KELOMPOK TANI

“MAJU JAYA”

PEKON GUNUNGSARI KECAMATAN

ULUBELU
KABUPATEN TANGGAMUS

BALAI PENYULUHAN PERTANIAN, PERIKANAN DAN KEHUTANAN (BP3K)

KECAMATAN ULUBELU KABUPATEN TANGGAMUS

 LAMPUNG
No :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pembentukan Kelompom Tani
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Gunungsari, 4 April 2015

Kepada Yth,
Bapak Pimpinan BP3K Ulubelu
Di____
Ulubelu
Denagan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Jabatan :

Nama :
Umur :
Alamat :
Jabatan :

Nama :
Umur :
Alamat :
Jabatan :

Bersama ini kami atas nama pengurus dan anggota Kelompok Tani “Maju Jaya” menyampaikan
permohonan kepada Bapak Pimpinan BP3K Kecamatan Ulubelu Kabupaten Tanggamus untuk dapat
memberikan Surat Keputusan Penetapan Nomor Register atas terbentukanya kelompok tani di pekon
Gunungsari Kecamatan Ulubelu Kabupaten Tanggamus, dengan nama “Maju Jaya” yang beralamatkan di
Dusun Sinarjaya Pekon Gunungsari Kecamatan Ulubelu Kabupaten Tanggamus yang telah terbentuk
pada tanggal 10 Oktober 2013, dengan persyaratan terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketua Bendahara Sekretaris

 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

“MAJU JAYA”
PEKON GUNUNGSARI KECAMATAN ULUBELU KABUPATEN TANGGAMUS

Pada hari ini Tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Duaribu Tigabelas di kediaman H. Didik yang
bertempat di Dusun Sinarjaya Pekon Gunungsari Kecamatan Ulubelu Kabupaten Tanggamus, yang
dihadiri oleh seluruh calon pengurus, tokoh masyarakat, aparatur Pekon, dan Penyuluh Pertanian daftar
hadir terlampir, kami mengadakan musyawarah pembentukan kelompok tani.

Musyawarah berjalan dengan lancar dan mendapatkan hasil sebagai berikut:

Nama Kelompok Tani : MAJU JAYA

Ketua
Sekretaris
Bendahara

Seksi TPH
Seksi Peternakan
Seksi HUTBUN
Seksi Saprodi

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan sebagai
mana mestinya.

Dibuat di : Gunungsari
Pada Tanggal : 10 Oktober 2013

Ketua Sekretaris
Mengetahui,

Kepala Pekon Gunungsari Penyuluh Pertanian

 PROFIL KELOMPOK TANI

1. Nama Kelompok Tani

2. Alamat
3. Nomor Register
4. Ketua
5. Sekretaris
6. Bendahara
7. Seksi-seksi
a. Seksi TPH
b. Seksi Peternakan
c. Seksi HUTBUN
d. Seksi Saprodi

Pengurus Kelompok Tani

Ketua Sekretaris

Mengetahui
Kepala Pekon Gunungsari
 DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI
“MAJU JAYA”
PEKON GUNUNGSARI KECAMATAN ULUBELU

N
Nama Alamat Jabatan Tanda Tangan
o
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
................................,..............................

Ketua Sekretaris

Mengetahui,
Kepala Pekon Gunungsari Penyuluh Pertanian
 STRUKTUR ORGANISASI
KELOMPOK TANI

“MAJU JAYA”
PEKON GUNUNGSARI KECAMATAN ULUBELU KABUPATEN TANGGAMUS

PELINDUNG KETUA PEMBINA

BP3K
KEPALA PEKON H. Didik POPT

SEKRETARIS BENDAHARA

SIE TPH SIE HUTBUN SIE PETERNAKAN SIE SAPRODI

ANGGOTA

Mengetahui,

Penyuluh Pertanian Ketua Kelompok

Sumardi H. Didik
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN ULUBELU
PEKON GUNUNGSARI
Alamat : Jln. Raya Gunungsari Pekon Gunungsari Kecamatan Ulubelu Kabupaten Tanggamus

Nomor :
Perihal : Pengesahan Kelompok Tani
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Ketua Kelompok Tani MAJU JAYA
Di____
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Gunungsari Kecamatan Ulubelu Kabupaten
Tanggamus, setelah memperhatikan berita acara pembentukan Kelompok Tani MAJU JAYA
pada tanggal 10 Oktober 2013 di Dusun Sinarjaya Pekon Gunungsari maka dengan ini saya
mengesahkan adanya kelompok tani:

“MAJU JAYA”

Demikian surat jeputusan pengesahan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagai mana mestinya.

