ruang ( Iyus Yosep, 2009).
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007
prevalensi gangguan jiwa di jawa timur sebesar 3,1% dengan jumlah penduduk
Jawa Timur laki-laki 49,30% dan perempuan 50,66%. Berdasarkan prevalensi
pasien dengan halusinasi di Rumah Sakit Jiwa Menur Provinsi Jawa Timur ruang
Flamboyan mulai dari 31 Desember 2015 sampai 6 juni 2016 sebanyak 89 orang.
Menurut Yosep Iyus (2009) faktor genetik merupakan salah satu
faktor terjadinya gangguan jiwa terutama gangguan persepsi sensori. Individu
yang memiliki anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa memiliki
kecenderungan lebih tinggi dibanding dengan orang yang tidak memiliki faktor
herediter. Stres psikososial dan stres perkembangan yang terjadi secara terus
menerus dengan koping yang tidak efektif akan mendukung timbulnya gejala
psikotik. Halusinasi terjadi melalui beberapa tahap mulai dari fase awal (sleep
disorder) dimulai saat timbulnya masalah yang dihadapi pasien seperti terlibat
narkoba, penyakit dan PHK di tempat kerja. Pasien akan mengalami sulit tidur
yang berlangsung terus-menerus sehingga pasien akan terbiasa untuk menghayal,

1
 pasien menganggap lamunanya adalah pemecahan masalah yang dihadapi pasien.
Comforting pasien menerima halusinasinya sebagai sesuatu yang alami.
Condemning pasien tidak mampu lagi mengontrol halusinasinya karena sering
mendatanginya. Controling fungsi sensori menjadi tidak relevan dengan
kenyataan pada tahapan mulai fase gangguan psikotik. Conquering pasien mulai
terancam dengan datangnya suara-suara halusinasi dapat berlangsung selama
minimal 4 jam atau seharian hal ini yang menjadi berbahaya karena akan
mengakibatkan gangguan psikotik berat. Menurut Keliat dan Akemat (2009)
dampak halusinasi yang terjadi bagi pasien yaitu isolasi sosial karena pasien akan
cenderung menyendiri menghadapi halusinasinya dan resiko perilaku kekerasan
apabila pasien mengikuti perintah halusinasinya.
Perawat harus mampu memutuskan tindakan yang tepat dan segera
terutama jika klien berada pada fase dikendalikan oleh halusinasi.
Kemampuan perawat berkomunikasi secara terapeutik dan membina
hubungan saling percaya sangat diperlukan dalam penanganan halusionasi
pada semua fase halusinasi. Engan dasar ini perawata akan mempunyai
kesempatan untuk menghadirkan realita agar klien mampu membedakan agai
nerika antara persepsi yang palsu dan actual, dan melatih kemampuan klien
secara efektif dalam memgendalikan halusinasi.
Berdasarkan uraian diatas maka kelompok tertarik untuk mengangkat
masalah keperawatan untuk halusinasi, dengan judul : “Asuhan Keperawatan
Jiwa Pada Pasien Dengan Diagnosa Medis Skizofrenia Hebefrenik dan
Diagnosa Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi di Ruang
Wijaya Kusuma RSJ Menur Surabaya.”

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut maka penulis
merumuskan bagaimana penatalaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. U dengan
masalah utama gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran di ruang
Wijaya Kusuma Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya.

1.3 Tujuan Laporan Kasus

Adapun tujuan laporan kasus ini adalah sebagai berikut:
1. Tujuan umum:

2
 Mendapatkan pengalaman dalam Asuhan Keperawatan pada klien
dengan halusinasi pendengaran di Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya.
yang meliputi pengkajian, penegakkan diagnosa, merencanakan dan
melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi.
2. Tujuan Khusus:
Tujuan penulisan Proposal Seminar ini adalah agar penulis mampu:
a. Melaksanakan pengkajian data pada klien dengan masalah
utama gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran.
b. Menganalisa data pada klien dengan gangguan persepsi
sensori: halusinasi pendengaran.
c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan
gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
d. Merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan
gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran.
e. Mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan pada
klien dengan gangguan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran.
f. Mengevaluasi tindakan keperawatan pada klien dengan
gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

1.4 Manfaat Laporan Kasus

Laporan kasus ini diharapkan dapat bermanfaat bagi:
1. Penulis dapat memperdalam pengetahuan tentang asuhan keperawatan
yang telah dilakukannya.
2. Penderita adalah dapat memaksimalkan kemampuannya untuk dapat
mengendalikan jiwanya sehingga dapat sembuh dari gangguan jiwanya.
3. Rumah Sakit Jiwa hasil tugas akhir/ asuhan keperawatan ini dapat
dijadikan sebagai salah satu bahan acuan dalam menentukan kebijakan
operasional Rumah Sakit Jiwa agar mutu pelayanan keperawatan dapat
ditingkatkan.
4. Pembaca hasil asuhan keperawatan ini semoga dapat menambah
pengetahuan dan masukan dalam mengembangkan ilmu keperawatan di
masa yang akan dating dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga
maupun masyarakat.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Konsep Dasar Halusinasi Pendengaran

1. Pengertian
Persepsi adalah proses akhir dari pengamatan oleh proses pengindraan
(Sunaryo, 2004). Sensori adalah mekanisme neurologis yang terlibat dalam
pengindraan (Sunaryo, 2004). Gangguan persepsi sensori diantaranya adalah
halusinasi. Halusinasi diantaranya merasakan sensasi berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan tanpa stimulus nyata
(Keliat, 2011).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran ) dan rangsangan ekternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa objek atau
rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mendengarkan suara padahal
tidak ada orang yang berbicara ( Kusumawati & Hartono 2010).
Halusinasi pendengaran atau akustik adalah kesalahan dalam
mempersepsikan suara yang di dengar klien. Suara bisa menyenangkan,
ancaman, membunuh dan merusak (Yosep, 2007).
Berdasarkan pengertian halusinasi pendengaran diatas penulis
menyimpulkan bahwa halusinasi pendengaran adalah kesalahan
mempersepsikan rangsangan yang diterima oleh klien melalui indra
pendengarannya yang sebenarnya rangsangan tersebut tidak ada, tidak nyata
dan tidak dapat dibuktikan.

2. Etiologi
a. Faktor predisposisi menurut (Yosep, 2011)
1) Faktor perkembangan
Perkembangan klien yang terganggu misalnya kurangnya
mengontrol emosi dan keharmonisan keluarga menyebabkan klien
tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi ,dan hilang
percaya diri.
2) Faktor sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak terima di lingkungan sejak bayi akan

4
 membekas diingatkanya sampai dewasa dan di akan merasa
disingkirkan kesepian dan tidak percaya pada lingkungan.
3) Faktor Biokimia
Adanya stres yang berlebihan yang dialami oleh seseorang maka di
dalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat
halusinogenik neurokimia buffofeno dan dimetytranferase
sehingga terjadi ketidak seimbangan asetilkolin dan dopamin.
4) Faktor psikologis
Tipe kepribadian yang lemas dan tidak bertanggung jawab akan
mudah terjerumus pada penyalah gunaan zat adiktif. Klien lebih
memilih kesenangan sesaat dari alam nyata menuju alam khayal
5) Faktor genetik dan pola asuh
Hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan
hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

b. Faktor penyebab halusinasi menurut Stuart (2007)

1) Faktor predisposisi
a) Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang
berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif
baru mulai di pahami. Ditujukan oleh penelitian –
penelitian yang berikut:

