PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

Jl. Veteran No. 36 Telpon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
NOMOR : 445/ 233 /412.202.1/SK/2017

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR

DAN TEPAT OPERASI
DI RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

DIREKTUR RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin pasien yang akan menjalani suatu tindakan
operasi mendapatkan tindakan operasi sesuai dengan lokasi keadaan
yang perlu ditindak;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam huruf a diatas,
maka perlu ditetapkan dalam suatu keputusan Direktur RSUD Dr. R.
Sosodoro Djatikoesoemo Tentang Pemberlakuan Panduan Kepastian
Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Dan Tepat Operasi di RSUD Dr. R.
Sosodoro Djatikoesoemo.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 1950 Tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten/Kota Dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang – Undang Nomor 2
Tahun 1965 Tentang Perubahan Batasan Wilayah Kotapraja Wilayah
Surabaya dan Daerah Tingkat II;
2. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Kesehatan Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Undang - Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawataan;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

 Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman

Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi,
dan Pemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005
tentang Medical Staff By Laws Di Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 330/MENKES/SK/V/2006
tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R.
Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro milik Pemerintah Kabupaten
Bojonegoro Jawa Timur dari Kelas C menjadi Kelas B Non Pendidikan;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Pedoman Penyusunan Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/SK/VII/2012
tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 8 Tahun 2008
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah Dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Bojonegoro;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Bojonegoro Nomor 13 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Bojonegoro;
19. Peraturan Bupati Nomor 5 tahun 2009 sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati Nomor 31 Tahun 2014
tentang tugas pokok dan fungsi Inspektorat, Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Bojonegoro;
20. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 188/413/KEP/412.12/2008
tentang Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B dr. R. Sososodoro
 Djatikoesoemo Bojonegoro sebagai Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh sebagaimana telah
diubah dengan Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor 118/404/KEP/
412.11/2014 tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Bojonegoro
Nomor 188/413/KEP/412.12/2008 tentang Rumah Sakit Umum Daerah
Kelas B dr. R. Sososodoro Djatikoesoemo Bojonegoro sebagai Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh;
21. Keputusan Direktur RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Nomor
445/021/412.202.1/SK/2017 tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan
Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

n TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI,
TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT OPERASI DI RSUD Dr. R. SOSODORO
DJATIKOESOEMO

KESATU : Panduan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Dan Tepat Operasi
sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bojonegoro
pada tanggal 25 Juli 2017

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

dr. H. HARIYONO, M.Si

Tembusan disampaikan kepada :
Pembina Utama Muda
1. Yth. Kepala Dewan Pengawas NIP 19590906 1987 10 1 002
2. Yth. Wadir Adm & Keu
3. Yth. Wadir Pelayanan
4. Yth. Seluruh Unit Terkait

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Dr. R.

Sosodoro Djatikoesoemo
No : 445/233/412.202.1/SK/2017
Tanggal : 25 Juli 2017
 PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT OPERASI

