BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Ny. ‘S’
DENGAN DIAGNOSA MEDIS Cedera Otak Berat + Post Craniotomy
DI RUANG High Care Unit ASOKA
RSUD JOMBANG

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN KRITIS

Disusun Oleh:
Kelompok Stase Kritis

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2020

33
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Ny. “S”

Dengan Diagnosa Medis Cedera Otak Berat + Post Craniotomy
di Ruang High Care Unit ASOKA
RSUD JOMBANG

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 2 Februari 2020
B. Jam masuk : 01.00 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 29 Februari 2020
D. Jam Pengkajian : 12.30 WIB
E. No.RM : 476xxx
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. “S”
b. Umur : 54 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Alamat : Plosorejo Bandar Kedung Mulyo Jombang
h. Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Ny. “A”
b. Umur : 30 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Alamat : Plosorejo Bandar Kedung Mulyo Jombang
34
 h. Hub. Dengan PX : Anak

G. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : keluarga pasien mengatakan ada secret di lubang dan
terdengar suara grok-grok
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga mengatakan pasien kecelakaan lalu lintas saat pulang dari pasar
dengan truk (tanggal 1 Februari 2020 jam 15.00 WIB) saat kejadian pasien
tidak sadar kemudian di bawa ke RSUD Kertosono disana sudah dilakukan
intiubasi dan di diagnosa Cedera Otak Berat. Kemudian tanggal 2 Februari
2020 pasien dirujuk ke RSUD JOMBANG, pukul 01.00 WIB sampai RSUD
JOMBANG di IGD didapatkan keadaan umum lemah, jahitan di frontal kanan
(8 jahitan) frontal kiri (2 jahitan), GCS 1 x 2, fraktur radius kanan, dan
diagnosa Cedera Otak berat. Di IGD pasien mendapatkan terapi ETT +
Ventilator, infus Nacl 0,9 % 14 tpm, injeksi ketorolak 30 mg, injeksi ranitidin
25 mg, injeksi tetagan 200 mg IM, injeksi phenytoin 700 mg/30 menit, vit K
120 mg, injeksi ceftriaxone 1 gram, injeksi gentamisin 80 mg, injeksi citicolin
500 mg, manitol 200cc, injeksi ventanil 10 mg, injeksi profanolol 10 mg,
injeksi milos 4 mg dan dipasang NGT. Setelah diobservasi pasien dipindahkan
ke ICU Sental, disana pasien dari tanggal 2 Februari 2020 – 10 Februari 2020.
Tanggal 3 Februari 2020 pasien menjalani operasi Craniotomy. Tanggal 6
Februari pasien menjalani operasi Trakeostomi. Di ICU Sentral pasien
mendapatkan terapi infus Nacl 0,9 % 1500cc/24 jam, injeksi dexketoprofen 3
x 50 mg, phenytoin 3 x 100 mg, ranitidin 2 x 50 mg, piracetam 4 x 3 gram,
manitol 6 x 100cc, nimodipin 100 mg/24 jam, sonde 6 x 200cc/24 jam .
Tanggal 10 Februari pasien dipindahkan ke HCU ASOKA, saat pengkajian
tanggal 29 Februari 2020 didapatkan pasien terpasang trakeostomi dengan O2
NRMB 10 lpm, terpasang infus di tangan kanan, terpasang NGT, terpasang
cateter, keadaan umum lemah, penurunan kesadaran : apatis, GCS 4 X 4,
dispnea, produksi sputum berlebihan, pola nafas takipnea. Di HCU ASOKA
pasien mendapatkan terapi O2 NRBM 10 lpm, Infus tutofusin 1000cc/24 jam,
Infus Nacl 0,9 % 500cc/24 jam, Injeksi meropenem 3 x 1gram (1 – 1 – 1),
Injeksi asetyl 3 x 200 mg (1 – 1 – 1), Injeksi phenytoin 3 x 100 mg (1 – 1 – 1),
Injeksi piracetam 3 x 3 gram (1 – 1 – 1), Injeksi paracetamol 3 x 1 gram (1 – 1
– 1), Nebul ventolin 3 x 1 (1 – 1 – 1), Sonde 6 x 200 cc/ 24 jam .

35
 3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi,
keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengkonsumsi obat penuurun
tekanan darah. Dan kalaupun sakit hanya sakit biasa seperti batuk dan pilek.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang
sama seperti pasien dan keluarga juga tidak ad yang menderita penyakit
seperti hipertensi, diabetes millitus, dan lain-lain.