 Penelitian pencitraan otak sudah menunjukan

keterlibatan otak yang lebih luas dalam
perkembangan skizofrenia, luka pada daerah
frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
psikotik.
 Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin
neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-
masalah pada sistem reseptor dopamin di kaitkan
dengan terjadinya skizofrenia.
 Pembesaran ventrikel dan penurunan masa
kontrikal menunjukan terjadinya atropi yang
signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak

5
 klien dengan skizofrenia kronis di temukan
pelebaran lateral ventrikel. Atropi korteks bagaian
depan dan atropi otak kecil ( cerebellum).Temuan
kelainan anatomi otak tersebut di dukung oleh
otopsi ( post –mortem ).
b) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat
mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien.Salah
satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi ganggaun
orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasandalam rentang hidup klien.
c) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi ganggaun orientasi
realita seperti : kemiskinan, konflik sosial budaya (perang,
kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi di
sertai stres.
2) Faktor presipitasi
a) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada
mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus
yang diterima oleh otak untuk diinterprestasikan.
b) Stres lingkungan
Ambang toleransi terhadap stres yang berinteraksi terhadap
stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan.
c) Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam
menaggapi stressor.
3. Jenis –jenis halusinasi
Jenis halusinasi antara lain menurut Stuart (2007).
1) Halusinasi pendengaran
Karakteristik ditandai dengan suara, terutama suara –suara
orang,biasanya klien mendengar suara orang sedang berbicara apa
yang sedang dipikirkan dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.

6
 2) Halusinasi penglihatan
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambaran kartun dan/atau
panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan
atau menakutkan.
3) Halusinasi pengidu
Karakteristik di tandai dengan adanya bau busuk,amis dan bau yang
menjijikan seperti darah urine atau feses. Kadang–kadang bau harum.
Biasanya berhubungan dengan stroke tumor kejang dan dementia.
4) Halusinasi peraba
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa
stimulus yang terlihat contoh merasa sensasi listrik datang dari tanah,
benda mati atau orang lain.
5) Halusinasi pengecap
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk,amis dan
menjijikan,merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
6) Halusinasi kenestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah
mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan
urine.
4. Proses Terjadinya masalah
Halusinasi berkembang melalui empat fase menurut Stuart (2007),yaitu
sebagai berikut :
1) Fase Pertama
Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan . Pada
tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik . Karakteristik dari fase
ini adalah klien mengalami stress, cemas , perasaan perpisahan, atau
bersalah, kesepian yang memuncak dan dapat di selesaikan. Klien
mulai melamun dan memikirkan hal-hal yang menyenangkan , cara ini
menolong sementara. Perilaku klien meliputi tersenyum atau tertawa
tidak sesuai, menggerakan bibir tanpa suara, penggerak mata cepat,
respon verbal yang lambat jika sedang asik dengan halusinasinya dan
suka menyendiri.

7
 2) Fase ke dua
Disebut dengan fase condemming yaitu halusinasi menjadi
menjijikan.Termasuk dalam psikotik ringan. Karakteristik dari fase ini
pengalaman sensori yang menjijikan dan menakutkan kecemasan
meningkat, melamun dan berfikir sendiri jadi dominan. Mulai ada
bisikan yang tidak jelas, klien tidak ingin orang lain tahu dan dapat
mengontrolnya.
3) Fase ke tiga
Adalah fase controlling yaitu pengalaman sensori menjadi
kuasa.Termasuk dalam gangguan psikotik. Karakteristik difase ini
bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan
mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap
halusinasinya .
Perilaku klien difase ini kemampuan dikendalikan halusinasinya,
rentang perhatian lainya beberapa menit dan detik. Tanda-tanda fisik
berup klien berkeringat, tremor, dan tidak mampu memantau perintah.
4) Fase ke empat
Adalah fase conquering atau panik yaitu klien kabur dengan
halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat.
Karakteristik difase ini halusinasi berubah menjadi mengancam
,memerintah dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya,
hilang control, dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan
orang lain dilingkungan. Perilaku klien difase ini adalah perilaku teror
akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan, agitasi, menarik
diri, atau katatonik, tidak mampu merespon terhadap perintah
kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang
5. Tanda dan gejala
Karakteristik perilaku yang dapat ditunjukan klien dan kondisi halusinasi
menurut Direja (2011).
a. Halusinasi pendengaran
Data subyektif
Klien mendengarkan suara atau bunyi tanpa stimulus nyata, melihat
gambaran tanpa stimulus yang nyata, mencium nyata stimulus yang
nyata, merasa makan sesuatu, merasa ada sesuatu pada kulitnya,takut
terhadap suara atau bunyi yang di dengar,ingin memukul dan

8
 melempar barang.
Data obyektif :
Klien berbicara, senyum dan tertawa sendiri,pembicaraan kacau dan
terkadang tidak masuk akal, tidak dapat membedakan hal yang nyata
dan tidak nyata, menarik diri dan menghindar dari orang lain,
disorientasi, tidak bisa memusatkan perhatian atau konsentrasi
menurun, perasaan curiga, takut,gelisah, bingung, ekpresi wajah
tegang, muka merah dan pucat,tidak mampu melakukan aktifitas
mandiri dan kurang mengontrol diri, menunjukan perilaku, merusak
diri dan lingkungan
b. Halusinasi Penglihatan
Data subjektif
Klien akan menunjuk- nunjuk kearah tertentu, akan merasa ketakutan
terhadap sesuatu yang tidak jelas.
Data obyektif:
Klien melihat bayangan seperti melihat hal-hal yang lain hantu atau
lainya yang sebenarnya tidak ada.
c. Halusinasi penghidu
Data Subyektif :
Klien membau-bauan seperti merasakan bau darah,urine kadang-
kadang bau terasa menyenangkan.
Data Objektif :
Klien menghidung seperti sedang membaui bau-bauan tertentu klie
akan menutup hidung.
d. Halusinasi pengecap
Data Subyektif :
Klien merasakan seperti rasa darah, urin atau yang lainya dalam
mulutnya.
Data Obyektif :
Klien sering meludah, dan muntah- muntah tanpa sebab.

e. Halusinasi Perabaan
Data Subyektif :
Klien mengatakan merasa ada hewan atau ada sesuatu yang melekat
pada permukaan kulitnya.

9
 Data Obyektif :
Klien sering mengusap-usap kulitnya berharap hewan atau yang lainya
pergi dari kulitnya.

6. Psikopatologi
Pada model stres dan adaptif dalam keperawatan jiwa halusinasi disebabkan
oleh faktor berikut ini antara lain faktor predisposisi, stresor presifitasi,
penilaian terhadap stresor, sumber koping, mekanisme koping, dan rentang
respon Stuart (2007).
Model Stres Adaptif Stuart

10
7. .Penatalaksaaan medis

Terapi dalam jiwa bukan hanya meliputi pengobatan dan farmakologi,

tetapi juga pemberian psikoterapi, serta terapi modalitas yang sesuai
dengan gejala atau penyakit klien yang akan mendukung penyembuhan
klien jiwa. Pada terapi tersebut juga harus dengan dukungan keluarga dan
sosial akan memberikan peningkatan penyembuhan karena klien akan
merasa berguna dalam masyarakat dan tidak merasa diasingkan dengan
penyakit yang di alaminya (Kusmawati & Hartono, 2010).

a. Psikofarmakologis

Farmakoterapi adalah pemberian terapi dengan menggunakan obat.

