PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
NOMOR : 445/ 235 /412.202.1/SK/2017

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN RISIKO JATUH

DI RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

DIREKTUR RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

Menimbang : a. bahwa untuk meminimalkan risiko jatuh pada pasien selama di rawat
dan/atau berada di rumah sakit;
b. bahwa untuk memberi perlindungan pada pasien dan meningkatkan
kewaspadaan petugas atau pegawai terhadap risiko jatuh;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam huruf a dan b
diatas, maka perlu ditetapkan dalam suatu keputusan Direktur RSUD
Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Tentang Pemberlakuan Panduan
Risiko Jatuh di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 1950 Tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten/Kota Dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang – Undang Nomor 2
Tahun 1965 Tentang Perubahan Batasan Wilayah Kotapraja Wilayah
Surabaya dan Daerah Tingkat II;
2. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Kesehatan Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Undang - Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawataan;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
 Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi,
dan Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005
tentang Medical Staff By Laws Di Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 330/MENKES/SK/V/2006
tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R.
Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro milik Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro Jawa Timur dari Kelas C menjadi Kelas B Non Pendidikan;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Pedoman Penyusunan Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/SK/VII/2012
tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 8 Tahun 2008
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah Dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Bojonegoro;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 13 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Bojonegoro;
19. Peraturan Bupati Nomor 5 tahun 2009 sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati Nomor 31 Tahun 2014
tentang tugas pokok dan fungsi Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Bojonegoro;
20. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 188/413/KEP/412.12/2008
tentang Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B dr. R. Sososodoro
Djatikoesoemo Bojonegoro sebagai Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh sebagaimana telah
diubah dengan Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 118/404/KEP/
412.11/2014 tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Bojonegoro
Nomor 188/413/KEP/412.12/2008 tentang Rumah Sakit Umum Daerah
Kelas B dr. R. Sososodoro Djatikoesoemo Bojonegoro sebagai Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh;
21. Keputusan Direktur RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Nomor
 445/021/412.202.1/SK/2017 tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan
Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

n TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN RISIKO JATUH DI RSUD Dr. R.
SOSODORO DJATIKOESOEMO

KESATU : Panduan Risiko Jatuh sebagaimana tercantum dalam lampiran dan

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bojonegoro
pada tanggal 25 Juli 2017

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

Tembusan disampaikan kepada : dr. H. HARIYONO, M.Si

Pembina Utama Muda
1. Yth. Kepala Dewan Pengawas NIP 19590906 1987 10 1 002
2. Yth. Wadir Adm & Keu
3. Yth. Wadir Pelayanan
4. Yth. Seluruh Unit Terkait

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Dr. R.

Sosodoro Djatikoesoemo
No : 445/235/412.202.1/SK/2017
Tanggal : 25 Juli 2017
 PANDUAN RISIKO JATUH