Dibuat di : Gunungsari
Pada Tanggal : 10 Oktober 2013

Kepala Pekon Gunungsari

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN ULUBELU
PEKON GUNUNGSARI
Alamat : Jl n. Raya Gunungsari Pekon Gunungsari Kecamatan Ulubelu

KEPUTUSAN
KEPALA PEKON GUNUNGSARI
Nomor:

Menimbang : ............................................Dst....................................................................
Mengingat : ............................................Dst....................................................................

Memperhatikan : 1. Berita acara hasil musyawarah masyarakat Dusun Sinar Jaya Pekon
Gunungsari tanggal 10 Oktober 2013, tentang pembentukan kelompok
tani “MAJU JAYA” Pekon Gunungsari.
2. Rekomendasi Kepala Balai Penyuluhan Pertanian, Perikanan, dan
Kehutanan Kecamatan ulubeluy tentang penumbuhan kelompok tani
Maju Jaya Pekon Gunungsari Kecamatan Ulubelu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Menunjuk dan Mengangkat,

Pertama :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Sebagai KETUA Kelompok Tani Maju Jaya Pekon Gunungsari

Kedua : Keputusan berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ketiga : Salinan Keputusan ini daisampaikan kepada yang bersangkutan agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Gunungsari
Pada Tanggal : 12 Oktober 2014

Kepala Pekon Gunungsari

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN ULUBELU
PEKON GUNUNGSARI
Alamat : Jl n. Raya Gunungsari Pekon Gunungsari Kecamatan Ulubelu

KEPUTUSAN
KEPALA PEKON GUNUNGSARI
Nomor:

Menimbang : ............................................Dst....................................................................
Mengingat : ............................................Dst....................................................................

Memperhatikan : 1. Berita acara hasil musyawarah masyarakat Dusun Sinar Jaya Pekon
Gunungsari tanggal 10 Oktober 2013, tentang pembentukan kelompok
tani “MAJU JAYA” Pekon Gunungsari.
2. Rekomendasi Kepala Balai Penyuluhan Pertanian, Perikanan, dan
Kehutanan Kecamatan ulubeluy tentang penumbuhan kelompok tani
Maju Jaya Pekon Gunungsari Kecamatan Ulubelu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Menunjuk dan Mengangkat,

Pertama :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Sebagai Sekretaris Kelompok Tani Maju Jaya Pekon Gunungsari

Kedua : Keputusan berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ketiga : Salinan Keputusan ini daisampaikan kepada yang bersangkutan agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Gunungsari
Pada Tanggal : 12 Oktober 2014

Kepala Pekon Gunungsari

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN ULUBELU
PEKON GUNUNGSARI
Alamat : Jl n. Raya Gunungsari Pekon Gunungsari Kecamatan Ulubelu

KEPUTUSAN
KEPALA PEKON GUNUNGSARI
Nomor:

Menimbang : ............................................Dst....................................................................
Mengingat : ............................................Dst....................................................................

Memperhatikan : 1. Berita acara hasil musyawarah masyarakat Dusun Sinar Jaya Pekon
Gunungsari tanggal 10 Oktober 2013, tentang pembentukan kelompok
tani “MAJU JAYA” Pekon Gunungsari.
2. Rekomendasi Kepala Balai Penyuluhan Pertanian, Perikanan, dan
Kehutanan Kecamatan ulubeluy tentang penumbuhan kelompok tani
Maju Jaya Pekon Gunungsari Kecamatan Ulubelu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Menunjuk dan Mengangkat,

Pertama :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Sebagai BENDAHARA Kelompok Tani Maju Jaya Pekon Gunungsari

Kedua : Keputusan berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ketiga : Salinan Keputusan ini daisampaikan kepada yang bersangkutan agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Gunungsari
Pada Tanggal : 12 Oktober 2014

Kepala Pekon Gunungsari

 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK TANI DAN KEPEMILIKAN LAHAN
(PERTANIAN, PERKEBUNAN, PETERNAKAN, DAN PERIKANAN)

KELOMPOK TANI : MAJU JAYA PEKON : GUNUNGSARI

DUSUN : SINAR JAYA KECAMATAN : ULUBELU

Luas Usaha Tani (Ha) Kepemilikan Ternak (Ekor) Kolam (M²) Keterangan
No Nama Alamat Jabatan
Sawah Tegalan Kebun Kerbau Sapi Kembing Unggas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Gunungari, 10 Oktober 2013
Ketua Bendahara Sekretaris