Obat yang digunakan untuk gangguan jiwa disebut dengan
psikofarmaka atau psikotropika atau pherentropika. Terapi gangguan
jiwa dengan menggunakan obat-obatan disebut dengan
psikofarmakoterpi atau medikasi psikotropika yaitu obat yang
mempunyai efek terapeutik langsung pada proses mental penderita
karena kerjanya pada otak / sistem saraf pusat. Obat bias berupa
haloperidol, Alprazolam, Cpoz, Trihexphendyl.

b. Terapi Somatis

Terapi somatis adalah terapi yang diberikan kepada klien dengan

ganggua jiwa dengan tujuan mengubah perilaku yang maladatif
menjadi perilaku adaptif dengan melakuakn tindakan yang di tujukan
pada kondisi fisik kien.Walaupun yang di beri perilaku adalah fisik
klien,tetapi target adalah perilaku klien. Jenis somatic adalah meliputi
pengingkatan, terapi kejang listrik,isolasi, dan fototerapi.

c. Pengingkatan

Pengikatan adalah terapi menggunakan alat mekanik atau manual

untuk membatasi mobilitas fisik klien yang bertujuan untuk
melindungi cedera fisik sendiri atau orang lain.

d. Terapi kejang listrik / Elekrto convulsive Therapy (ECT)

Adalah bentuk terapi pada klien dengan menimbulkan kejang

(grandma) dengan mengalirkan arus listrik kekuatan rendah (2- 8joule)
melalui elektroda yang ditempelkan beberapa detik pada pelipis kiri /
kanan (lobus frontal) klien (Stuart, 2007).

e. Terapi Modalitas

Terapi Modalitas adalah terapi utama dalam keperawatan jiwa.Tetapi

diberikan dalam upaya mengubah perilaku klien dan perilaku yang
maladaftif menjadi perilaku adaftif.Jenis terapi modalitas meliputi
psikoanalisis, psikoterapi.terapi perilaku kelompok, terapi keluarga,

11
 terapi rehabilitas, terapi psikodrama, terapi lingkungan (Stuart, 2007).

8. Pohon Masalah

Risiko perilaku kekerasan ………………………Effect

Gangguan Sensori Persepsi Hauisinasi Pendengaran

…Core problem

Isolasi sosial ……………………………Causa

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Gambar II.2 Pohon masalah Keliat (2005).

9. Diagnosa Keperawatan
Gangguan yang akan muncul adalah :
a. Gangguan Sensori Persepsi: halusinasi pendengaran.
b. Risiko perilaku mencederai diri
c. Isolasi sosial.
d. Gangguan Konsep Diri: harga diri rendah

10. Intervensi
1. Gangguan sensori persepsi Halusinasi
a. Tum :Klien dapat mengontrol terjadinya halusinasi
b. Tuk :
1) Klien dapat membina hubungan saling percaya.
2) Klien dapat mengenal halusinasi.
3) Klien dapat mengontrol halusinasi.
4) Klien memilih cara mengatasi seperti yang telah di diskusikan.
5) Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasi.
6) Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
c. Intervensi
1) Bina hubungan saling percaya dengan
mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik.
2) Sapa klien dengan ramah.
3) Perkenalkan diri dengan sopan.
4) Tanya nama lengkap klien.

12
 5) Jelaskan tujuan pertemuan.
6) Jujur dan tepati janji.
7) Tunjukan sikap empati.
8) Beri perhatian pada klien.
9) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasi.

10) Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan halusinasi.

Identifikasi bersama klien cara tindakan yang di lakukan jika
terjadi halusinasi.
11) Diskusikan manfaat yang dilakukan klien dan beri pujian pada
klien.
12) Diskusikan cara lain memutus mengontrol halusinasi.
13) Bantu klien melatih cara memutuskan halusinasi.
14) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang di latih
15) Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga jika mengalami
halusinasi.
16) Diskusikan dengan keluarga pada saat berkunjung tentang gejala
halusinasi yang di alami.
17) Cara yang dapat dilakukan klien memutuskan halusinasi.
18) Cara merawat halusinasi di rumah, beri kegiatan, jangan biarkan
sendiri.
19) Beri informent karena sudah berinteraksi.
20) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,frekeunsi
dan manfaat obat.
21) Anjurkan klien meminta obat sendiri pada perawat dan
merasakan manfaat.
22) Anjurkan klien bicara minta pada dokter tentang manfaat,efek
samping obat.
23) Bantu klien minum obat.

2.2 Konsep Dasar Skizofrenia Hebefrenik

1. Definisi
Skizofrenia Hebrefrenik adalah perilaku yang khas, regresi, primitive, afek
tidak sesuai dengan karakteristik umumnya, wajah dungu, tertawa aneh-aneh,
menangis dan menarik diri secara ekstrim (Mary C. Towsend dalam Novy
Helena C, 1998 : 143).
Skizofrenia Hebefrenik adalah Percakapan dan perilaku yang kacau, serta afek
yang datar atau tidak tepat, gangguan asosiasi juga banyak terjadi. (Ann Isaac,
2004 : 153)

13
2. Etiologi
1) Faktor Predisposisi
Beberapa factor predisposisi yang berkontribusi pada munculnya respon
neurobiology seperti pada harga diri rendah antara lain :
a. Faktor Genetis
Secara genetis, skizofrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom tertentu.
Tetapi kromosom yang ke berapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini
sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia
ada dikromosom no. 6 dengan kontribusi genetik tambahan no. 4, 8, 15 dan
22. Anak kembar identik memilki kemungkinan mengalami skizofrenia
sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika
dizigote peluangnya sebesar 15%. Seorang anak yang salah satu orang tuanya
mengalami skizofrenia, ssementara bila kedua orang tuany skizofreia maka
peluangnya menjadi 35%.
b. Faktor Neurologis
Ditemukan bahwa korteks prefrotal dan korteks limbik pada klien skizofrenia
tidak pernah berkembang penuh. Ditemukan juga pada klien skizofrenia
terjadi penurunan volume dan fungsi otakyang banormal. Neurotransmitter
yang ditemukan tidak normal khususnya dopamine, serotonine, dan glutamat.
c) Studi Neurotransmiter
Skizofrenia diduga juga disebkan oleh adanya ketidakseimbanga
neurotransmtter dopamine yang berlebihan.
d) Teori Virus
Paparan virus influenza pada trimester 3 kehamilan dapat menjadi faktor
predispossisi skizofrenia.
e) Psikologis
Beberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi skizofrenia
antara lain anak yang diperlakukan oleh ibu pencemas, terlalu melindungi,
dingin dan tidak berperasaan, sementara ayah yang mengambil jarak dengan
anaknya.
2) Faktor Presipitasi
Faktor-faktor pencetus respon neurobiologis meliputi :
a) Berlebihannya proses inflamasi pada sistem saraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan frotal otak.
b) Mekanisme penghantaran listrik di saraf terganggu.
c) Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan, lingkungan, sikap dan
perilaku.

