HEMIANOPSIA HOMONIM SINISTRA ECAUSA

INTRACEREBRAL HEMORRHAGE LOBUS OCCIPITAL

Presenter :
David Christian Haurissa
Pembimbing :
Dr. dr. Jumraini Tammasse, Sp.S (K)

1 BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
2 IDENTITAS
 Nama : Ny. N

 Usia : 58 Tahun

 Tanggal lahir : 1 April 1968

 Alamat : Jalan Biring Romang Dalam 5 no. 617, Makassar

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Nomor rekam medik : 1004644

 Tanggal masuk RS : 1 Januari 2023

 3 ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Pandangan kabur

 Riwayat Penyakit :

 Pasien masuk dengan keluhan pandangan kabur sejak 1 hari lalu dirasakan secara tiba-tiba saat sedang duduk. Sebelum
keluhan, pasien ada mengeluhkan nyeri kepala pada seluruh kepala. Pasien mengeluhkan pandangan kabur pada lapang pandang
sisi kiri. Keluhan juga disertai rasa mual dan nyeri ulu hati. Nyeri Kepala dan pandangan kabur masih dirasakan hingga pagi ini.
Penurunan kesadaran tidak ada, muntah tidak ada, riwayat demam sebelum tidak ada, riwayat trauma sebelumnya tidak ada.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat tensi pagi sebelum masu rumah sakit 180 mmHg. Riwayat trauma
kepala tidak ada. Riwayat Hipertensi sejak kurang lebih 20 tahun lalu, teratur konsumsi amlodipin 5 mg 1 tahun terakhir.
Riwayat DM, asam urat, penyakit jantung dan kolesterol sebelumnya tidak ada. Riwayat berobat OAT 6 bulan tidak ada
4 PEMERIKSAAN FISIK

 Tanda Vital :

Tekanan Darah : 160/80 mmHg

Nadi : 74 kali/menit, kuat angkat, regular

Pernapasan : 20 kali/menit,

Suhu : 36.7OC

Saturasi Oksigen : 99%

NPRS saat ini : 3-4

5

 Kepala : Normocephal, posisi normal

 Mata : Konjunctiva anemis (-/-); Sclera ikterik (-/-)

 Leher : Bruit Carotis negatif

 Thorax : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), Gallop (-),Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

 Abdomen : Supel, bising usus kesan normal, nyeri tekan/lepas negatif, organomegali tidak teraba
6 Status Neurologis

 GCS : E4M6V5
 Fungsi Kortikal luhur : normal
 Rangsang meningeal : kaku kuduk : positif, Kernig’s sign : negatif/negatif
 Nervus Kranial : Pupil bundar isokor diameter 2.5 mm/2,5 mm
OD : RCL/RCTL : positif / positif
OS : RCL/ RCTL : positif / positif

Pemeriksaan Visus: 1/300 OS

Pemeriksaan lapang pandang Left Homonimus Hemianopia

 Nervus kranial lain : kesan normal
7

Skor Hasanuddin : 9,5

NIHSS (1/1/2023) : 2
8 DIAGNOSA KERJA
Diagnosis Klinis : HOMONIMUS HEMIANOPSIA SINISTRA

Diagnosa Topis : LOBUS OCCIPITAL DEXTRA

Diagnosis Etiologis : HEMORAGIK STROKE

Diagnosis Tambahan : ESSENTIAL HYPERTENSION

 
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)
9 1/1/2023
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Darah Rutin

Leukosit 13.27 [103/uL] 4.0 – 10.0

HGB 12.9 [g/dL] 11.5 – 16.0

HCT 39.4 [%] 37.0 – 47.0

Platelet 303 [103/uL] 150 – 500

Glukosa

GDS 99 [mg/dL] 140

Fungsi Ginjal

Ureum 18 [mg/dL] 10 - 50

Kreatinin 0.7 [mg/dL] L (<1.3) P <(1.1)

Fungsi Hati

SGOT 23 [u/L] < 38

SGPT 15 [u/L] < 41

Elektrolit

Natrium 131 [mmol/l] 136 - 145

Kalium 4.4 [mmol/l] 3.5 – 5.1

Klorida 95 [mmol/l] 97 - 111

 PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)
10 3/1/2023

Profil Lipid

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Kolesterol total 203 200 mg/dl

