@rsudsosodoro
DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
BAB V PENUTUP
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
NOMOR :
Tentang
PANDUAN HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (HFMEA)
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di Bojonegoro
Pada tanggal 09 Agustus 2021
DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
BAB I
DEFINISI
Healthcare Failure Mode Effects Analysis (HFMEA) atau Analisa Mode dan Efek
Kegagalan di Pelayanan Kesehatan adalah asesmen risiko proaktif, yang digunakan
untuk mengantisipasi atau mengontrol Hazard / dampak yang akan terjadi di Rumah
Sakit. Dalam hal ini berfokus pada pencegahan dampak, meningkatkan keamanan,
meningkatkan outcome positif dan meningkatkan kepuasan pasien.
Di Rumah sakit proses layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri dari puluhan
langkah. Semakin banyak langkah dalam proses, semakin tinggi probabilitas terjadinya
kesalahan. Donald Berwick mengatakan : Bila proses terdiri dari satu langkah,
kemungkinan kesalahan 1%, bila proses 25 langkah kemungkinan salah 22% dan bila
proses 100 langkah, kemungkinan salah 63%.
Apabila dianalisis keterkaitan yang erat, maka perpindahan satu langkah ke
langkah lain berurutan tanpa jeda, sehingga seringkali baru disadari terjadinya
penyimpangan pada langkah berikutnya. Keterlambatan dalam suatu langkah akan
mengakibatkan gangguan pada seluruh proses. Kekeliruan dalam suatu langkah akan
mengakibatkan penyimpangan pada langkah berikutnya (cascade of faillure). Kesalahan
biasanya terjadi pada saat perpindahan langkah atau adanya langkah yang terabaikan.
Kesalahan pada satu langkah akan diikuti oleh kesalahan berikutnya, terutama karena
koreksi tidak sempat dilakukan.
A. Lingkup Area
1. Panduan Healthcare Failure Mode Effeck Analysis ini diterapkan kepada petugas
yang melakukan proses layanan sesuai dengan asesmen proaktif (Healthcare
Failure Mode Effeck Analysis) yang ditetapkan.
2. Penetapan Area Healthcare Failure Mode Effeck Analysis Di RSUD Dr. R.
Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro adalah sebagai berikut :
a. Area Pelayanan Medis
b. Area Pelayanan Keperawatan
c. Area Pelayanan Penunjang
d. Area lainnya yang perlu dilakukan asesmen proaktif
(HFMEA), untuk mencegah kegagalan proses.
1) Langkah 3A
difokuskan
2) Langkah 3B
lebih fokus
1 Modus Kegagalan Diisi dengan modus kegagalan dari sub proses yang
telah kita pilih, sesuai urutan modus kegagalan yang
ada
DOKUMENTASI
Judul Proses :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Bentuk Tim
Ketua : ...............................................................................................
Anggota : 1. ...........................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
5. ............................................................................................
dst...........................................................................................
1. Langkah 3A
A B C D E F G H
HFMEA Langkah 4- Analisa Hazard HFMEA Langkah 5- Identifikasi Tindakan dan Outcome
SKORING ANALISA POHON KEPUTUSAN
bertanggungjawab
Ukuran Outcome
MODUS Tipe
Adakah Kontrol/
Apakah Mudah
Manajemen
Pengendalian?
Kegagalan : Tindaka Tindakan/
Dukungan
Poin Tunggal
Nilai Hazard
Probabilitas
Kegawatan
Kelemahan
POTENSI
Dideteksi
Alasan
Proses?
Yang
Evaluasi awal n
PENYEBA untuk
modus (Kontrol,
B mengakhiri
kegagalan Terima,
sebelum Eliminasi
)
PENUTUP
Panduan Healthcare Failure Mode Effeck Analysis ini disusun untuk menjadi acuan
pelaksanaan konsep pro aktif dari keselamatan pasien di RSUD Dr. R. Sosodoro
Djatikoesoemo Kabupaten Bojonegoro, dan tetap terbuka untuk dievaluasi dan disempurnakan
dari waktu ke waktu.
Ditetapkan di Bojonegoro
Pada tanggal 09 Agustus 2021
DIREKTUR
RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
1. TINGKAT BAHAYA
(Kegagalan yang tidak (Kegagalan dapat (Kegagalan (Kegagalan menyebabkan kematian atau
disadari oleh pasien mempengaruhi proses menyebabkan kecacatan)
dan tidak menimbulkan pelayanan kesehatan kerugian yang lebih
dampak dalam tetapi menimbulkan besar terhadap
pelayanan kerugian minor) pasien)
kesehatan)
Pasien Tidak ada cedera, atau Perpanjangan hari rawat Kerugian terhadap fungsi Kematian atau kerugian permanen
tidak adanya atau perpanjangan organ tubuh (sensorik, motorik, terhadap fungsi tubuh (sensorik,
perpanjangan hari rawat kualitas pelayanan untuk psycologic, atau intelektual), motorik, psicologic, atau intelektual),
1 atau 2 pasien diperlukan operasi lebih lanjut, bunuh diri, pemerkosaan, reaksi
perpanjangan hari rawat untuk tranfuse, operasi pada bagian atau
3 atau lebih pasien, pada pasien yang salah, pemberian
peningkatan level pelayanan bayi
untuk 3 atau pada orang tua yang salah.
lebih pasien.
Pengunjung Dievaluasi dan tidak Evaluasi dan Perawatan untuk 1 Kematian; atau perawatan 3 atau lebih
dibutuhkan penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung
penanganan atau 2 pengunjung
3. SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK 4 MAYOR MODERAT MINOR 1
3 2
SERING
16 12 8 4
4
KADANG
12 9 6 3
3
JARANG
8 6 4 2
2
HAMPIR TIDAK PERNAH 1
4 3 2 1