PEMERINTAH KOTA BONTANG

BO N

DINAS KESEHATAN KOTA BONTANG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BONTANG UTARA 1
AI B E
JL.AhmadYani RT.13 Bontang 75311 Telp / Fax (0548) 3035918

LAPORAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

PERIODE JULI DESEMBER 2019

I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan dasarnya adalah untuk menyelamatkan
pasien, dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran yang semakin kompleks dan lebih efektif namun berpotensi
terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD) pada pasien.
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan staf yang bekerja di Puskesmas Bontang
Utara I.

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu layanan Puskesmas Bontang Utara I melalui
system dimana Puskesmas membuat asuhan lebih aman.
B. TujuanKhusus :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas.
2. Penetapan indikator keselamatan pasien.
3. Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).

III. SASARAN
Adapun sasaran keselamatan pasien Puskesmas Bontang Utara I
sebagai berikut:
A. Ketepatan identifikasi pasien
B. Peningkatan komunikasi yang efektif
C. Ketepatan pemberian obat kepada pasien
D. Ketepatan prosedur tindakan medis
E. Pengurangan terjadinya risiko infeksi
F. Pengurangan terjadinya pasien jatuh

IV. WAKTU PELAKSANAAN

 Kegiatan keselamatan pasien dilakukan pada semester pertama,
yaitu mulai dari bulan Juli sampai dengan Desember 2019.

V. HASIL KEGIATAN
Puskesmas melaksanakan kegiatan keselamatan pasien dengan
melakukan pemantauan Kondisi Potensial terjadinya Cedera (KPC) dan
insiden pada bulan Januari-Desember 2016 dan pemantauan Kondisi
Potensial Cedera (KPC) pada bulan Juli-Desember 2017 dilakukan
monitoring tindak lanjutnya (terlampir).
Sedangkan pemantauan kondisi potensial terjadinya cedera (KPC),
insiden KNC, KTC, KTD, dan kejadian sentinel pada bulan Juli-Desember
2019 ditemukan 3 laporan insiden, yaitu insiden Kejadian Tidak Cedera
(KTC) sebanyak 2 insiden dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) 1 insiden
(terlampir).
Adapun kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien yaitu tidak terlaporkan insiden yang terjadi.
Adapun hasil pemantauan indicator mutu keselamatan pasien
terlampir.

VI. PENUTUP
Demikian laporan program keselamatan ini dibuat untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bontang, 07 Januari 2020

Ka. Puskesmas Bontang Utara I Koordinator Keselamatan
Pasien

drg. Erwin Wahyudiono Dwi Ekawati, A.Md,Kep

Penata Tingkat I NIP. 19900326 201402 2 002
NIP. 19780615 200903 1 005
 Monitoring Kondisi Potensial Cidera (KPC) Januari-Desember 2016

No Tanggal Unit Unit KPC RTL / Tindakanpencegahan KPC TindakLanjut KPC Monitoring
lain
01 05/03/ Pendaft Apotek Tempat mengambil Paku di tutupi dengan lakban hitam supaya Mengajukan pengadaan Menunggu
2016 aran nomor antrian dari tidak tajam agar tidak terjadi cedera nomor antrian otomatis anggaran
kayu yang ditancapkan 2020
paku-paku (tajam)
untuk memasukkan
nomor antrian, pasien
dapat tertusuk paku
02 18/03/ Apotek Pendaft Tertusuk paku saat Paku di tutupi dengan isolasi supaya tidak Mengajukan pengadaan Menunggu
2016 aran mengambil nomor tajam agar tidak terjadi cedera tempat nomor antrian yang anggaran
antrian obat aman 2020
03 01/06/ Manaje Tidak Tangga PKM tidak Menyampaikan ke manajemen untuk Mengajukan ke manajemen Selesai
2016 men ada terdapat pegangan membuat stiker “awasi anak anda ketika pengadaan pegangan
pada sisi tembok menaiki tangga” dinding (handle)
disamping tangga

Monitoring Insiden Januari - Desember 2016

No Tanggal Unit Jenis Insiden Kronologis Insiden Akibat RTL / Tindakan Grading Tindak Lanjut Monitoring
Insiden Insiden penanganan
insiden
06 25/07/ Poli KNC Pasien hampir Pasien yang menunggu di Tidak ada Meminta orang Hijau Dispenser telah Selesai
2016
Anak tersiram air panas periksadokter di polianak, cedera tua diganti dengan
menggapai dispenser (air mendampingi dispenser yang
panasmenyala) dan hampir anak ketika akan berpengaman.
menekan kran air panas di periksa di
namun segera dijauhi oleh polianak
orang tua pasien

Monitoring Kondisi Potensial Cidera (KPC) Juli - Desember 2017

No Tanggal Unit Unit lain KPC RTL / Tindakan pencegahan Tindak Lanjut KPC Monitoring
KPC
01 01/08/2017 Poli Gigi Tidak ada Westafel kumur bocor pada dental Menonaktifkan dental chair Mengajukan anggaran Selesai
chair yang rusak untuk perbaikan dental
chair
02 03/10/2017 Poli Gigi Tidak ada Lampu dental chair patah Lampu dental chair diberi Mengajukan anggaran Sedang dalam proses
penahan dengan lakban untuk perbaikan lampu perbaikan
dental chair

Register Insiden Januari – Juni 2019

No Tang Unit Jenis Insiden Kronologis Insiden Akibat RTL / Tindakan Grading Tindak Lanjut Monitoring
 gal Insiden Insiden penanganan insiden
01 03/10 Poli KTC Kesalahan Ny. S berobat ke poli dewasa Tidak Mengganti dan Hijau Sosialisasi 6 6 sasaran
/2019 Dewas identifikasi dan dokter memberikan ada menulis kembali resep sasaran keselamatan
a pasien pengantar laboratorium. codera sesuai identitas Ny. A keselamatan pasien wajib
Kemudian perawat memanggil dan memperbaiki pasien diterapkan
pasien a/n Ny. A, Ny. A tidak rekam medis Ny. A (identifikasi setiap
ke perawat tapi langsung ke berlapis) pelayanan
dokter, dokter melayani namun
menulis di rekam medis Ny. S
bgitu juga resepnya a/n Ny. S.
Saat di apotik Ny. S dipanggil
namun yg datang Ny. A,
karena yg menyerahkan resep
hanya Ny. A
02 05/12 Poli KTC Kesalahan Rekam medis a/n Tn. R ditulis Tidak Mengganti/memindah Hijau Sosialisasi 6 6 sasaran
/19 Dewas Identifikasi anamnesa dan pemeriksaan ada kan rekam medis sasaran keselamatan
a pasien fisik a/n Tn. SN cidera pasien sesuai identitas keselamatan pasien wajib
pasien. pasien diterapkan
(identifikasi setiap
berlapis) pelayanan
03 30/08 Apote KNC Kesalahan An. A datang berobat dengan Tidak Mengganti gentamycin Hijau Sosialisasi 6 sasaran
/2019 k pemberian diagnose hordeolum dan ada zalf kulit dengan tentang 6 sasaran keselamatan
obat mendapatkan resep cidera gentamicyn zalf mata keselamatan pasien wajib
gentamicyn zalf mata, namun dengan mengunjungi pasien diterapkan
petugas apotek memberikan rumah pasien. (peningkatan setiap
gentamycin zalf kulit. keamanan obat, pelayanan
Look a Like,
sound a Like)