Trigliserida 135 200 mg/dl

Kolesterol HDL 52 L(>55); P(>65)

Kolesterol LDL 117 < 130 mg/dl

11 Pemeriksaan X-ray thorax
(1/1/2023)

 Kesan

o Cardiomegaly disertai elongatio

et atherosclerosis aortae
12 ELEKTROKARDIOGRAFI
(1/1/2023)

Kesan: Irama Sinus, HR 90 bpm,

Normoaxis, PR interval normal,
QRS complex normal
13 HASIL CT SCAN KEPALA
(1/1/2023)

 Kesan

o Pendarahan intracerebri lobus

occipitals dextra dengan estimasi
volume pendarahan 13.17 cc

o Pendarahan subdural falx cerebri

dan tentorium cerebeli bilateral
terutama dextra

o Sinusits sphenoidalis dextra

o Brain atrophy
DIAGNOSA AKHIR
14

Diagnosis Klinis : HEMIANOPSIA HOMONIM SINISTRA

Diagnosa Topis : LOBUS OCCIPITAL DEXTRA dan SUBDURAL

Diagnosis Etiologis : INTRACEREBRAL HEMORRHAGE dan SUBDURAL

HEMORRHAGE
15 PENATALAKSANAAN

 Infus Ringer Laktat 20tpm

 Head Up 30’

1. Ketorolac 30mg/12jam IV

2. Citicholin 500mg/12jam IV

3. Mecobalamin 500mcg/24jam IV

4. Omeprazole 40mg/12jam IV

5. Loading Manitol 200cc habis dalam 30 menit

6. Maintenance Manitol 100cc/4jam/intravena (tapering off/ hari)

16 FOLLOW UP
17 FOLLOW UP
18 FOLLOW UP
19 FOLLOW UP
20 DISKUSI KASUS

Pasien perempuan, usia 54 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan pandangan sisi sebelah kiri kabur,
disertai dengan nyeri kepala. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 166/77 mmHg, nadi 74 kali/menit
reguler kuat angkat, pernapasan 20 kali/menit, suhu 36,7 oC. Kesadaran compos mentis (GCS E4M6V5),
fungsi kortikal luhur kesan normal, Numeric Pain Rating Scale 4-5, rangsang meningeal negatif. Pupil bundar
isokor dengan diameter 2,5mm ODS. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif bilateral. Nervus
kranialis lain slight parese N.VII dan N.XII sinistra tipe sentral. Didapatkan Hemianopia Homonim sisi kiri.
Pergerakan pada keempat ekstremitas normal dan refleks fisiologis normal, tonus didapatkan normal, kekuatan
nilai 5 pada keempat ekstremitas. Refleks babinsky negatif. Pemeriksaan sensorik kesan normal. Fungsi
otonom normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan dalam batas normal. CT Scan kepala tanpa
kontras menunjukan adanya pendarahan intracerebri lobus occipital dextra dengan estimasi volume 13.17 cc.
 DEFINISI
21

STROKE : Kumpulan gejala defisit neurologis akibat Stroke Hemoragik:

gangguan fungsi otak akut baik fokal maupun global yang
mendadak, disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya ialah suatu gangguan organik otak yang
aliran darah pada parenkim otak, retina atau medulla disebabkan adanya darah di parenkim otak atau
spinalis, yang dapat disebabkan oleh penyumbatan atau ventrikel
pecahnya pembuluh darah arteri maupun vena, yang
dibuktikan dengan pemeriksaan imaging dan/atau patologi.
(PPK PERDOSSI)
 SKOR HASANUDDIN PADA PASIEN