BAB I
DEFINISI

Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata
yang melihat kejadian yang mengakibatkan sesorang mendadak terbaring/terduduk di
lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.
(makalah IPSG, 2013).
Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek yang sadar menjadi
berada di permukaan tanah tanpa disengaja, dan tidak termasuk jatuh karena pukulan
keras, kehilangan kesadaran atau kejang. Kejadian jatuh tersebut adalah penyebab
spesifik yang jenis dan konsekuensinya berbeda dari mereka yang dalam keadaan
sadar mengalami jatuh.
Jatuh merupakan pengalaman pasien yang tidak direncanakan untuk terjadinya
jatuh, suatu kejadian yang tidak disengaja pada seseorang pada saat istirahat yang dapat
dilihat / dirasakan atau kejadian jatuh yang tidak dapat dilihat karena suatu kondisi akibat
penyakit seperti stroke, pingsan, dan lainnya
Cedera atau luka adalah sesuatu kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh yang
dikarenakan suatu paksaan atau tekanan fisik maupun kimiawi.
Ada dua faktor risiko yang mempengaruhi kejadian jatuh antara lain:
a. Faktor Intrinsik
Adalah variabel yang menentukan mengapa seseorang dapat jatuh pada
waktu tertentu dan orang lain dalam kondisi yang sama mungkin tidak
jatuh .Faktor intrinsik tersebut antara lain adalah gangguan
muskuloskeletal misalnya menyebabkan gangguan gaya berjalan, kelemahan
ekstremitas bawah, kekakuan sendi, sincope yaitu kehilangan kesadaran
secara tiba-tiba yang disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke otak
dengan gejala lemah, penglihatan gelap, keringat dingin, pucat dan
pusing .
b. Faktor ekstrinsik
Faktor ekstrinsik merupakan faktor dari luar (lingkungan sekitarnya)
diantaranya cahaya ruangan yang kurang terang, lantai yang licin,
tersandung benda-benda . Faktor-faktor ekstrinsik tersebut antara lain
lingkungan yang tidak mendukung meliputi cahaya ruangan yang kurang
terang, lantai yang licin, tempat berpegangan yang tidak kuat, tidak stabil, atau
tergeletak di bawah, tempat tidur atau WC yang rendah atau jongkok, obat-
obatan yang diminum dan alat-alat bantu berjalan . Dalam panduan ini faktor
ekstrinsik tidak dijelaskan secara mendalam namun akan dijelaskan lebih
lanjut di Managemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK).
 Kejadian jatuh dapat mengakibatkan beberapa dampak yang
merugikan bagi seseorang, antara lain:
a. Perlukaan (injury)
Perlukaan (injury) mengakibatkan rusaknya jaringan lunak yang terasa
sangat sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot, robeknya
arteri/vena, patah tulang atau fraktur misalnya fraktur pelvis, femur,
humerus, lengan bawah, tungkai atas.
b. Disabilitas
Disabilitas mengakibatkan penurunan mobilitas yang berhubungan
dengan perlukaan fisik dan penurunan mobilitas akibat jatuh yaitu
kehilangan kepercayaan diri dan pembatasan gerak.
c. Mati, yaitu akibat terburuk dari kejadian jatuh.

BAB II
RUANG LINGKUP

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan:
- Instalasi Rawat Inap
- Instalasi Rawat Intensif
- Instalasi Gawat Darurat
- Instalasai Rawat Jalan
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien di
RSUD Sosodoro Djatikoesomo memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut
memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse
Fall Scale pada pasien dewasa , Humpty Dumpty Scale pada pasien anak
dan Get up and Go Test pada pasien yang ada di rawat jalan
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan,
dan dicatat dalam rencana keperawatan setelah skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh
pada pasien.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: setelah
pasien jatuh (Post Falls), perubahan kondisi (Change of Condition), menerima
pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer), dan saat pasien
pulang (Discharge).
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale/ Humpty
Dumpty Scale dan rencana keperawatan akan diperbaharui/ dimodifikasi
sesuai dengan hasil asesmen.
c. Penilaian dilakukan setiap hari pada shift pagi.
3. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi
dan menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:
a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
d. Asesmen Klinis Harian
4. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
B. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PADA PASIEN DEWASA
Assesmen atau pengkajian risiko pasien jatuh pada pasien dewasa menggunakan
format skoring risiko pasien jatuh dengan metode Fall Morse Scale
a. Petunjuk penggunaan assesmen risiko jatuh dengan metode fall Morse Scale :
a) Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat
riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau
gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh,
berikan skor 0.
b) Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak,
berikan skor 0.
c) Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.
Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
d) Terapi intravena / antikoagulan :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
e) Gaya berjalan:
• Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami
kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi
untuk mendorong
tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai,
memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan
berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-
langkahnya pendek; berikan skor 20.
• Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk;
tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau
memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya
pendek; berikan skor 10.
• Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
f) Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya
untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan
fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan
sebenarnya, berikan skor 0.
 b. Isi format skoring risiko pasien jatuh sesuai dengan keadaan sebenarnya pasien
dengan format dibawah ini :
RM.RI.53
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
KABUPATEN BOJONEGORO
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Harap diisi atau tempelkan stiker jika ada

PENGKAJIAN & INTERVENSI

RISIKO JATUH
PASIEN DEWASA (MORSE) untuk usia > 18 tahun
Pengkajian risiko jatuh dilakukan saat pasien masuk (IA), ketika terjadi perubahan kondisi (CC), ketika pindah dari ruang lain (WT) atau setelah
kejadian jatuh (PF)
TANGGAL
FAKTOR RISIKO
WAKTU
Riwayat Kurang dari 3
25
Jatuh bulan
Kondisi Lebih dari satu
kesehatan diagnosa 15
penyakit
Ditempat
tidur/butuh
bantuan perawat 0
/memakai kursi
Bantuan roda
ambulasi Kruk, tongkat,
NILAI 15
walker
RISIKO Furniture :
JATUH dinding, meja 30
,kursi, almari
Terapi IV / Terapi intravena
20
antikoagulan terus menerus
Normal / ditempat
Gaya tidur / 0
berjalan / immobilisasi
berpindah Lemah 10
Kerusakan 20
Orientasi dengan
kemampuan 0
Status Mental sendiri
Lupa
15
Keterbatasan