14
Gejala-gejala pencetus respon biologis :
(1) Kesehatan : nutrisi kurang, kurang tidur, ketidakseimbangan irama
sirkadian, kelelahan, infeksi, obat-obatan sistem saraf pusat, kurangnya
latihan dan hambatan untuk menjangkau layanan kesehatan.
(2) Lingkungan : lingkungan yang memusuhi, masalah rumah tangga,
kehilangan kebebasan hidup, perubahan kebiasaan hidup, pola aktivitas
sehari-hari, kesukaran berhubungan dengan oran lain, isolasi sosial,
kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja, stigmasisasi, kemiskinan,
kurangnya alat transportasidan ketidakmampian mendapatkan pekerjaan.
(3) Sikap/perilaku : merasa tidak mampu, putus asa, merasa gagal, kehilangan
kendali diri (demoralisasi), merasa punya kekuatan berlebihan dengan gejala
tersebut, merasa malang, bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia
maupun kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi, perilaku agresif,
perilaku kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan dan ketidakadekuatan
penanganan gejala.

3. Manifestasi Klinis
Seseorang yang menderita skizofrenia herbefrenik, disebut juga disorganized
type atau “kacau balau” yang ditandai dengan gejala-gejala antara lain sebagai
berikut :
 Inkoherensi yaitu jalan pikiran yang kacau, tidak dapat dimengerti apa
maksudnya.
 Alam perasaan yang datar tanpa ekspresi serta tidakserasi atau ketolol-
tololan.
 Perilaku dan tertawa kekenak-kanakan, senyum yang menunjukkan rasa
puas diri atau senyum yang hanya dihayati sendiri.
 Waham yang tidak jelas dan tidak sistematik tidak terorganisasi sebagai
suatu kesatuan.
 Halusinasi yang terpecah-pecaj yang isi temanya tidak terorganisasi
sebagai satu kesatuan.
 Perilaku aneh, misalnya menyeringai sendiri, menunjukkan gerakan-
gerakan aneh, berkelakar, pengucapan kalimat yang diulang-ulang dan
cenderung untuk menarik diri secara akstrim dari hubungan sosial (Dadang
Hawari, 2001 :640)

15
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Prsepsi Sensori : Halusinasi
pendengaran dengan Diagnosa medis Skizofrenia Hebefrenik

1. Pengkajian
Adapun komponen data yang perlu dikaji pada klien skizofrenia hebefrenik
antara lain:
1) Identitas klien
2) Identitas informan atau yang bertanggung jawab terhadap klien
3) Keluhan utama
4) Riwayat perjalanan penyakit
5) Riwayat kekambuhan terakhir
6) Pertumbuhan dan perkembangan premorbid
7) Persepsi dan harapan klien dan keluarga
8) Keadaan kesehatan fisik

2. Riwayat Kesehatan/penyakit yang lalu

3. Pola Aktivitas sehari-hari
(1) Penampilan dan kebersihan diri.
Klien skizofrenia menunjukkan penurunan minat terhadap penampilan dan
kebersihan dirinya. Ini tampak pada penampilan yang acak – acakan. Badan
tampak kotor.
(2) Kebiasaan merokok dan minum – minuman keras.
(3) Tidur dan istirahat :
Klien dapat sulit tidur. Adanya halusinasi dapat menyebabkan kecemasan,
klien mendengar suara – suara yang mengganggu atau mengancam dirinya.
Klien sering bermimpi buruk sehingga terbangun dan sulit tidur lagi, dan
sering dia berada dalam keadaan terjaga.
(4) Nutrisi
Menurunnya kemauan dan meningkatnya aktivitas motorik menyebabkan
klien tidak mau makan. Porsi makan utuh/makan sedikit, dapat pula klien
menolak makan karena adanya halusinasi yang melarangnya makan.
(5) Pola eliminasi.
4. Pemeriksaan fisik
5. Pemeriksaan penunjang
6. Status Mental
a) Afek / Emosi
- Afek datar : tidak ada tanda ekspresi afektif, suatu monoton, da wajahnya
imobil.
- Afek yang tidak serasi : tidak sesuai dengan rangsangan, misalnya orang
yang disekitarnya ramai tertawa karena ada kelucuan tetapi klien malah
menunjukkan kesedihan/menangis.

16
- Keadaan emosi yang berlebihan sehingga kelihatannya seperti dibuat – buat,
misalnya dari keadaan gembira seketika itu berubah menjadi sedih.
b) Konsep Diri
Konsep diri kacau dan tidak realistik. Klien mempunyai perasaan rendah diri,
menganggap dirinya tidak mampu mengatasi kekurangannya, tidak ingin
melakukan sesuatu hal untuk menghindari kegagalan (takut gagal). Klien
menghinakan, menyalahkan dirinya atas suatu hal yang pernah atau tidak
pernah dilakukannya. Tidak punya keinginan/cita – cita, merasa diri tidak
berdaya, sakit sehingga tidak dapat melakukan peranannya. Dapat terjadi klien
merasa asing dengan dirinya, merasa bahwa dirinya sudah menjadi yang lain.
c) Gaya Komunikasi
(1) Gaya verbal klien
Inkoherensi menyebabkan klien banyak bicara yang tak bisa dimengerti,
berteriak – teriak tanpa sebab. Isi pembicaraan sedikit, tersamar, abstrak atau
sangat konkret.
(2) Respon non verbal klien
- Pandangan mata terkesan kosong
- Tidak ada kontak mata
- Tersenyum – senyum, tertawa kecil tanpa adanya rangsang, atau ekspresi
wajah sedih
d) Interaksi/hubungan dengan dunia luar.
Adanya kecenderungan menarik diri dari keterlibatannya dari dunia luar dan
berpreokupasi dengan idenya yang tak logis. Gila parah kondisi itu dinamakan
autisme. Orang lain akan nampak sibuk dengan dunianya sendiri, tidak
terpengaruh dengan orang lain.
e) Pola pertahanan diri
Mekanisme pertahanan regresi (kekanak – kanakan), misalnya klien menjadi
tergantung pada orang lain dalam memenuhi kebutuhannya.
f) Persepsi sensorik
Klien skizofrenia hebefrenik sering mengalami gangguan persepsi sensorik
berupa ilusi/halusinasi, terutama halusinasi dengar, dimana klien akan tampak
berbicara sendiri atau tertawa sendiri.
g) Motorik
Aktivitas psikomotorik yang abnormal, tidak bertujuan seperti berlari – lari
jalan mondar – mondir, menggoyang – goyangkan badannya, memukul –
mukul tanpa sebab, atau imobilitas yang apatis. Hal ini umumnya disebabkan
adanya halusinasi, kecemasan yang meningkat, kebingungan, atau adanya
dorongan yang tidak dapat dikontrol.