22
No Variabel Skor
1 Tekanan Darah 5 Penurunan Kesaradan
- >200/100 7,5 - Langsung hilang saat serangan 10
- < 200/100 √ 1 - Beberapa menit- ≤ 24 jam 7,5
2 Waktu Serangan
√ serangan 1
- Bergiat 6,5 - Hilang perlahan-lahan > 24 jam 1
- Waktu istirahat √ 1 - Hilang kesadaran sementara
kemudian pulih kembali √0
3 Nyeri kepala saat serangan - Tidak ada
- Sangat hebat 10
- Hebat √ 7,5
- Ringan 1 Total : 9.5
- Tidak ada 0
4 Muntah Proyektil
- Langsung saat serangan (<1jam) 10
- Mendadak (beberapa menit/< 24 7,5
jam)
- Perlahan-lahan (>24 1
- Tidak ada 0
 Patofisiologi
23

Hypertension Intracerebral Hemorrhage

Pada hipertensi kronik, akan terjadi remodelling
vaskular pada pembuluh darah, termasuk pembuluh
darah otak, yang dapat menyebabkan kelemahan
dinding pembuluh darah darah dan menimbulkan
mikroaneurisma yang dikenal sebagai
mikroaneurisma Charcot-Bouchard. Stroke
hemoragik terjadi bila mikroaneurosma ini pecah
 GEJALA KLINIS :
24
STROKE HEMORAGIK
• Defisit neurologis fokal
• Nyeri kepala
• Penurunan kesadaran
• Muntah
• Kejang
• Kaku kuduk
• Serta gejala lain seperti aritmia jantung dan
edema paru.
25
26 LESI PADA LOBUS OCCIPITAL
27

 Stroke yang melibatkan arteri serebri

posterior bisa datang tanpa gejala
apapun selain gangguan penglihatan.
 Pada kondisi ini, dapat terjadi salah
diagnosis oleh dokter spesialis mata
yang mengabaikan pemeriksaan lapang
pandang.
 Terkadang, pasien melaporkan episode
serangan seperti vertigo akut, rasa tebal,
atau diplopia, menandakan emboli pada
arteri serebri posterior setelah berjalan
mengikuti arteri basilaris.
28 INTERHEMISFERIK
SUBDURAL HEMATOM

Pada kasus ini juga didiapatkan adanya

perdarahan subdural pada falx cerebri
bagian posterior atau biasa disebut
perdarahan subdural
interhemisferik/Intrahemispheric
Subdural Hematom (IHSDH).
Penyebab paling sering dari lesi ini
adalah trauma, terutama di daerah
oksipital, terhitung 80% hingga 90%
kasus.
Asal hematoma -> pembuluh darah pada
fisura interhemisferik, cabang-cabang
arteri pericallosal atau laserasi parenkim
otak pada fisura interhemisferik.
Gejala yang paling sering adalah nyeri
kepala.
29 TATALAKSANA

UMUM KHUSUS
 Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan  Perawatan di unit stroke
 Stabilisasi Hemodinamik  Koreksi koagulopati

  Tekanan darah
Pengendalian peningkatan intrakranial
 Mempertahankan cerebral perfusion pressure
 Pengendalian kejang
(CPP)
 Pengendalian suhu tubuh  Pemberian obat anti bangkitan
 Tatalaksana cairan  Pencegahan perdarahan intraserebral berulang
 Nutrisi  Tatalaksana bedah
 Pencegahan dan mengatasi komplikasi  Rehabilitasi medik
 Penatalaksanaan Medik umum lain
30 MANAJEMEN TEKANAN
DARAH PADA ICH
• Pada pasien dengan ICH spontan, hati-hati
dalam mentitrasi obat antihipertensi untuk
penurunan tekanan darah untuk
memastikan kontrol tekanan darah yang
baik dan berkelanjutan, bermanfaat untuk
memperbaiki luaran klinis.
• Pada pasien dengan ICH spontan, memulai
pengobatan dalam waktu 2 jam setelah
onset ICH dan mencapai target dalam
waktu 1 jam dapat bermanfaat untuk
memperbaiki luaran klinis
• Pada pasien dengan ICH spontan yang
ringan hingga tingkat keparahan sedang
dengan SBP antara 150 dan 220 mmHg,
penurunan akut SBP ke target 140 mmHg
dengan tujuan mempertahankan tekanan
darah dalam kisaran 130 hingga 150 mmHg
aman dan dapat memperbaiki luaran kllinis.
Mannitol
31