BAB I
DEFINISI
Ketepatan lokasi, ketepatan prosedur dan ketepatan pasien adalah suatu usaha
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit untuk menjamin pasien yang akan
menjalani suatu tindakan operasi mendapatkan tindakan operasi dan prosedur invasif
sesuai dengan lokasi keadaan yang perlu ditindak, prosedur yang tepat untuk melakukan
tindakan dan diberikan pada pasien yang benar membutuhkan tindakan operasi, dengan
kegiatan pemberian tanda / marking site identifikasi pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Instalasi Bedah Sentral adalah salah satu instalasi yang ada di RSUD Dr.
Sosodoro Djatikoesoemo Kabupaten Bojonegoro sebagai salah satu instalasi yang
memberikan pelayanan pembedahan yang aman, diantaranya mengurangi kejadian /
kesalahan yang tidak diinginkan salah satunya adalah kejadian Salah lokasi, prosedur dan
pasien yang akan menjalani suatu tindakan operasi adalah suatu hal yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Selain hal tersebut, komunikasi
yang tidak efektif dan tidak adekuat antar anggota tim, tidak ada keterlibatan pasien untuk
memastikan ketepatan lokasi operasi dan tidak ada prosedur untuk verifikasi, catatan rekam
medik yang tidak lengkap, assesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan
medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota
tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca
(illegible handwriting) dan pemakaian singkatan merupakan faktor-faktor kontribusi yang
sering terjadi.
. Tindakan bedah dan iprosedur invasif memuat semua prosedur investigasi dan atau
memeriksa penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui mengiris, mengangkat,
memindahkan, mengubah, atau memasukkan alat laparaskopi / endoskopi kedalam tubuh
untuk keperluan diagnostik dan terapeutik. Di RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
terdapat area pelayanan yang menggunakan prosedur surgical safety yaitu area yang
melalukan tindakan pembedahan dan prosedur invasif seperti bedah sentral, kateterisasi
jantung, radiologi intervensi, laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan laboratorium, dan lainnya.
 BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini berlaku untuk semua ahli bedah, dokter, perawat dan tim operasi yang
terlibat dalam prosedur pembedahan di RSUD Dr.Sosodoro Djatikoesoemo dan yang
melakukan tindakan invasif diruang lain, seperti IRJA, IRNA, cathlab, endoscopy, dan lain-lain . Untuk
keadaan tertentu misalnya insiden besar atau wabah infeksi, RSUD Dr.Sosodoro
Djatikoesoemo mengakui tidak mungkin untuk mematuhi semua aspek dari dokumen ini.
Dalam keadaan ini, staf rumah sakit harus mengambil keputusan berdasarkan
pertimbangan manajer dan direktur serta segera mengambil tindakan untuk menjaga
keselamatan pasien dan staf.
 BAB III
TATA LAKSANA
A. Tata Laksana pada tepat lokasi, tepat prosedur serta tepat pasien yang akan
menjalani suatu operasi dengan menggunakan :
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multiple struktur
(jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang) didokumentasikan di
lembar gambar dan untuk kasus yang melibatkan gigi dilakukan di foto radiologi
panoramik dan lembar Odontogram gigi.
2. Cara Penandaan Lokasi Operasi
 Gunakan tanda yang jelas dan mudah terbaca yang di sepakati dengan
menggunakan spidol marker / tinta khusus.
 Tanda ( marking site ) dilakukan pada pasien yang direncanakan operasi
sebelum memasuki ruang operasi minimal H-1 dibuat oleh dokter
operator dan didampingi oleh perawat penanggung jawab serta melibatkan
pasien dan keluarga.
 Tanda di buat di poli klinik, rawat inap kecuali pasien cito, tanda di buat di IGD
atau di IBS.
 Semua tindakan kedokteran operatif harus sepengetahuan dan
mendapat persetujuan pasien atau keluarga penanggung jawab pasien terhadap
bagian tubuh yang akan dioperasi.
 Tanda dibuat dalam keadaan pasien sadar dan memahami
 Tanda (Marking site) menggunakan tinta permanen yang tidak mudah
terhapus.
Tanda yang digunakan di RSUD Dr.Sosodoro Djatikoesoemo adalah
 Bentuk Tanda Digunakan pada Operasi jenis
Berupa tanda lingkaran Pada operasi dengan:

“O” dengan diameter 1. Semua kasus termasuk sisi (laterality) :

misalnya, nefrolitotomy D/S,Hernia Inguinalis
2-3 centimeter pada Lateralis D/S, Ureterolitotomy D/S,kista ovari
permukaan kulit D/S,dll.
2. multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi)
misalnya:fraktur metakarpal,fraktur metatarsal
dll.
3. multiple level (tulang belakang) misalnya:
Laminectomy, Thyroidectomy, Cervical
Fusion, Iliac Crest dll.

Berupa tanda lingkaran Pada operasi tumor dan lainnya.