17
h) Orientasi.
Pada periode kekambuhan, klien dapat bingung, tidak mengenal orang, waktu
atau tempat dimana ia berada.
i) Pikiran.
Gangguan pada isi pikir dapat berupa waham yang tidak sistematis, mudah
berubah. Klien merasa bahwa perasaannya, dorongan pikirannya atau
tindakannya dipaksakan dari luar kepada dirinya. Adanya preokupasi, yaitu
pikiran terpaku pada sebuah ide biasanya berkaitan dengan keadaan emosional
yang kuat, misalnya preokupasi dengan anaknya, suami yang sudah
meninggal. Klien dapat merasakan kekhawatiran yang berlebihan tentang
kesehatan fisiknya. Untuk gangguan pada bentuk dan arus pikir yang sering
ditemukan adalah kelonggaran asosiasi, dimana ide – ide berpindah dari satu
subjek ke subjek lain yang sama selalu tidak ada hubungan atau hubungannya
tidak tepat, dan hal lain tidak disadarinya. Apalagi pelonggaran asosiasi ini
terlalu berat dapat terjadi inkoherensi, percakapan yang tidak dapat
dimengerti. Dapat pula terjadi miskinnya isi pembicaraan dimana isi
pembicaraannya masih cukup tetapi isinya sedikit karena samar, abstrak, atau
sangat konkret, berulang – ulang (stereotipik). Hambat pikir (blocking) dapat
pula terjadi, yaitu jalan pikiran tiba-tiba berhenti di tengah sebuah kalimat.
Klien tidak dapat menerangkan mengapa ia berhenti. Gangguan lain berupa
irelevasi, isi pikiran atau ucapan yang tidak ada hubungannya dengan
pertanyaan, atau dengan hal yang sedang dibicarakan.
j) Insight (penghayatan)
tingkat penghayatan terhadap kondisi dirinya dan kebutuhannya. Klien merasa
dirinya tidak sakit atau bahkan merasa dirinya sakit parah. Klien dapat
menyadari atau tidak menyadari akan faktor – faktor yang mempengaruhi
tingkah lakunya, sehingga adakalanya ia tidak mampu bereaksi sesuai dengan
realitas dan bertanggung jawab.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2. Gangguan proses pikir
3. Kerusakan komunilasi verbal
4. Isolasi social
5. Defisit perawatann diri
6. Ansietas
7. Koping individu tidak efektif
8. Ketidak seimbangan nutrisi
9. Resiko bunuh diri

18
 BAB III
TINJAUAN KASUS

RUANGAN : WIJAYA KUSUMA RSJ MENUR SURABAYA

TANGGAL: 22 Mei 2019

I. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. U
2. Umur : 21 tahun
3. Tanggal : 18 Mei 2019
4. Register : 1094xxxx
5. Agama : Islam
6. Status : Belum Kawin
7. Pendidikan : SLTA
8. Pekerjaan : Pegawai Swasta
9. Alamat : Taman Sidoarjo

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK

Pasien ngamuk-ngamuk dan melempari atap rumah tetangga, pasien
keluyuran hingga tak mau pulang tanpa memakai baju dan sandal. Pasien
memperagakan gerakan silat sendiri. Dan sering memanggil nama teman kerja
nya bernama mbak Mar. Klien sering berasumsi bahwa dirinya menjadi sosok
bapaknya yang sudah meninggal. Banyak tetangga yang melaporkan itu
kepada ibunya.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: Tidak pernah
3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik - - - - - -
Aniaya seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
KDRT
- - - - - -
Tindak kriminal
- - - - - -

Jelaskan : Keluarga Klien mengatakan sekitar 7 tahun yang lalu saat

setelah bapak nya meninggal klien sering berdiam diri di rumah, susah
diajak berbicara, tidak mau makan dan sering melamun. Kien juga sering
mengatakan bahwa dirinya itu adalah sosok bapaknya yang telah tiada.
Klien sering lompat-lompat sendiri setelah itu klien dibawa ke RSJ Menur.
Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

19
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Tidak
Hubungan Keluarga :-
Gejala :-
Riwayat Pengobatan :-
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan ditinggal bapaknya pergi dari dunia ini.
Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Keluarga

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 105/70mmHg N: 62x/m S: 37oC RR: 20x/m
2. Keluhan : Tidak Ada
Jelaskan : pasien tidak memiliki keluhan fisik yang nmapak
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Klien

----- : Tinggal Serumah

: Orang paling dekat

Jelaskan : Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Bapak

Klien sudah meninggal. Saat ini klien tinggal di kos wilayah surabaya
karena bekerja keluarganya tinggal di tasikmalaya.
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan koping keluarga

20
 2. Konsep Diri
1) Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua anggota
tubuhnya. Salah satu bagian tubuh yang klien sukai
yaitu tangannya
2) Identitas : klien dapat mengatakan identitas dirinya Tn.U
yang bekerja sebagai karyawan di toko makmur jaya,
laki-laki berusia 21 tahun.
3) Peran : klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.
4) Ideal diri : klien mengatakan ingin segera pulang . Klien juga
Ingin segera sembuh dan kembali ke Tasikmalay.
5) Harga diri : klien menngatakan hubungan klien dengan orang
Lailain kurang baik, karena keterbatasan bahasa.
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi
3. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti : Ibu dan kakak pertamanya
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/bermasyarakat : keluarga
pasien mengatakan mempunyai hubungan baik dengan keluarganya.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : keluarga mengatakan
klien kurang baik dalam berinteraksi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan: Gangguan komunikasi verbal
4. Spiritual
1) Nilai dari keyakinan : klien mengatakan bergama islam
2) Kegiatan ibadah : klien mengatakan jarang sholat.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
|V| Tidak rapi |__| Penggunaan pakaian tidak sesuai
|__| Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Saat di kaji klien tidak berpakaian rapi dan bau,serta rambutanya
acakacakan
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan Diri
2. Pembicaraan
Cepat v Keras |__| Gagap | v | Inkoheren
| | Apatis |__| Lambat |__|Membisu |__|Tidak mampu
memulai Pembicaraan
Jelaskan : saat dikaji klien bicara dengan mudah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

21
3. Aktivitas Motorik:
|__| Lesu |__| Tegang | v | Gelisah |__| Agitasi
|__| TIK |__| Grimasen |__| Tremor | | Kompulsif
Jelaskan : saat dikaji klien tampak gelisah.
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
4. Alam perasaaan
|_v_| Sedih |_ | Ketakutan |_-_| Putus asa | - | Khawatir |_-_| Gembira
berlebihan
Jelaskan : klien mengatakan saat ini sedih.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
|__ | Datar |_v_| Tumpul | | Labil |__| Tidak sesuai
Jelaskan : pada saat dikaji pasien mendengarkan dan menjawab pertanyaan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. lnteraksi selama wawancara
|_-_| Bermusuhan | - |Tidak kooperatif | - | Mudah tersinggung
| v |Kontak mata kurang | - | Curiga | - | Defensif
Jelaskan : Tn U saat dikaji mau bicara dan menjawab beberapa pertanyaan.
Kontak mata kurang.
Masalah Keperawatan: Gangguan komunikasi
7. Persepsi
| v | Pendengaran |__| Penglihatan |__| Perabaan
| | Pengecapan |__| Penmbauan
Jelaskan :Tn. U sering mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk
lompat-lompat dan memperagakan gerakan beladiri yaitu silat. Hal ini
sering didengar klien saat dia melamun sendirian, klien menuruti
halusinasinya sehingga klien lompat-lompat dan memperagakan silat.
Masalah Keperawatan: Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi
Pendengaran
8. Proses Pikir
|_v_| Sirkumtansial |__| Tangensial |__| Kehilangan Asosiasi
|__| Flight of Ideas | | Blocking | v | Perseverasi
Jelaskan : proses pembicaraan klien adalah pengulangan pembicaraan atau
perseverasi.
Masalah Keperawatan : Hambatan Komunikasi Verbal
9. Isi Pikir
|__| Obsesi |__| Phobia | | Hipokondria
|__| Depersonalisasi |__| Ide yang terkait |__| Pikiran Magis
Waham
|__| Agama | | Somatik |__| Kebesaran |__| Curiga

