FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTA

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI) JAWA BARAT

KOTA: BANDUNG
KOMISARIAT: ..........................................

DATA IDENTITAS PRIBADI

1 NO ANGGOTA : 32730452704
2 Nama Lengkap : Faisal Azhar Tanjung
3 Tempat Lahir : Janjimanaon
4 Tanggal/ Bulan/ Tahun : 12 November 1989
Lahir
5 Agama : Islam
6 Alamat Rumah : Janjimanaon Kec. Batang Angkola Kab. Tapanuli
Selatan Provinsi Sumatera Utara
7 Nomor Telepon : 082333652223
8 Alamat Email : azharfaisal11@gmail.com
faisalazhar523@gmail.com
9 Nama Tempat Bekerja : RS. Bandung Eye Center (BEC)
1 Alamat : Jl. Buahbatu No.147 Bandung 40264
0
1 Telepon Kantor : (022) 73514682
1
1 No. Fax : (022) 73514684
2

Pernyataan ini telah saya buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

BANDUNG, 14 September 2017

Pemohon,

( Faisal Azhar Tanjung, Amd. Kep)