“O” pada batas tepi
benjolan.
Berupa tanda pada Untuk semua pasien dengan operasi gigi
catatan radiografi pasien
dan Odontogram gigi.
Plester yang ditempelkan Untuk semua pasien dengan operasi mata
diatas alis mata

-
  Penjelasan mengenai prosedur secara tertulis harus di sertakan bila pasien
menolak pemberian tanda harus mengisi form penolakan tindakan.
 Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan : kasus organ tunggal,
prosedur yang melibatkan bayi premature, kasus dengan batas tepi yang luas dan tidak
jelas, misalnya : combustio, ulkus decubitus, gangren, dan lain-lain.
 Untuk prosedur yang tidak memerlukan penandaan ditubuh pasien tetap dilakukan
penandaan pada form penandaan lokasi operasi di rekam medik pasien.
3. Lakukan prosedur surgical safety dengan menggunakan ceklist keamanan
bedah, serta lakukan prosedur verifikasi Pra-Bedah sebelum pasien pasien tiba di
tempat Pra Operasi. Verifikasi :
 Identitas pasien
 Kelengkapan Dokumen : Lembar Persetujuan tindakan kedokteran,
Persetujuan Tindakan pembiusan
 Penandaan area/lokasi operasi (marking site )
 Keadaan umum pasien, Puasa Operasi
 Pemeriksaan pra anestesi.
 Pemberian antibiotik profilaksis bila diperlukan diberikan satu jam pre op.
 Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Radiologi dan lain-lain ).
 Perlengkapan khusus alat/implant.
 Persiapan darah.