22
 |__| Nihilistik |__| Sisip pikir |__| Siar pikir |__| Kontrol pikir
Jelaskan : Tidak ditemukan kelainan isi pikir
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
|__| Bingung |__| Sedasi |__| Strupor
Disorientasi
| | Waktu |__| Tempat |__| Orang
Jelaskan : Saat dikaji kesadaran pasien secara umum sadar.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
|_v_| Gg daya ingat jangka panjang | | Gg daya ingat jangka pendek
|__| Gg daya ingat saat ini | | Konfabulasi
Jelaskan : klien saat dikaji bisa menjelaskan rumanya di mana dan
namanya dan sekarang berada di mana.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
| - | Mudah beralih | - | Tidak mampu
berkonsentrasi
| - | Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien dapat berhitung secara berurutan dari angka 1-10
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
13. Kemampuan penilaian
| - | Gangguan ringan | - | Gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu menjawab pertanyaan dan mau berkomunikasi
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
14. Daya tilik diri
| - | Mengingkari penyakit yang diderita |__| Menyalahkan hal lain
Jelaskan : Klien mengerti bahwa sekarang dirinya sedang dirawat di
Rumah Sakit Jiwa Menur
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

23
VII. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Makanan V
Keamanan V
Perawatan kesehatan V
Pakaian V
Transportasi V
Tempat tinggal V
Keuangan V
Lain-lain
Jelaskan : Klien memenuhi kebutuhannya dengan bantuan dari keluarga.
Masalah Keperawatan : Gangguan pemeliharaan kesehatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari
1) Perawatan diri:
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan
minimal
Mandi V
Kebersihan V
Makan V
Buang air kecil/ BAK V
Buang air besar/ BAB V
Ganti pakaian V
Jelaskan : Klien mampu memenuhi kebutuhannya dengan bantuan
dari keluarga
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
2) Nutrisi Ya Tidak
v
Apakah anda puas dengan pola
makan anda?
v
Apakah anda akan memisahkan diri?
Jika ya, Jelaskan alasannya :
Frekuensi makanan sehari : 3 kali
Frekuensi udapan/ snack : 1 kali
Nafsu makan : Normal
Diet Khusus :
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
3) Tidur
Apakah ada masalah? |__| Ya | v | Tidak
Apakah anda puas setelah bangun tidur ? | v | Ya |__| Tidak
Apakah anda kebiasaan tidur siang? |v| Ya | | Tidak
Lamanya 3 jam

24
 Apakah ada yang menolong untuk tidur? |__| Ya |__| Tidak
Waktu tidur malam: ± 8 jam Waktu bangun: ±16 jam
Apakah ada gangguan tidur ?
|__| Sulit untuk tidur |__| Terbangun saat tidur
|__| Bangun terlalu pagi |__| Gelisah saat tidur
|__| Semnabolisme |__| Berbicara dalam tidur
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
3. Kemampuan klien dalam
Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri V
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri V
Mengatur penggunaan obat V
Melakukan pemeriksaan kesehatan V
Jelaskan : Klien mampu mengantisipasi kebutuhan sendiri dalam hal
keinginan sendiri namun tidak bisa mengatur penggunaan obat maupun
pemeriksaan kesehatan.
Masalah Keperawatan : Kepatuhan minum obat
4. Klien memiliki sistem pendukung
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga v Teman Sejawat v
Profesional/terapis v Kelompok Sosial v
Jelaskan : klien memiliki sistem pendukung baik di keluarga, teman
sejawat dan perawat
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau
hobi?
Jelaskan : Tn U senang saat bekerja di toko Makmur Jaya
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
|_v_| Bicara dengan orang lain |__| Minum alkohol
|__| Mampu menyelesaikan masalah |__| Reaksi lambat/berlebih
|__| Teknik reloksasi |__| Bekerja berlebihan
|__| Aktifitas konstruktif | | Menghindar
|__| Olahraga |__| Mencederai diri
|__| Lainnya |__| Lainnya
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

25
 IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Klien tidak punya
masalah dalam kelompok
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Klien kurang
berinteraksi dengan warga sekitar karena keterbatasan bahasa.
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik: tidak ada
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik: Klien mengatakn ingin segera
sembuh dan bekerja lagi di toko Makmur Jaya bertemu mbak mar.
5. Masalah dengan perumahan, spesifik: tidak ada masalah
6. Masalah ekonomi, spesifik.: Klien mengatakn kebuhan ekonomi cukup
untuk dirinya sendiri dengan bekerja di Makmur Jaya
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: Tidak ada masalah
8. Masalah lainnya, spesifik: tidak ada.
Masalah keperawatan: Hambatan Komunikasi Verbal

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

| v | Penyakit Jiwa | | Sistem Pendukung
| v | Faktor Presipitasi | | Penyakit Fisik
| v | Koping | v | Obat-obatan
|__| Lainnya
Masalah Keperawatan: Defisit Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F20.3 (Skizofrenia Tak Terinci)
Terapi Medik :
1. Trifloperazine : per oral 5 mg tiap 12 jam diberikan pagi dan malam
2. Triheksifenidil : per oral 2 mg tiap 12 jam diberikan pagi dan malam
Masalah Keperawatan : Komplikasi Potensial : Efek Merugikan Terapi
Antipsikotik
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Proses Fikir
2. Ketidakefektifan koping keluarga
3. Defisit perawatan Diri
4. Hambatan Komunikasi verbal
5. Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
6. Gangguan proses pikir
7. Komplikasi Potensial : Efek Merugikan Terapi Antipsikotik
8. Gangguan pemeliharaan kesehatan

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Perubahan persepsi sensori: Halusinasi Pendengaran

26
POHON MASALAH

Resiko Perilaku mencederai diri sendiri

Orang lain, dan lingkungan

↑
Ketidakefektifan
Penatalaksanaan
Program terapi
↑

Defisit Pengetahuan ← Halusinasi Gangguan Pemeliharaan

kesehatan

↑ ↑

Isolasi Sosial → Defisit perawatan diri

Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah Gangguan

Proses
keluarga

↑ ↑

Koping Inefektif → Gangguan proses pikir

27
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Mencederai diri, orang Perubahan Persepsi

- Keluarga pasien mengatakan lain, dan lingkungan Sensori : Halusinasi
sebelum dibawa di rumah Pendengaran
sakit pasien marah-marah
sendiri Perubahan persepsi
- Keluarga pasien mengatakan sensori: halusinasi
pasien sering mengaku
menjadi sosok bapaknya yang
suah tiada
- Pasien sering lompat-lompat
sendiri
DO :
- Klien suka Modar mandir
- Klien kooperatif
- TTV
TD : 105/70 mmHg
N : 75x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37°C

28
 INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN
JAM KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI RASIONAL
22 Mei Perubahan Persepsi TUM: Klien dapat
2019 Sensori : Halusinasi mengontrol
Pukul Pendengaran halusinasi Setelah 1x interaksi klien
12.00 TUK 1: menunjukkan tanda-tanda
Hubungan saling percaya
Klien dapat percaya kepada perawat dengan 1. Sapa klien dengan
merupakan dasar untuk
membina hubungan kriteria hasil: ramah baik secara
kelancaran hubungan interaksi
saling percaya - Ekspresi wajah bersahabat verbal maupun non
selanjutnya.
- Menunjukkan rasa senang verbal.
- Ada kontak mata 2. Perkenalkan diri dengan
- Mau berjabat tangan sopan.
- Mau menyebutkan nama 3. Tanyakan nama lengkap
- Mau menjawab salam klien dan nama
- Mau duduk berdampingan panggilan yang disukai
dengan perawat klien.
- Bersedia mengungkapkan 4. Jelaskan tujuan
masalah yang dihadapi pertemuan.