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok :
a) Jumlah : tidak
b) Jenis : tidak
c) Ketergantungan : tidak
b. Alkohol :
Jumlah : tidak
Jenis : tidak
Ketergantungan : tidak
c. Obat-obatan :
Jumlah : tidak
Jenis : tidak
Ketergantungan : tidak
d. Alergi : tidak ada
e. Harapan dirawat di RS : keluarga berharap pasien bisa cepat sembuh dan
bisa beraktivitas kembali seperti dulu.
f. Pengetahuan tentang penyakit : keluarga cukup mengetahui mengenai
penyakit yang diderita pasien.
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : keluarga mengatahui
mengenai keamanan dan keselamatan pasien, pada saat keluarga
meninggalkan pasien pagar tempat tidur pasien selalu dipastikan sudah
ditutup.
h. Data lain : tidak ada
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : sebelum MRS pasien makan nasi, sayur, lauk dan protein
hewani
36
 Setelah MRS sonde (6 x 200 cc)
b. Diet/Pantangan : sebelum MRS tidak ada pantangan dalam makanan
setalah MRS makanan yang kasar dan makanan yang diberikan lewat
mulut
c. Jumlah porsi : sebelum MRS porsi makan pasien normal dalam satu piring
terdapat nasi lauk dan sayur dan sehari makan 3 x/ hari
setalah MRS 6 x 200 cc
d. Nafsu makan : sebelum MRS nafsumakan pasien baik
Setelah MRS cukup
e. Kesulitan menelan : sebelum MRS tidak ada kesulitan untuk menelan
setalah MRS ada, pasien kesadarannya menurun
f. Jumlah cairan/minum : sebeleum MRS minum pasien lebih dari
2000cc/hari
setelah MRS 2790 cc/24 jam
g. Jenis cairan : sonde, infus, obat injeksi
h. Data lain : pasien terpasang Naso Gasto Tube
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : pasien menggunakan alat bantu makan Naso Gastrik Tube
b. Data lain : tidak ada
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur :
a) Sebelum sakit : siang hari tidak pernah tidur, malam hari 8-10 jam
b) Saat MRS : siang hari 3-5 jam, malam hari 8-10 jam
b. Lama tidur :
a) Sebelum sakit : 8-10 jam/24 jam
b) Saat MRS : 11-15 jam/24jam
c. Masalah tidur :
a) Sebelum sakit : tidak ada
37
 b) Saat MRS : tidak ada
d. Data lain : tidak ada
5. Eliminasi
a. Kebiasaan defekasi :
a) Sebelum sakit : 1 kali/24 jam
b) Saat MRS : 1 kali/24 jam
b. Pola defekasi :
a) Sebelum sakit : normal
b) Saat MRS : normal
c. Warna feses :
a) Sebelum sakit : kuning kecoklatan
b) Saat MRS : kuning kecoklatan dengan tektur lembek
d. Kolostomi : tidak ada
e. Kebiasaan miksi :
a) Sebelum sakit : 7-8 kali/24 jam
b) Saat MRS : terpasang cateter
f. Pola miksi :
a) Sebelum sakit : normal
b) Saat MRS : normal
g. Warna urine :
a) Sebelum sakit : kuning jernih
b) Saat MRS : kuning agak oren
h. Jumlah urine :
a) Sebelum sakit : 2000 cc/24 jam
b) Saat MRS : 2300cc/24 jam
i. Data lain : tidak ada
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri : tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Peran : terganggu, selama dirawat di RS pasien tidak bisa melakukan
perannya sebagai Ibu Rumah Tangga dan sebagai istri
c. Identitas diri : tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
d. Ideal diri : tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
e. Penampilan : pasien tampak sedikit berantakan dan kebersihan sedikit
kurang
f. Koping : tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
g. Data lain : tidak ada
7. Peran dan Hubungan Sosial
38
 a. Peran saat ini : terganggu karena pasien di rawat di RS
b. Penampilan peran : terganggu karena pasien dirawat di RS
c. Sistem pendukung : keluarga mendukung pengobatan pasien dan selalu
mendampingi pasien selama dirawat di RS
d. Interaksi dengan orang lain : terganggu, pasien mengalami penurunan
kesadaran
e. Data lain : tidak ada

8. Seksual dan Reproduksi

a. Frekuensi hubungan seksual : terganggu, pasien mengalami penurunan
kesadaran dan dirawat di RS
b. Hambatan hubungan seksual : penurunan kesadaran dan perawatan di RS
c. Periode menstruasi : terganggu
d. Masalah menstruasi : keluarga mengatakan pasien belum menstruasi
selama dirawat di RS
e. Data lain : tidak ada
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental : tidak terkaji, pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Berbicara : terganggu, pasien mengalami penurunan kesadaran dan
dipasang trakeostomi
c. Kemampuan memahami : cukup, pasien dapat memahami ketika diajak
berbicara
d. Ansietas : tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
e. Pendengaran : normal : pasien dapat mendengar dengan baik
f. Penglihatan : terganggu, pasien belum bisa membuka matanya
g. Nyeri : tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
h. Data lain : tidak ada
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : keluarga yakin pasien bisa dapat
cepat sembuh dan beraktivitas kembali seperti dulu lagi
c. Data lain : tidak ada

I. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi :89 kali/menit
Suhu : 37 0 C RR : 34 kali/menit
39
b. Kesadaran : apatis
GCS :4X4
c. Keadaan Umum
a. Status gizi :  Gemuk Normal Kurus
Berat Badan : 90 kg Tinggi Badan : 160 cm
b. Sikap :  Tenang Gelisah Menahan nyeri

d. Pemeriksaan Fisik
1) Breathing (B1)
a. Bentuk dada: normal simetris kanan kiri
b. Frekuensi nafas : 34 kali/menit
c. Kedalaman nafas : dangkal
d. Jenis pernafasan : pernafasan dada
e. Pola nafas : abnormal (takipnea)
f. Retraksi otot bantu : tidak ada
g. Irama nafas : irreguler
h. Ekspansi paru : ada, simetris kanan kiri
i. Vocal fremitus : normal
j. Nyeri : tidak ada
k. Batas paru : mid clavicula line, anterior axilla line, supra sternal notch,
sternal angle, xipoid
l. Suara nafas : vesikuler
m. Suara tambahan :
+ - - -
Ronki - - Whezzing - -
- - - -

n. Pemeriksaan penunjang : foto thorax (hasil terlampir)

o. Data lain : pasien terpasang trakeostomi dan mendapatkan terapi O2
NRBM 10 lpm., terdapat luka post craniotomy di kepala bagian kiri

2) Blood (B2)
a. Ictus cordis : tidak tampak dan tidak teraba
b. Nyeri : tidak ada
c. Batas jantung :
batas kanan : ICS V pada linea parasternal dextra
40
 batas kiri : ICS VI garis anterior axilla sinistra
d. Bunyi jantung : S1 S2 Tunggal
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Pemeriksaan penunjang : tidak ada
g. Data lain : tidak ada

3) Brain (B3)
a. Kesadaran : apatis
b. GCS : 4 x 4
c. Reflek fisiologis : tidak ada
d. Reflek patologis : tidak ada
e. Pemeriksaan penunjang : CT-Scan
f. Data lain : tidak ada

4) Bladder (B4)
a. Kebiasaan miksi : terpasang cateter
b. Pola miksi : terpasang cateter
c. Warna urine : kuning agak oren
d. Jumlah urine : 2300cc/24jam
e. Pemeriksaan penunjang : tidak ada
f. Data lain : pasien terpasang kateter

5) Bowel (B5)
a. Bentuk abdomen : soepel
b. Kebiasaan defekasi : 1 kali/ 24 jam
c. Pola defekasi : normal
d. Warna feses : kuning kecoklatan
e. Kolostomi : tidak ada
f. Bising usus : 20 kali/menit
g. Pemeriksaan penunjang : tidak ada
h. Data lain : tidak ada

6) Bone (B6)
a. Kekuatan otot:

41
 1 3
5 3
b. Turgor : ≤ 2 detik
c. Odem : tidak ada
d. Nyeri : tidak ada
e. Warna kulit : sawo matang
f. Akral : hangat
g. Sianosis : tidak ada
h. Parese : tidak ada
i. Alat bantu : tidak ada
j. Pemeriksaan penunjang : tidak ada
k. Data lain : inspeksi : tidak ada bengkak, kemerahan palpasi : tidak ada
bengkak, deformitas, crepitasi. Terdapat luka dukibitus di bagaian
pantat pasien slukanya sekitar 5 cm dan tangan kanan pasien habis
operasi dipergelangan tangan

e. Terapi Medik
a) O2 NRBM 10 lpm
b) Infus tutofusin 1000cc/24 jam
c) Infus Nacl 0,9 % 500cc/24 jam
d) Injeksi meropenem 3 x 1gram (1 – 1 – 1)
e) Injeksi asetyl 3 x 200 mg (1 – 1 – 1)
f) Injeksi phenytoin 3 x 100 mg (1 – 1 – 1)
g) Injeksi piracetam 3 x 3 gram (1 – 1 – 1)
h) Injeksi paracetamol 3 x 1 gram (1 – 1 – 1)
i) Nebul ventolin 3 x 1 (1 – 1 – 1)
j) Sonde 6 x 200 cc/ 24 jam