TOTAL SKOR

IA/CC/WT/P IA/CC/WT/P IA/CC/WT/PF IA/CC/WT/P IA/CC/WT/PF

Keterangan F F F
RR : Risiko Rendah ( 0-24 ), RS : Risiko Sedang RR/RS/RT RR/RS/RT RR/RS/RT RR/RS/RT RR/RS/RT
( 25-50 )
RT : Risiko Tinggi ( ≥ 51 ) ( Lingkari )
Nama & paraf yang melakukan pengkajian
Dokumentasi pemberian informasi dan TANGGAL
Intervensi pencegahan risiko jatuh
( Beri tanda √ ) WAKTU
1. Orientasi lingkungan
2. Pastikan BEL mudah dijangkau
Risiko 3. Roda tempat tidur berada pada posisi
Rendah 4. terkunci
( RR) Posisikan tempat tidur pada posisi
5.
terendah
6.
Naikkan pagar pengaman tempat
7.
tidur
Pastikan lampu tidur hidup saat
malam hari
Berikan edukasi pasien
1. Lakukan semua pedoman
2. pencegahan jatuh rIsiko rendah
Risiko Beri tanda stiker warna kuning resiko
Sedang jatuh yang di gantungkan pada
(RS) 3. standar infus pasien.
Pasang gelang warna kuning pada
pergelangan tangan pasien
(RS)
 Lakukan semua pedoman
1. pencegahan jatuh rIsiko rendah dan
sedang
Risiko 2. Kunjungi dan monitor pasien tiap 1
Tinggi jam
3. Tempatkan pasien di kamar yang
(RT)
paling dekat dengan nurse station
4. ( bila mungkin )
5. Pastikan pasien menggunakan alat
bantu jalan
Libatkan keluarga untuk mengawasi
pasien
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan
memberi kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
menerima informasi sebagaimana di atas yang say beri
tanda/ paraf kolom di kanannya memahaminya serta
akan menjalankan tindakan pencegahan sesuai dengan
informasi yang diberikan

CATATAN :
i. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah
sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment).
ii. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode :
a) Setelah pasien jatuh (Post Falls ) dengan kode : PF
b) Perubahan kondisi (Change of Condition ) dengan kata kode : CC
c) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward
Transfer ) dengan kode : WT
d) Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
c. Setelah dilakukan skoring, tentukan tingkat risiko sebagai berikut :

Tingkat risiko Skore Pengelolaan pasien

pasien jatuh

Risiko rendah 0-24 Perawatan yang baik

Risiko sedang 25-50 Lakukan intervensi jatuh
standar

Risiko tinggi Lebih dari 50 Lakukan intervensi jatuh risiko

tinggi

d. Intervensi risiko jatuh pasien meliputi :

Intervensi Jatuh Sedang
 a) Pasangkan gelang warna kuning sebagai tanda risiko jatuh di
pergelangan tangan pasien.

b) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.

c) Keselamatan lingkungan : hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan
bel dan telepon, gunakan penerangan yang cukup malam hari, posisi tidur
rendah, terpasang penghalang tempat tidur serta roda tempat tidur harus
selalu terkunci.
d) Monitor kebutuhan pasien. Keluarga menemani pasien yang berisiko
jatuh, bila tidak ada keluarga, pasien diminta menekan bel bila
membutuhkan bantuan.
e) Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga
pasien dengan menempatkan standing akrilik edukasi jatuh di meja
samping tempat tidur pasien.
f) Gunakan alat bantu jalan (walker,handrail).
g) Lakukan penilaian ulang risiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau
pengobatan pasien.
h) Pasangkan tanda warna kuning yang digantungkan di bed pasien

Intervensi jatuh risiko tinggi

a) Pakaikan gelang warna kuning sebagi penanda risiko jatuh di pergelangan

tangan pasien.

b) Lakukan intervensi jatuh standart.

 c) Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail
seperti analisis cara berjalan sehingga dapat ditentukan intervensi spesifik
seperti menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis terbaru untuk
membantu mobilisasi.
d) Pasien ditempatkan di ruang yang terdekat dengan nurse station untuk
memudahkan pengawasan.
e) Handrail kokoh dan mudah dijangkau pasien.
f) Siapkan alat bantu jalan.
g) Lantai kamar mandi dengan karpet antislip atau tidak licin serta anjuran
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.
h) Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di toilet
informasikan cara menggunakan bel di toilet untuk memanggil perawat,
pintu kamar mandi jangan dikunci.

C. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PADA PASIEN ANAK

a. Assesmen risiko pasien jatuh anak-anak RSUD Dr. Sosodoro Djatikoesoemo
Kabupaten Bojonegoro menggunakan metode humpty dumpty Scale seperti
dibawah
RM.RI.53a
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
KABUPATEN BOJONEGORO No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Harap diisi atau tempelkan stiker jika ada

PENGKAJIAN & INTERVENSI

RISIKO JATUH
PASIEN ANAK (HUMPTY DUMPTY) UNTUK USIA 1 HARI SAMPAI DENGAN <18TAHUN
Pengkajian risiko jatuh dilakukan saat pasien masuk (IA), ketika terjadi perubahan kondisi (CC), ketika pindah dari ruang(WT) lain atau setelah kejadian
jatuh (PF)
TANGGAL
PARAMETER KRITERIA
WAKTU
Umur Di bawah 3 tahun
4
3 - 7 tahun
3
8 - 13 tahun
2
> 13 tahun
1
Jenis Laki – laki
2
Kelamin Perempuan
1
Diagnosis Kelainan Neurologi
4
Perubahan dalam oksigenasi
( Masalah Saluran nafas, 3
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia,
Sinkop / sakit kepala, dll )
Kelainan Psikis / Perilaku
2
Diagnosis lain
1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan
Kongnitif 3
Lupa keterbatasan
2
Mengetahui kemampuan diri
1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
Lingkungan bayi – anak 4
Pasien menggunakan alat bantu
atau box atau mebel 3
Pasien berada di tempat tidur
2
Di luar ruang rawat
1
Respon
Terhadap
Operasi/obat Dalam 24 jam
3
Penenang/Efek
Anestesi

Dalam 48 jam riwayat jatuh

2

>48 jam 1
Penggunaan
Obat Bermacam – macam obat yang
digunakan : obat sedatif 3
(kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan
paralisis), Hipnotik, barbiturate,
Fenotiazin, Antidepresan,
Laksansia/Diuretika, Narkotik

Salah satu dari pengobatan di atas 2

Pengobatan lain 1

TOTAL SKOR

KETERANGA IA/CC/WT/P IA/CC/WT/P

IA/CC/WT/PF IA/CC/WT/PF IA/CC/WT/PF
N F F

RR : Risiko Rendah ( 7-11 ),RT : Risiko Tinggi ( ≥ 12 ) (lingkari) RR/ RT RR/ RT RR/ RT RR/ RT RR/ RT

Nama dan paraf yang melakukan pengkajian

TANGGAL
Dokumentasi pemberian informasi dan Intervensi
pencegahan risiko jatuh ( Beri tanda √ )
WAKTU

1. Pengecekan ‘BEL’ mudah dijangkau

2. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci

Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

 3.
Naikan pagar pengaman tempat tidur
4.
Berikan Edukasi pasien
5.

1. Beri tanda pita warna kuning yang di gantungkan

pada tempat tidur pasien.

2. Lakukan intervensi jatuh standar

Risiko
Tinggi 3. Berikan edukasi pasien
(RT)
Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh
4. yang lebih detil serta analisis cara berjalan sehingga
dapat ditentukan intervensi spesifik seperti
menggunakan terapi fisik atau alat bantu jalan jenis
terbaru untuk membantu mobilisasi.

5. Pasien ditempatkan dekat nurse station

6. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh

7. Libatkan keluarga pasien untuk selalu menunggu

pasien
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
secara benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan
atau diskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf kolom di kanannya
memahaminya serta akan menjalankan tindakan pencegahan sesuai
dengan informasi yang diberikan.