4. Tim operasi harus menerapkan prosedur time out yang terdiri dari sign in, time
out, dan sign out.
1) Lakukan serah terima pasien oleh perawat ruangan dan perawat bedahdengan
melengkapi Lembar Check List Pra Operasi tentang :
a) Identitas Pasien.
b) Kelengkapan Dokumen : Lembar Persetujuan Tindakan Kedokteran,
Persetujuan Tindakan Pembiusan .
c) Penandaan area / lokasi operasi (marking site ).
d) Keadaan umum pasien.
e) Pemeriksaan pra anestesi.
f) Pemberian antibiotik profilaksis bila diperlukan diberikan satu jam pre op.
g) Hasil pemeriksaan penunjang ( Laboratorium, Radiologi dan lain-lain ).
h) Perlengkapan khusus alat/implant.
i) Persiapan darah.
j) Dokumentasikan ke dalam checklist.
k) Pasien masuk ke ruang operasi.
2) Sign In ( sebelum tindakan anestesi / induksi dilakukan di dalam
kamar operasi ) Perawat OK / Bedah dan Tim anestesi melakukan konfirmasi
tentang :
 a) Identitas pasien.
b) Penandaan area operasi, lokasi, dan prosedur yang benar
c) Apakah ada riwayat alergi obat
d) Resiko aspirasi dan factor penyulit
e) Bila ada antisipasi penangannya
f) Resiko kehilangan darah > 500 ml selama tindakan operasi.
g) Bila ada konfirmasi akses intra vena
h) Apakah kesiapan alat dan obat anestesi sudah lengkap dan rencana
antisipasinya.
i) Dokumentasikan ke dalam checklist
3) Time Out ( Sebelum Tindakan Insisi / pembedahan ) di dalam kamar operasi
yang dikerjakan oleh perawat sirkuler:
a) Dipimpin oleh dokter Operator
b) Dilakukan ditempat tindakan yang akan dilakukan
c) Melibatkan seluruh tim operasi
d) Didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan checklist
e) Time out dibacakan dengan lantang dan jelas oleh perawat sirkuler tentang
:
 Konfirmasi dengan memeperkenalkan seluruh anggota tim dan peran
mereka.
 identitas pasien, rencana tindakan dan area
 Penandaan area operasi
 Penayangan hasil pemeriksaan penunjang (Rongent, Ct Scan)
dengan benar.
 Apakah diberikan antibiotik Profilaksis intra operasi.
 Tahap penting /Perhatian khusus dalam pembedahan
 Perkiraan lamanya operasi.
 Antisipasi kehilangan darah
 Adakah hal khusus yang perlu perhatian
4) Sign Out ( tindakan Sebelum menutup luka operasi dan meninggalkan kamar
operasi ) perawat sirkuler melakukan konfirmasi verbal tentang :
a) Kelengkapan (instrumen, kasa, benda tajam )
b) Jumlah kasa
c) Apakah spesimen telah diberi label
d) Menyiapkan formulir untuk pengantar pemeriksaan bila di perlukan
e) Peninjauan kembali kegiatan pembedahan, dan anestesi
f) Perhatian khusus fase pemulihan di RR
g) Dokumentasikan ke dalam checklist.
5) Lakukan serah terima pasien oleh perawat RR / perawat anestesi dengan
perawat ruangan tentang :
 a) Keadaan umum pasien
b) Keluhan nyeri pasien
c) Aldrette score
d) Kelengkapan dokumen pendukung
e) Berapa kantong darah yang telah diberikan bila ada transfus
f) Jenis cairan infus dan tetesannya per menit
g) Catat produksi kateter urine
h) Keadaan area luka operasi
i) Drain pada luka post operasi
j) Ada atau tidaknya jaringan PA yang harus diperiksakan
k) Instruksi post op dokter bedah dan dokter anestesi
l) Dokumentasikan dalam masing-masing formulir checklist yang ada.
6)Dilakukan prosedur surgical safety checklist untuk menjaga keselamatan pasien
yang dilakukan tindakan invasif diruang lain, seperti pencabutan gigi di poli gigi,
cathlab, endoscopy, dan kuretase di kamar bersalin, dan lain-lain sesuai dengan
prosedur tindakan masing-masing.
B. Pelaporan Insiden / Kejadian Kesalahan lokasi, prosedur dan pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi sebagai berikut:
1) Setiap petugas kesehatan yang menemukan adanya kesalahan lokasi,
prosedur dan kesalahan pasien yang menjalani suatu operasi harus segera
melapor kepada Kepala Ruangan instalasi bedah Sentral, kemudian melengkapi
laporan insiden dan melaporkan kepada komite keselamatan pasien RSUD
Sosodoro Djatikoesomo.
2) Petugas kesehatan harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi mengenai
pemilihan cara yang terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien atau
keluarga mengenai kesalahan yang terjadi pada saat dilakukan operasi.
3) Kesalahan yang dapat terjadi adalah :
 Kesalahan identifikasi pasien
 Kesalahan lokasi pembedahan
 Kesalahan prosedur pembedahan.
 Kesalahan pasien yang akan dibedah
 Kesalahan pemberian label identitas pada specimen.
 Kesalahan identitas spesimen dalam formulir.
 Kesalahan pemberian darah.
 Kesalahan kelengkapan alat khusus yang dibutuhkan.
4) Beberapa penyebab umum terjadinya insiden adalah :
 Salah memberikan label.
 Kesalahan pada administrasi.
 Salah mengisi formulir
 Salah megirim pemeriksaan penunjang
5) Kesalahan pada lokasi pembedahan diantaranya adalah :
  Komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim
bedah.
 Kurang /tidak melibatkan pasien didalam penandaan lokasi.
 Tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi pasien.
 Kesalahan pada prosedur operasi.
 Kesalahan pada pasien yang akan dioperasi
6) Jika terjadi insidens akibat kesalahan lokasi, prosedur dan pasien pada
pembedahan, lakukan hal berikut ini
 Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
 Pastikan bahwa tindakan menjaga Kejadian Tidak diharapkan telah
dilakukan.
 Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah lokasi, prosedur
dan pasien yang akan dilakukan tindakan, maka dokter dan tim operasi harus
memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk
melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Demikian panduan ini dibuat untuk dijadikan sebagai panduan dalam memberikan
pelayanan bedah dalam melaksanakan tindakan operasi di RSUD Dr.Sosodoro
Djatikoesoemo Kabupaten Bojonegoro, sehingga dapat meminimalkan resiko insiden salah
tempat operasi, meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan dan
menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat
dan benar sesuai rencana, Diharapkan dapat mengurangi kejadian/kesalahan yang
berhubungan dengan salah lokasi, salah prosedur serta salah pasien yang akan
menjalani / dilakukan tindakan operasi.

Ditetapkan di Bojonegoro
pada tanggal 25 Juli 2017

DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

dr. H. HARIYONO, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP 19590906 1987 10 1 002