42
Laboratorium

Nama : Ny. “S” Tanggal : 2 Februari 2020

No. RM : 476xxx Ruang : IGD

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi
Hemoglobin (HGB) 13,7 11,7 – 15,5 g/dl
Eritrosit (RBC) 4,57 3,8 – 5,2 10^6/ul
Leukosit (WBC) 25,76 3,6 – 11,0 10^3/ul
Hematokrit 38,9 35 – 47 %
Trombosit (PLT) 255 150 – 440 10^3/ul
MCV 85,1 82 – 92 fl
MCH 30,0 27 – 31 pg
MCHC 35,2 31 – 36 g/l
RDW-CV 12,6 11,5 – 14,5 %
Hitung jenis
Eosinofil 0 2–4 %
Basofil 0 0–1 %

Batang - 3–5 %

Segmen 92 50 – 70 %

Limfosit 4 25 – 40 %

Monosit 4 2–8 %

Immature Granulocyte (IG) 0,7 3 %

Jumlah neutrofil Absolute 23,60 2,5 – 7,0 10^3/ul

Retikulosit 1,79 0,5 – 1,5 %

Ret-He 27,5 >30,3 %

Immature Platelet (IPF) 4,7 1,1 – 6,1 %

I/T Ratio 0,01 <0,2

Golongan Darah O
Koagulasi
PPT 10 11 – 15 Detik
APTT 21 25 - 35 Detik

43
Kimia Darah
Gula darah sewaktu 111 <200 mg/dl
Kreatinin 0,68 0,60 – 1,10 mg/dl

Urea 17,8 13,0 – 43,0 mg/dl

SGOT 52 13 – 35 U/l
SGPT 46 7 – 35 U/l
Natrium 144 135 – 147 mEq/l
Kalium 3,72 3,5 – 5,0 mEq/l

Klorida 108 95 – 105 mEq/l

Analisa Gas Garah

pH 7,39 7,37 – 7,45
pCO2 41,2 33 – 44 mm Hg
pO2 238,8 71 – 104 mm Hg
HCO3- 25,4 22 – 29 mmol/l

Base Excess 0,3 (-2) – (+3) mmol/l

O2 sat 99,8 94 – 98 %

ct CO2 26,7 23 – 27 mmol/l

Anion Gap 36,4 12,0 – 16, 0 mmol/l

Natrium 149,6 135, 0 – 148, 0 mmol/l

Kalium 3,28 3,50 – 4,50 mmol/l

44
Laboratorium

Nama : Ny. “S” Tanggal : 23 Februari 2020

No. RM : 476xxx Ruang : HCU ASOKA

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi
Hemoglobin (HGB) 11,4 11,7 – 15,5 g/dl
Eritrosit (RBC) 3,95 3,8 – 5,2 10^6/ul
Leukosit (WBC) 19,43 3,6 – 11,0 10^3/ul
Hematokrit 35,1 35 – 47 %
Trombosit (PLT) 435 150 – 440 10^3/ul
MCV 88,9 82 – 92 fl
MCH 28,9 27 – 31 pg
MCHC 32,5 31 – 36 g/l
RDW-CV 15,1 11,5 – 14,5 %
Hitung jenis
Eosinofil 0 2–4 %
Basofil 0 0–1 %

Batang - 3–5 %

Segmen 89 50 – 70 %

Limfosit 6 25 – 40 %

Monosit 5 2–8 %

Jumlah neutrofil Absolute 17,22 2,5 – 7,0 10^3/ul

45
Hasil Ct-Scan
Nama : Ny. “S” Tanggal : 17 Februari 2020
No. RM : 476xxx Ruang : HCU ASOKA

Klinis : Post Cranotomi

Hasil :
Tak tampak perdarahan maupun infiltrat pada brain parenchyme
Sulci dan gyri tampak baik
Sistem ventrikel dan cysterna baik
Tak tanpak kalsifikasi abnormal
Tak tampak midline shift
Pons dan cerebellum, dan sinus paranasalis kanan kiri tampak baik
Defek calvaria regio frontalis kanan (post op)

Hasil Thorax
Nama : Ny. “S” Tanggal : 17 Februari 2020
No. RM : 476xxx Ruang : HCU ASOKA

Hasil :
Cardiomegali dengan elongasio aorta
Pneumonia

46
 II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : - Hipersekresi jalan Bersihan jalan nafas
nafas
DO :
a) Keadaan umum pasien tenang
b) Kesadaran : sopor koma
c) GCS : 4 X 4
d) Pasien tidak mampu batuk efektif
e) Dispnea
f) Sputum berlebih
g) Suara nafas tambahan
+ -
Ronki - -
- -

h) Pola nafas abnormal (takipnea)

i) TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 89 kali/menit
S : 37 0 C
RR : 34 kali/menit
SpO2 : 96 %