Risiko
Rendah
(RR) CATATAN :
a. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assesmen).
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan
kode :
a) Setelah pasien jatuh (Post Falls ) dengan kode : PF
b) Perubahan kondisi (Change of Condition ) dengan kata kode : CC
c) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward
Transfer ) dengan kode : WT
d) Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
b. Penilaian tingkat risiko pasien jatuh Setelah dilakukan skoring, tentukan tingkat
risiko sebagai berikut :

Tingkat risiko Skore Pengelolaan pasien

pasien
Risiko jatuh
rendah 7 – 11 Lakukan intervensi untuk
semua pasien
 Risiko tinggi 12 atau Lakukan intervensi untuk
Lebih semua pasien jatuh risiko
tinggi

c. Intervensi untuk semua pasien anak Intervensi risiko rendah :

1) Pakaikan gelang warna kuning sebagi penanda risiko jatuh di pergelangan
tangan pasien

2) Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan risiko jatuh

3) Beritahukan kepada orang tua/ penjaga pasien untuk tidak meninggalkan
pasien sendirian
4) Pastikan rem tempat tidur terkunci
5) Pastikan palang tempat tidur terpasang pada semua sisi
6) Pastikan bel dan semua kebutuhan pasien terjangkau
7) Pasangkan tanda warna kuning digantungkan di bed pasien

Intervensi risiko tinggi :

a) Pakaikan gelang warna kuning sebagi penanda risiko jatuh di pergelangan
tangan pasien

b) Lakukan semua implementasi risiko rendah (Poin 1 – 6)

c) Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien.

D. TATA LAKSANA PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN DI RAWAT JALAN

Pasien rawat jalan harus dilakukan penilaian risiko jatuh dengan skala GET UP and
GO test.
1. Assesmen risiko jatuh pada pasien rawat jalan

No Penilaian / pengkajian Ya Tidak

 A Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk, tripot, kursi roda, orang lain)

B Menopang saat akan duduk: tampak

memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain
sebagai penopang saat akan duduk

2. Penilaian tingkat risiko pasien jatuh

Setelah dilakukan skoring, tentukan tingkat risiko sebagai berikut :

No Hasil Penilaian /pengkajian Ket

1. Tidak risiko Tidak ditemukan A dan B
2. Risiko rendah Ditemukan salah satu dari A/B
3. Risiko tinggi Ditemukan A dan B

3. Intervensi risiko jatuh pasien meliputi :

No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/

nama
petugas
1 Tidak risiko Tidak ada tindakan
2 Risiko rendah Edukasi
3 Risiko tinggi Pasang pita
warna kuning

Edukasi

E. PENATALAKSANAAN PADA PASIEN JATUH

Tindakan yang harus dilakukan petugas ketika menemui pasien jatuh dalam masa
perawatan di rumah sakit
a) Perawat/petugas kesehatan membantu evakuasi ketika pasien jatuh.
b) Menempatkan pasien pada posisi yang aman
c) Perawat melakukan penilaian awal pada pasien jatuh untuk menentukan
cedera/luka dan mengumpulkan informasi mengenai apa yang terjadi. Penilaian
didokumentasikan dalam catatan terintegrasi
Informasi yang diperlukan adalah :
 1) Tanggal/waktu jatuh
2) Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan:
- Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh
- Dimana lokasi pasien saat terjatuh.
3) Pemberitahuan kepada keluarga / wali
4) Pemeriksaan tanda-tanda vital
5) Pemeriksaan pasien :
- Daerah/lokasi cedera
- Penilaian ulang risiko jatuh
d) Apabila pasien tidak mengalami cedera maka pasien tetap dilakukan observasi
vital sign/neurologis
e) Manajemen setelah kejadian jatuh yang dilakukan dokter adalah sebagai berikut :
1. Lakukan penilaian dan penatalaksanaan cedera akibat jatuh (misal: abrasi,
contusio, lacerasi, fraktur, cedera kepala)
2. Lakukan diagnosis dan tata laksana terhadap faktor kontribusi
3. Tentukan kemungkinan penyebab pasien jatuh (history, faktor fisik, obat, hasil
laboratorium)
4. Tentukan konsultasi sesuai indikasi
5. Lakukan Evaluasi dan penatalaksanaan terhadap nyeri
6. Informasikan kepada pasien dan keluargannya tentang kondisi pasien
7. Catat dalam status rekam medis
8. Lakukan koordinasi dengan tim keperawatan tentang pelaporan insidennya
f) Perawat melaporkan kondisi pasien kepada dokter DPJP atau dokter IGD.
g) Dokter DPJP/dokter IGD melakukan pemeriksaan terhadap kondisi pasien jatuh
h) Membuat laporan tertulis sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD).
i) Melaporkan kepada kepala ruangan dan kemudian melaporkan ke Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien dalam waktu 2 x 24 jam
j) Monitoring kondisi pasien post jatuh
k) Beritahukan kepada perawat lain, ketika pergantian waktu jaga bahwa sudah
terjadi pasien jatuh baik terhadap pasien yang mengalami cedera maupun yang
tidak mengalami cedera supaya mendapat perhatian.

F. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PENGELOLAAN RISIKO JATUH

1. Fasilitas :
a) Penambahan tempat tidur yang mempunyai penghalang disamping tempat
tidur
b) Tersedia restrain dan alat dressing yang sesuai dengan jumlah pasien.
c) Anjurkan pasien dan keluarga pasien menggunakan bel bila membutuhkan
bantuan
d) Berikan alas kaki yang tidak li cin
e) Jaga lantai kamar mandi agar tidak licin
 2. Tindakan keperawatan :
a) Penglihatan menurun ( perawat dapat tetap menjaga daerah yang dapat
menyebabkan jatuh menggunakan kacamata, sehingga pasien dapat berjalan
sendiri, misalnya pada malam.
b) Perawat tanggap terhadap perubahan perilaku pasien.
c) Perawat mengecek seluruh daerah yang dapat menyebabkan jatuh misalnya
sepatu atau tali sepatu yang tidak pada tempatnya.

d) (Jatuh dilantai) perawat mengecek penyebab sering terjadinya jatuh, misalnya

terlalu banyak furniture, daerah yang gelap, dan sedikit hidrasi ( perawat
menganjutkan untuk minum 6-8 gelas perhari ).
e) Mengorientasikan pasien pada saat masuk rumah sakit dan jelaskan sistem
komunikasi yang ada.
f) Hati-hati saat mengkaji pasien dengan k ete rbatasan gera k.
g) Mewaspadai obat-obatan yang dapat menyebabkan risiko pasien jatuh di
rumah sakit seperti daftar di bawah ini :

Golongan Obat Nama Obat

OTT Klordiazepoksid, klorpromazin, carbamazepin,
Trihexyphenidyl, ergotamin kafein

Narkotika Petidin, fentanil, morfin,codein

Antihistamin Klorfeniramin maleat, cetirizin, mebhidrolin

Psikotropika Diazepam, phenobarbital

Diuretik Furosemid, Manitol, Spironolakton
Sedatif Midazolam, Alprazolam, Clobazam
Antidiabetik Insulin, Glimepirid,Glibenklamid,

Antihipertensi Captopril, lisinopril, propanolol, bisoprolol,

amlodipin, nifedipin, irbesartan, nicardipin,
diltiazem

Pengurangan risiko pasien akibat jatuh di rumah sakit dilakukan secara

berkelanjutan dengan cara memenuhi standar fasilitas yang disyaratkan
dalam pengelolaan risiko pasien jatuh dan senantiasa memberikan pendidikan
berkelanjutan bagi petugas untuk menyesuaikan dengan metode terbaru
pengelolaan risiko pasien jatuh.

G. INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH

Pada saat pasien masuk rumah sakit, pasien berhak mendapatkan informasi dan
tata cara dalam pencegahan terjadinya risiko jatuh pada pasien. Informasi tersebut
harus diberikan oleh perawat yang jaga di ruang rawat inap maupun di instalasi gawat
darurat.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang diperlukan dalam assesmen risiko jatuh pasien adalah formulir
pengkajian risiko jatuh untuk pasien dewasa, anak-anak, dan pasien di rawat jalan. Ini juga
termasuk pengkajian ulangnya. Selain itu, kegiatan monitoring dan evaluasi yang dilakukan
terhadap pengelolaan risiko pasien jatuh di rumah sakit juga harus terdokumetasikan yang
meliputi :
a. Pengkajian dengan benar risiko pasien jatuh dengan menggunakan metode fall
morse scale, humpty dumpty scale, GET UP and GO test.
b. Tata laksana risiko pasien jatuh dilakukan sesuai prosedur.
c. Angka kejadian insiden pasien jatuh di rumah sakit
d. Pelaporan insiden jatuh dan dilakukan audit.
e. Peningkatan fasilitas kesehatan dan pengembangan

Ditetapkan di Bojonegoro
pada tanggal 25 Juli 2017

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

dr. H. HARIYONO, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19590906 1987 10 1 002