29
 5. Jujur dan menepati
janji.
6. Tunjukan sikap empati
dan terima klien apa
adanya.
7. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
kebutuan dasar klien.
TUK 2: Setelah 1x interaksi dengan 1. Adakan kotak sering Mengenal halusinasi dapat
Klien dapat
Klien, tanda-tanda percaya dan singkat secara mengontrol halusinasi yang
mengenal
kepada perawat : bertahap. dialami klien melalui tingkah
halusinasinya
- Klien dapat 2. Observasi tingkah laku dan kontak, klien
menyebutkan waktu laku terkait dan gali menerima terhadap terapi yang
timbul halusinasi halusinasinya : bicara akan diberi.
- Klien dapat dan tertawa tanpa
mengidentifikasi kapan stimulus, memandang
frekwensi, situasi saat kearah kiri dan kanan
terjadi halusinasi seolah ada teman
- Klien dapat bicara.

30
 mengungkapkan
perasaan saat muncul
halusinasi.
Setelah 2x interaksi klien dapat 1. Identifikasi bersama 1. merupakan upaya untuk
TUK 3 :
mengontrol halusinasinya klien cara yang memutus siklus halusinasi.
Klien dapat dengan kriteria hasil : dilakukan jika terjadi
mengontrol a. Klien dapat menyebutkan halusinasi. 2. reinforcement positif dapat
halusinasi tindakan yang dapat 2. Diskusikan manfaat meningkatkan harga diri
dilakukan untuk cara yang digunakan klien.
mengendalikan halusinasinya. klien, jika bermanfaat
b. Klien dapat menyebutkan beri pujian. 3. memberi alternative pikiran
cara baru. 3. Diskusikan cara baru bagi klien
c. Klien dapat memilih cara untuk mengontrol
4. Memotivasi dapat
yang telah dipilih untuk timbulnya halusinasi.
meningkatkankeinginan
mengendalikan halusinasi. 4. Bantu klien melatih dan
klien untuk mencoba
d. Klien dapat mengikuti terapi memutus halusinasi
memilih salah satu cara
aktivitas kelompok. secara bertahap
pengendalian halusinasi.

31
 1. Diskusikan dengan 1. dengan mengetahui efek
TUK 4 Setelah 3x interaksi klien dapat
klien dan keluarga samping obat klien tahu apa
memanfaatkan obat dengan
Klien memanfaatkan tentang dosis, frekuensi yang harus dilakukan
kriteria hasil :
obat dengan baik dan manfaat obat. setelah minum obat.
1. Klien dan keluarga mampu 2. Diskusikan bahayanya 2. Bantu klien menggunakan
menyebutkan manfaat, dosis obat tanpa konsultasi. prinsip lama benar.
dan efek samping 3. Bantu klien 3. dengan mengetahui prinsip
2. Klien dapat menggunakan prinsip maka kemandirian klien
menginformasikan manfaat lama benar. tentang pengobatan dapat
dan efek samping obat ditingkatkan secara
3. Klien dapat memahami akibat bertahap.
pemakaina obat tanpa
konsultasi
4. Klien dapat menyebutkan
prinsip 5 benar pengunaan
obat.

32
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NAMA : Tn.U
NIRM :0591XXXX
RUANGAN : Wijaya Kusuma
Tgl/ DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T
Jam
22/05/19 Perubahan Persepsi TUK 1 Klien dapat membina S : Tn.U mengatakan mhs
08.30 Sensori : Halusinasi hubungan saling percaya mendengar suara
Pendengaran a. Menyapa klien dengan ramah yang menyuruhnya
baik secara verbal maupun non melopat – lompat.
verbal. O : Klien kooperatif saat
b. Memperkenalkan diri dengan diajak berbicara, klien
sopan. tersenyum, kontak
c. Menanyakan nama lengkap klien mata positif, klien
dan nama panggilan yang menjawab pertanyaan
disukai klien. yang diberikan.
d. Menjelaskan tujuan pertemuan. A : SP 1 tercapai
e. Jujur dan menepati janji. P : Pertahankan SP 1,
f. Menunjukan sikap empati dan lanjutkan dengan SP 2
terima klien apa adanya.
g. Memberi perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuan dasar
klien.

22/05/19 Perubahan Persepsi TUK 2 Klien dapat mengenal S : klien mengatakan mhs
11.30 Sensori : Halusinasi halusinasinya merasa senang karena
Pendengaran ada teman ngobrol
a. Mengadakan kotak sering dan
untuk cerita-cerita
singkat secara bertahap.
O : Klien kooperatif,
b. Mengobservasi tingkah laku
kontak mata posisitf,
terkait dan gali halusinasinya :
klien tampak bersedia
bicara dan tertawa tanpa
bercerita dengan
stimulus, memandang kearah
perawat.
kiri dan kanan seolah ada
A : Klien dapat menerima
teman bicara.
Halusinasi
P : Intervensi dilanjutkan
dengan SP 3
12/03/19 Perubahan Persepsi TUK 3 Klien dapat mengontrol S : klien mengatakan mhs
08.30 Sensori : Halusinasi halusinasi tidak mendengarkan
Pendengaran a. Mengidentifikasi bersama bisikan lagi
klien cara yang dilakukan jika O : Klien kooperatif,
terjadi halusinasi. kontak mata posisitf,
b. Mendiskusikan manfaat cara klien responsive saat

33
 yang digunakan klien, jika diajak bicara, klien
bermanfaat beri pujian. tampak tersenyum
c. Mendiskusikan cara baru A : Klien dapat
untuk mengontrol timbulnya mengontrol halusinasi
halusinasi. P : dilanjutkan dengan SP
d. Membantu klien melatih dan 4
memutus halusinasi secara
bertahap
23/05/19 Perubahan Persepsi TUK 4 Klien memanfaatkan S : klien mengatakan Mhs
13.30 Sensori : Halusinasi obat dengan baik ingin pulang dan
Pendengaran a. Diskusikan dengan klien dan keluar dari RS Jiwa
keluarga tentang dosis, dan minum obat
frekuensi dan manfaat obat. secara teratur
b. Diskusikan bahayanya obat O : obat yang diberi oleh
tanpa konsultasi. perawat diminum,
c. Bantu klien menggunakan klien tampak
prinsip lama benar. menerima dan
mengerti penjelasan
tentang manfaat obat
nya masing- masing,
ekspresi klien tenang,
A : klien mampu
memanfaatkan obat
dengan baik
P : SP 4 dipertahankan,

34
 BAB IV
PEMBAHASAN

1. Pengkajian
Dalam pengkajian ditemukan sebuah kasus halusinasi pendengaran
yang terjadi pada Tn.U yang dirawat di Rumah Sakit Menur Surabaya
diruang Wijaya Kusuma pada tanggal 22 Mei 2019. Pengumpulan data di
peroleh dari klien dan keluarga . Hasil data yang didapat keluarga klien
mengatakan sekitar 7 tahun yang lalu saat setelah bapak nya meninggal
klien sering berdiam diri di rumah, susah diajak berbicara, tidak mau
makan dan sering melamun. Kien juga sering mengatakan bahwa dirinya
itu adalah sosok bapaknya yang telah tiada. Klien sering lompat-lompat
sendiri setelah itu klien dibawa ke RSJ Menur.
Alasan masuk: Pasien ngamuk-ngamuk dan melempari atap rumah
tetangga, pasien keluyuran hingga tak mau pulang tanpa memakai baju dan
sandal. Pasien memperagakan gerakan silat sendiri. Dan sering memanggil
nama teman kerja nya bernama mbak Mar. Klien sering berasumsi bahwa
dirinya menjadi sosok bapaknya yang sudah meninggal. Banyak tetangga
yang melaporkan itu kepada ibunya.
Dan data objektifnya adalah mengarahkan telinga pada sumber
suara, bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mondar-
mandir
2. Diagnosa Keperawatan
A. Pengertian Diagnosa Keperawatan
Penulis melakukan pengkajian pada tanggal 22 Mei 2019
sampai 24 Mei 2019 di ruang Wijaya Kusuma RSJ Menur. Dari
hasil pengkajian ditegakkan diagnosa utama: Resiko perilaku
kekerasan berhubungan dengan gangguan persepsi sensori :
halusinasi.
Masalah keperawatan yang muncul pada klien gangguan
jiwa gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran adalah
sebagai berikut:
a. Perubahan persepsi sensori halusinasi
Menurut Varcarolis (dalam Yosep,2009) Halusinasi
dapat didefinisikan sebagai tergantungnya persepsi sensori
seseorang, dimana tidak terdapat stimulus yang nyata.