2. DS : keluarga pasien megatakan klau kakai Tirah baring Intoleransi aktivitas

yang dapat bergek hanya kaki kiri

DO :
a) Kekuatan otot
1 3
5 3
b) Pasien lemas
c) Tangan kanan pasien terdapat bebat
luka habis operasi
d) Kebutuhan ADL pasien tergantung

47
 total
e) Kaki kiri pasien dapat bergerak
dengan baik
f) TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 89 kali/menit
S : 37 0 C
RR : 34 kali/menit
SpO2 : 96%

3. DS : - Procedure Resiko infksi

invansif
DO :
a) Terdapat trakeaotomi pada pasien
b) Terdapat luka dukubitus di bagia
pantat selebar 5 cm
c) Terdapat sputum di area
trakeostomi
d) Hasil laboratorium : leukosit :
25,76 103 /ul normalnya 3,6 – 11.0
103 /ul
e) TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 89 kali/menit
S : 37 0 C
RR : 34 kali/menit
SpO2 : 96%

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas. (D.0001)
2. Intoleransi aktivitas b.d tirah baring
3. Resiko infeksi b.d procedure invannsif

48
 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. SDKI SLKI SIKI

1. Bersihan jalan nafas Bersihan jalan napas Manajemen jalan napas
tidak efektif (L.01001) (I.01012)
berhubungan dengan Observasi :
hipersekresi jalan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor pola napas (frekuensi,
napas. (D.0001) keperawatan selama 1 x 24 jam kedalaman, usaha napas)
bersihan jalan napas meningkat b. Monitor bunyi napas tambahan
dengan kriteria hasil : (gurgling, mengi, wheezing,
ronki)
a. Batuk efektif (4)
c. Monitor sputum (jumlah,
Keterangan :
warna, aroma)
1 : menurun
Terapeutik :
2 : cukup menurun
a. Pertahankan kepatenan jalan
3 : sedang
napas dengan head-tilt dan
4 : cukup meningkat
chin-lift (jaw-thrust jika curiga
5 : meningkat
trauma servikal)
b. Mengi (4)
b. Posisikan semi fowler atau
c. Wheezing (4)
fowler
d. Dispnea (4)
c. Berikan minum hangat
Keterangan :
d. Lakukan fisioterapi dada jika
1 : meningkat
perlu
2 : cukup meningkat
e. Berikan oksigen, jika perlu
3 : sedang
Edukasi :
4 : cukup menurun
a. Anjurkan asupan cairan 2000
5 : menurun
ml/hari, jika tidak ada
e. Frekuensi napas (4)
kontraindikasi
f. Pola napas (4)
b. Ajarkan teknik batuk efektif
Keterangan :
Kolaborasi :
1 : memburuk
a. Kolaborasi pemberian

49
 2 : cukup memburuk bronkodilator, ekspektoran,
3 : sedang mukolitik, jika perlu
4 : cukup membaik
5 : membaik

Intoleransi aktivitas Toleransi terhadap aktivitas Manajeman ernergi

b.d tirah baring

Setalah dilakukan indakan 1. Monitor intake nutrisi

keperawatan selama 3x24 jam untuk mengetahu sumber

didapatkan hasil ; energy

2. Kurangi ketidaknyamanan
1) Kekeuatan tubuh bagia atas
fisik pasien yang bisa
(4)
memepengaruhi fungsi
2) Kekuatan tubuh bagian bawah
kongnitif, pemantauan diri
(4)
dan diri dan pengaturan
3) Koordinasi dari pergerakan
aktivitas pasien
(4)
3. ajarkan pasien menegnai
4) Kekutan tangan (4)
penegelolahan kegiatan

dan teknik manajemen

waktu untuk mencegah

kelelahan.

4. Instruksikan pasien

menegnai kelelahan

5. Kolaborasii dengan tim

medis mengai cara

menigkatkan energi

Resiko infeksi b.d Keparahan infeksi Perlindungan infeksi

procedure invansivf
Setalah dilakukantindakan 1. Monitor tanda dan gejala

50
 keperawatan selama 3x24 jam infeksi

didapatkan hasil ;
2. 2. Tingkatkan asupan nutrisi

1. Sputum purulent (4) yang cukup

2. Drainase purulent (4) 3. Berikan perawatan kulit yang

tepat pada area habis tindakan

3. Batuk (4)
invasive

4. Ajarkan anggota keluarga

cara menghindari infeksi

5. Kolaborasi dengan tim medis

lain dalam pemberian

antibiotic

V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1. Senin 09.00 Manajemen jalan napas A
2 Maret WIB Observasi :
2020 b. Memonitor pola napas
Frekuensi : 30 kali/menit
Kedalaman : dangkal
c. Memonitor bunyi napas tambahan
+ +
Ronki - -
- -
Di ICS ke - 2
d. Monitor sputum
Warna : kuning kental

