Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi,
Di
BEKASI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................
Tahun lulusan : .................................................................................
Nomor Registrasi : .................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan mendapat Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk yang ke
........
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Memiliki surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang
diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
Foto copy surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah
selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
b. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik.
c. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi wilayah tempat praktik.
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
e. Kartu Tanda Penduduk (KTP yang masih berlaku).
f. Foto copy Ijasah.
g. Rekomendasi dari puskesmas setempat bila praktik Pribadi/Perorangan
h. Untuk semua berkas dimasukkan ke dalam map warna merah.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, ...........................................
Pemohon,
Materai 6000

.......................................................
DATA DOKTER UNTUK SURAT IZIN PRAKTIK

1. Data Pemohon
2. Nama Lengkap
3. Jenis Kelamin
4. Tempat, Tgl Lahir
5. Alamat Rumah, No. Telp. :
6. Nomor KTP
7. Alamat Praktik
8. Tempat Bekerja
9. Alamat Bekerja
10. Keahlian
11. Praktik
12. Spesialis
13. Hari praktik
14. Jam praktik
a. Instalasi Kesehatan
Tempat bekerja
b. Diluar jam dinas
Pemerintah/Swasta
15. Surat Izin/rekomendasiatasan
16. Surat Pernyataan/pengangkatan
Dari tempat kerja diluar jam dinas
17. SKP yang didapat 3 tahun
terakhir
18. Lulus Dokter
19. Lulusan Dokter Spesialis
20. Nomor SID / SP
21. Anggota IDI & Nomor
22. Anggota PDGI & Nomor
23. SK Kepegawaian/Pengangkatan
/ Pensiunan habis Masa Bakti
24. SK Melaksanakan Tugas
25. Keterangan Sehat
26. Pas Foto
27. Pindah dari
ke

DENAH BANGUNAN DAN DENAH LOKASI

TEMPAT PRAKTIK

NAMA :
ALAMAT PRAKTIK :
Rt. Rw. Kel./Desa
Kec. Kabupaten Bekasi

DENAH BANGUNAN :

DENAH LOKASI