35
 b. Resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan
persepsi sensori : halusinasi.
Menurut Erlinafsiah, 2010 menarik diri adalah suatu
keadaan Klien yang mengalami ketidak mampuan untuk
mengadakan hubungan dengan orang lain atau dengan
lingkungan disekitarnya secara wajar dan hidup adalah
khayalan sendiri yang tidak realistis.
B. Alasan Penegakan Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data-data yang ditunjukan oleh klien maka penulis
memprioritaskan diagnosa keperawatan Perubahan persepsi
sensori: Halusinasi Pendengaran. Dan apabila masalah tersebut
tidak segera diatasi dapat menyebabkan munculnya masalah
gangguan jiwa lainnya.
Menurut teori Keliat, budi, 2011 data subjektif pada klien
yang mengalami halusinasi pendengaran yaitu Klien
mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang
berbahaya, Klien mendengar suara atau bunyi, mendengar
suara yang mengajak bercakap-cakap, klien mendengar
seseorang yang sudah meninggal, klien mendengar suara yg
mengancam diri klien atau orang lain atau suara lain yg
membahayakan. Dan data objektifnya adalah mengarahkan
telinga pada sumber suara, bicara atau tertawa sendiri, marah-
marah tanpa sebab, menutup telinga, mulut komat-kamit dan
ada gerakan tangan.
Berdasarkan data-data yang ditunjukkan oleh klien maka
penulis memprioritaskan diagnose keperawatan Resiko
perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan persepsi
sensori : halusinasi.
Cara memrioritaskan diagnose ini menggunakan sistem
RUFA (Respons Umum Fungsi Adaptif)/GAFR (General
Adaptive Funtion Response) yang merupakan modifikasi dari
skor GAF karena keperawatan menggunakan pendekatan
respons manusia dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan fungsi respons yang adaptif. Pada sistem
tersebut, diagnosa Perubahan persepsi sensori: Halusinasi
Pendengaran skornya lebih tinggi dibanding Resiko perilaku

36
 kekerasan berhubungan dengan gangguan persepsi sensori :
halusinasi.
3. Pelaksanaan Tindakan

Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana

tindakan. Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang
sudah direncanakan, perawat perlu memfalidasi apakah rencana
keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi klien
saat ini (Kusumawati dan hartono, 2011). Kelebihan dan
kekuragan selama melaksanakan tindakan keperawatan pada
Tn. U adalah:

A. Kelebihan / Faktor Pendukung

Dari diagnosa perilaku kekerasan berhubungan dengan

perubahan persepsi sensori halusinasi pada interaksi tahap
pertama tanggal 22 Mei 2019 rencana tindakan dari diagnosa
utama ada pada teori (Azizah, 2011) untuk TUK 1 dan TUK 2
yaitu membina hubungan saling percaya dan klien dapat
mengenal halusinasinya.
B. Kekurangan / Faktor Penghambat

Pelaksanaan tindakan atau implementasi yang sesuai

dengan teori tetapi tidak ada pada saat praktek adalah klien
belum mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol
halusinasinya karena keluarga klien jarang sekali datang
menjenguk klien di rumah sakit. Sedangkan implementasi yang
ada pada saat praktek namun tidak ada dalam teori adalah
teknik komunikasi terapeutik perasaan, mendengar dan diam
untuk memberikan motivasi klien untuk berbicara serta teknik
komunikasi penguatan yaitu menguatkan dan membenarkan
pernyataan klien tentang cara yang dilakukan saat halusinasi
muncul yaitu dengan cara klien bercakap – cakap dengan orang
lain.
4. Hasil Evaluasi

Setelah penulis melakukan implementasi maka penulis

melakukan evaluasi pada kasus Tn.U evaluasi diagnosa
keperawatan resiko perilaku kekerasan berhubungan dengan

37
 perubahan persepsi sensori halusinasi, untuk TUK 1 dan 2
didapatkan evaluasi data subjektif: klien mampu menjawab salam
dari perawat, klien mau menyebutkan nama dan nama panggilan
yang disukai, klien sudah tidak mendengar bisikan kembali.
Sedaangkan data Objektifnya Klien kooperatif, kontak mata
posisitf, klien tampak bersedia bercerita dengan perawat. Dari data
tersebut penulis menganalisa klien dapat membina BHSP, klien
mampu mempraktekkan cara yang diajari perawat, sedangkan
planning untuk klien, anjurkan klien untuk mengingat kembali apa
yang sudah diajarkan oleh perawat, dan untuk perawat pertahankan
BHSP dan lanjukan untuk TUK 3.
Evaluasi untuk TUK 3 didapatkan data subjektif klien
mengetaakan tidak mendengar bisikan lagi. Dan mampu ercakap
– cakap dengan baik. Data objektifnya : Klien kooperatif, kontak
mata posisitf, klien responsive saat diajak bicara, klien tampak
tersenyum, Analisa penulis untuk TUK 3 teratasi, Adapun
planning untuk klien anjurkan klien untuk selalu mempraktekkan
cara yang sudah diajarkan, sedangkan untuk perawat evaluasi
TUK 3 dan lanjut TUK 4 dan 5.
Evaluasi TUK 4 didapatkan data Subjektifnya klien mengatakan ingin
pulang dan keluar dari RS Jiwa dan minum obat secara teratur, dan data
Objektifnya obat yang diberi oleh perawat diminum, klien tampak menerima
dan mengerti penjelasan tentang manfaat obat nya masing- masing, ekspresi
klien tenang. Sedangkan planning klien mengingat kembali apa yang sudah
diajarkan diajarkan oleh perawat dan untuk perawat mempertahan TUK 1, 2, 3
dan 4.
Kriteria evaluasi semua tercapai karena klien dapat memahami dan
dapat mengulang kembali dari apa yang telah didiskusikan bersama. Hal ini
disebabkan karena klien sudah berkali-kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa dan
klien mendapatkan perawatan yang baik, maka dapat diputuskan untuk
melanjutkan intervensi evaluasi pada klien.

38
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito – Moyet, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Alih
bahasa : Yasmin Asih. Jakarta : EGC.

Keliat, Budi Anna dkk. 2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : FIK,
Universitas Indonesia

----------------------------. 2009. Modal Praktik Keperawatan Profesional Jiwa.

Jakarta : EGC.

Kusumawati dan Hartono . 2010 . Buku Ajar Keperawatan Jiwa . Jakarta : Salemba
Medika

Fitria, Nita.2014.Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.jakarta:
Salemba Medika

39