51
 Terapeutik :
e. Memposisikan semi fowler
f. Memberikan minum hangat (sonde 200 cc)
g. Melakukan fisioterapi dada
h. Memberikan oksigen
Edukasi :
i. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
j. Mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1) Injeksi meropenem 3 x 1gram (1 – 1 – 1)
2) Injeksi asetyl 3 x 200 mg (1 – 1 – 1)
3) Injeksi phenytoin 3 x 100 mg (1 – 1 – 1)
4) Injeksi piracetam 3 x 3 gram (1 – 1 – 1)
5) Injeksi paracetamol 3 x 1 gram (1 – 1 – 1)

1. Selasa 09.00 Manajemen jalan napas A

3 Maret WIB Observasi :
2020 a. Memonitor pola napas
Frekuensi : 30 kali/menit
Kedalaman : dangkal
b. Memonitor bunyi napas tambahan
+ +
Ronki - -
- -

+ +
Whezzing - -
- -
c. Monitor sputum
Warna : kuning kental
Terapeutik :
a. Memposisikan semi fowler
b. Memberikan minum hangat (sonde 200 cc)
c. Melakukan fisioterapi dada
d. Memberikan oksigen

52
 Edukasi :
a. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
b. Mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1) Injeksi meropenem 3 x 1gram (1 – 1 – 1)
2) Injeksi asetyl 3 x 200 mg (1 – 1 – 1)
3) Injeksi phenytoin 3 x 100 mg (1 – 1 – 1)
4) Injeksi piracetam 3 x 3 gram (1 – 1 – 1)
5) Injeksi paracetamol 3 x 1 gram (1 – 1 – 1)

1. Rabu 09.00 Manajemen jalan napas A

4 Maret WIB Observasi :
2020 a. Memonitor pola napas
Frekuensi : 30 kali/menit
Kedalaman : dangkal
b. Memonitor bunyi napas tambahan
+ -
Ronki - -
- -
ICS ke 2
c. Monitor sputum
Warna : kuning kental
Terapeutik :
a. Memposisikan semi fowler
b. Memberikan minum hangat (sonde 200 cc)
c. Melakukan fisioterapi dada
d. Memberikan oksigen
Edukasi :
a. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
b. Mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
6) Injeksi meropenem 3 x 1gram (1 – 1 – 1)
7) Injeksi asetyl 3 x 200 mg (1 – 1 – 1)
8) Injeksi phenytoin 3 x 100 mg (1 – 1 – 1)

53
 9) Injeksi piracetam 3 x 3 gram (1 – 1 – 1)
10) Injeksi paracetamol 3 x 1 gram (1 – 1 – 1)

2 Senin 09.00 1. Monitor intake nutrisi untuk mengetahu

2 Maret WIB
sumber energy
2020
Memonitor dan memeberikan susu sonde

2. Kurangi ketidaknyamanan fisik pasien

yang bisa memepengaruhi fungsi kongnitif,

pemantauan diri dan diri dan pengaturan

aktivitas pasien

Memeberikan posisi semiflower

Mencoba memringkiri dan kanan

3. ajarkan pasien menegnai penegelolahan

kegiatan dan teknik manajemen waktu

untuk mencegah kelelahan.

Mempraktikan ROM pasif

4. Instruksikan pasien menegnai kelelahan

Memberikan edukasi kepada keluarga

paasien menegani aktivitas yang dilakukan

diaatas tempat tidur

5. Kolaborasii dengan tim medis mengai cara

menigkatkan energy

Sonde 6 x 200 cc/ 24 jam

2 Selasa 09.00 1. Monitor intake nutrisi untuk mengetahu

3 Maret WIB
sumber energy
2020
Memonitor dan memeberikan susu sonde

54
 2. Kurangi ketidaknyamanan fisik pasien

yang bisa memepengaruhi fungsi kongnitif,

pemantauan diri dan diri dan pengaturan

aktivitas pasien

Memeberikan posisi semiflower

Mencoba memringkiri dan kanan

3. ajarkan pasien menegnai penegelolahan

kegiatan dan teknik manajemen waktu

untuk mencegah kelelahan.

Mempraktikan ROM pasif

4. Instruksikan pasien menegnai kelelahan

Memberikan edukasi kepada keluarga

paasien menegani aktivitas yang dilakukan

diaatas tempat tidur

5. Kolaborasii dengan tim medis mengai cara

menigkatkan energy

Sonde 6 x 200 cc/ 24 jam

3 Rabu 09.00 1. Monitor intake nutrisi untuk mengetahu

4 Maret WIB
sumber energy
2020
Memonitor dan memeberikan susu sonde

2. Kurangi ketidaknyamanan fisik pasien

yang bisa memepengaruhi fungsi kongnitif,

pemantauan diri dan diri dan pengaturan

aktivitas pasien

Memeberikan posisi semiflower

Mencoba memringkiri dan kanan

55
 3. ajarkan pasien menegnai penegelolahan

kegiatan dan teknik manajemen waktu

untuk mencegah kelelahan.

Mempraktikan ROM pasif

4. Instruksikan pasien menegnai kelelahan

Memberikan edukasi kepada keluarga

paasien menegani aktivitas yang dilakukan

diaatas tempat tidur

5. Kolaborasii dengan tim medis mengai cara

menigkatkan energy

Sonde 6 x 200 cc/ 24 jam

3 Senin 09.00WIB 1) Monitor tanda dan gejala infeksi

2 Maret
2020 Melihat area trakeotomi untuk melihat

perkembangan luka trakeotomi

2) Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup

Memeberikan sonde 6 x 200 cc/24 jam

3) Berikan perawatan kulit yang tepat pada

area habis tindakan invasive

Memebersikan sputum di area trakeotomi

Merawat luka diarea dikubitus setiap pagi

4) Ajarkan anggota keluarga cara

menghindari infeksi

Mrngajarkan teknik aseptic kepada

56
 keluarga pasien setalh atau akan menyentuh

pasien

5) Kolaborasi dengan tim medis lain dalam

pemberian antibiotic

1) Injeksi meropenem 3 x 1gram (1 – 1 – 1)

2) Injeksi asetyl 3 x 200 mg (1 – 1 – 1)
3) Injeksi phenytoin 3 x 100 mg (1 – 1 – 1)
4) Injeksi piracetam 3 x 3 gram (1 – 1 – 1)
5) Injeksi paracetamol 3 x 1 gram (1 – 1 – 1)
3 Selasa 09.00WIB 1) Monitor tanda dan gejala infeksi
3 Maret
2020 Melihat area trakeotomi untuk melihat

perkembangan luka trakeotomi

2) Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup

Memeberikan sonde 6 x 200 cc/24 jam

3) Berikan perawatan kulit yang tepat pada

area habis tindakan invasive

Memebersikan sputum di area trakeotomi

Merawat luka diarea dikubitus setiap pagi

4) Ajarkan anggota keluarga cara

menghindari infeksi

Mrngajarkan teknik aseptic kepada

keluarga pasien setalh atau akan menyentuh

pasien

5) Kolaborasi dengan tim medis lain dalam

57
 pemberian antibiotic

6) Injeksi meropenem 3 x 1gram (1 – 1 – 1)

7) Injeksi asetyl 3 x 200 mg (1 – 1 – 1)
8) Injeksi phenytoin 3 x 100 mg (1 – 1 – 1)
9) Injeksi piracetam 3 x 3 gram (1 – 1 – 1)
Injeksi paracetamol 3 x 1 gram (1 – 1 – 1)

3 Rabu 09.00WIB 1) Monitor tanda dan gejala infeksi

4 Maret
2020 Melihat area trakeotomi untuk melihat

perkembangan luka trakeotomi

2) Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup

Memeberikan sonde 6 x 200 cc/24 jam

3) Berikan perawatan kulit yang tepat pada

area habis tindakan invasive

Memebersikan sputum di area trakeotomi

Merawat luka diarea dikubitus setiap pagi

4) Ajarkan anggota keluarga cara

menghindari infeksi

Mrngajarkan teknik aseptic kepada

keluarga pasien setalh atau akan menyentuh

pasien

5) Kolaborasi dengan tim medis lain dalam

pemberian antibiotic

10) Injeksi meropenem 3 x 1gram (1 – 1 – 1)

11) Injeksi asetyl 3 x 200 mg (1 – 1 – 1)
12) Injeksi phenytoin 3 x 100 mg (1 – 1 – 1)
58
13) Injeksi piracetam 3 x 3 gram (1 – 1 – 1)
Injeksi paracetamol 3 x 1 gram (1 – 1 – 1)

59
 VI. EVALUASI
NO. NO. DX HARI/ JAM EVALUASI PARAF
TGL
1. 1 Senin 13.00 S : - A
2 WIB O :
Maret a) Keadaan umum pasien tenang
2020 b) Kesadaran : sopor koma
c) GCS : 4 X 4
d) Pasien tidak mampu batuk efektif
e) Dispnea
f) Produksi sputum berkurang
g) Suara nafas tambahan
+ -
Ronki - -
- -

h) Pola nafas abnormal (takipnea)

i) Terpasang cateter
j) Terpasang Naso Gastrik Tube
k) Trakeostomi dengan O2NRMB 10 lpm
l) TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 90 kali/menit
S : 37, 2 0C
RR : 30 kali/menit
SpO2 : 98 %

A : bersihan jalan nafas tidak efektif

P : lanjutkan intervensi
a) Manajemen jalan napas

60
2. 1 Selasa 13.00 S : - A
3 WIB O :
Maret a) Keadaan umum pasien tenang
2020 b) Kesadaran : sopor koma
c) GCS : 4 X 4
d) Pasien belum mampu batuk efektif
e) Dispnea
f) Produksi sputum berkurang dari kemarin
g) Suara nafas tambahan
+ -
Ronki - -
- -

h) Pola nafas abnormal (takipnea)

i) Terpasang cateter
j) Terpasang Naso Gastrik Tube
k) Trakeostomi dengan O2NRMB 10 lpm
l) TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 86 kali/menit
S : 36,8 2 0C
RR : 31 kali/menit
SpO2 : 99 %

A : bersihan jalan nafas tidak efektif

P : lanjutkan intervensi
a) Manajemen jalan napas

3. 1 Rabu 13.00 S : - A
4 WIB O :
Maret a) Keadaan umum pasien tenang
2020 b) Kesadaran : sopor koma
c) GCS : 4 X 4
d) Pasien tidak mampu batuk efektif
e) Dispnea

61
 f) Produksi sputum berkurang
g) Suara nafas tambahan
+ -
Ronki - -
- -

h) Pola nafas abnormal (takipnea)

i) Terpasang cateter
j) Terpasang Naso Gastrik Tube
k) Trakeostomi dengan O2NRMB 10 lpm
l) TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 94 kali/menit
S : 36,2 0C
RR : 30 kali/menit
SpO2 : 99 %

A : bersihan jalan nafas tidak efektif

P : lanjutkan intervensi
a) Manajemen jalan napas
1 2 Senin 13.00 S : keluarga pasien mengatakan hanya kaki kanan
2 WIB yang dapat di gerakan
Maret O:
2020 a) Kekeuatan tubuh bagia atas sulit untuk digerakan

b) Kekuatan tubuh bagian bawah masih sulit untuk

digerakan

c) Koordinasi dari pergerakan pasien hanya yang kaki

kanan yang dapat digerakan bebbas

d) Kekutan tangan keduanya masih cukup lemah

A : intoleransi aktivitas
P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
2 2 Selasa 13.00 S : keluarga pasien mengatakan kaki kanan yang
3 WIB dapat di gerakan untuk yang lain tidak dapat
Maret bergerak secara baik
2020 O:
a) Kekeuatan tubuh bagia atas sulit untuk digerakan

62
 b) Kekuatan tubuh bagian bawah masih sulit untuk

digerakan

c) Koordinasi dari pergerakan pasien hanya yang kaki

kanan yang dapat digerakan bebbas

d) Kekutan tangan keduanya masih cukup lemah tetatpi

tangan kirinya sudah agak bisa digerakan walaupun

juga masih lemah

A : masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
3 2 Rabu 13.00 S : keluarga pasien mengatakan masih belum bisa
4 WIB bergerak dengan baik untuk kaki dan tangan
Maret O:
2020 a) Kekeuatan tubuh bagia atas sulit untuk digerakan

b) Kekuatan tubuh bagian bawah masih sulit untuk

digerakan

c) Koordinasi dari pergerakan pasien hanya yang kaki

kanan yang dapat digerakan bebbas

d) Kekutan tangan keduanya masih cukup lemah tetatpi

tangan kirinya sudah agak bisa digerakan walaupun

juga masih lemah

A : masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
1 3 13.00 S:-
WIB O : Sputum purulent pasien ketal berwarna putih

Tidak terdapat drainase Drainase purulent karena luka

trakeostomi masih baik

Pasien dapat Batukwalauapun ada sputum yang keluar dari

trakeostominya
Perawatan luka dikubitusnya ada rembesan terbukti di kasa
penutup menjadi basah
A: resiko infeksi
P : lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
2 3 Selasa 13.00 S:-
3 WIB

63
 Maret O : Sputum purulent pasien ketal berwarna putih
2020
Tidak terdapat drainase Drainase purulent karena luka

trakeostomi masih baik

Pasien dapat Batukwalauapun ada sputum yang keluar dari

trakeostominya
Perawatan luka dikubitusnya ada rembesan terbukti di kasa
penutup masih basah
A: resiko infeksi
P : lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
3 3 Rabu 13.00 S:-
4 WIB O : Sputum purulent pasien ketal berwarna putih
Maret
Tidak terdapat drainase Drainase purulent karena luka
2020
trakeostomi masih baik

Pasien dapat Batukwalauapun ada sputum yang keluar dari

trakeostominya
Perawatan luka dikubitusnyasudah tidak ada rembesan
terbukti di kasa penutup sekarang kering
A: resiko infeksi
P : lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)

64