 Mekanisme kerja manitol antara lain dengan meningkatkan tonisitas intravaskular,

manitol dapat membentuk konsentrasi gradien melintasi sawar darah-otak yang
memaksa pergerakan air dari jaringan otak yang mengalami edema ke ruang
intravaskular. Manitol juga dapat menghambat sekresi cairan serebrospinal (CSF),
meningkatkan penyerapan CSF, mengurangi volume CSF, menghilangkan radikal
bebas, dan mengurangi cedera reperfusi iskemia pada otak.
32 Neuroprotektor

 Kerusakan membran sel dan gangguan metabolisme fosfolipid juga merupakan dampak yang disebabkan
oleh stroke.

 Oleh karena citicolin memberikan efek neuroprotektif melalui kemampuannya dalam memperbaiki
sintesis fosfatidilkolin.

 Citicolin juga melindungi jaringan otak dari kerusakan lebih lanjut dari efek iskemik akibat kompresi
pembuluh darah yang diakibatkan oleh pembentukan hematom di parenkim otak.
33 VITAMIN B12

 Suplementasi vitamin B ditemukan efektif dalam menurunkan kadar total homosistein plasma dan
menurunkan risiko stroke pada subjek yang sehat maupun berisiko tinggi stroke.
 Kadar homosistein yang tinggi dalam plasma berdampak pada pembentukan radikal bebas dan selanjutnya
menyebabkan stres oksidatif yang memicu kematian sel-sel neuron pada pasien stroke
 Selanjutnya ditemukan suplementasi vitamin B memberikan perbaikan klinis pada pasien post stroke,
dengan penurunan risiko stroke hemoragik.
34
INDIKASI PEMBEDAHAN
• Pada pasien dengan ICH supratentorial
dengan volume >20-30 ml dan skor GCS
(5-12), evakuasi hematom dengan
endoskopi atau stereotaktik aspirasi
dengan atau tanpa penggunaan
trombolitik dapat berguna untuk
mengurangi angka kematian
dibandingkan dengan terapi konservatif
saja.
• Pada pasien dengan ICH supratentorial
>20-30 mL dengan GCS dalam kisaran
sedang (5-12) dipertimbangkan untuk
dilakukan evakuasi hematoma, evakuasi
hematoma denga pembedahan minimal
invasif lebih baik dibandingkan
kraniotomi konvensional untuk
meningkatkan luaran klinis
35
INDIKASI PEMBEDAHAN
• Pada sebagian besar pasien dengan ICH
supratentorial spontan dengan derajat
sedang atau berat, kegunaan kraniotomi
untuk evakuasi perdarahan belum dapat
dipastikan manfaat untuk luaran klinis
dan mortalitas.
• Pada pasien dengan ICH supratentorial
yang mengalami perburukan, kraniotomi
untuk evakuasi hematoma dapat dianggap
sebagai tindakan life-saving.
36
INDIKASI PEMBEDAHAN
• Pada pasien dengan ICH serebelar yang
terjadi perburukan, ditemukan tanda
kompresi batang otak dan / atau
hidrosefalus obstruksi, atau memiliki ICH
serebelar dengan volume ≥15 mL,
tindakan pembedahan untuk evakuasi
hematom dengan atau tanpa EVD
direkomendasikan dibandingkandengan
terapi konservatif saja untuk mengurangi
angka mortalitas.
37 PROGNOSIS
 Daftar Pustaka
381. Kelompok Studi Stroke dan Pembuluh Darah. Acuan Panduan Praktik Klinis Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.

2. POKDI Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke. 2011.

3. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Stroke Hemoragik. Dalam: Kurniawan M, Suharjanti I, Pinzon R editor. Panduan Praktek Klinis. 2016:h.154-6

4. Departemen Neurologi FKUI. Buku Ajar Neurologi jilid 2. Universitas Indonesia; 2017.

5. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Cerebrovascular Disease. Dalam: Adam’s and Victor’s Principles of Neurology. Edisi ke-10. Mc Graw Hill
Publishing.2014.h.778-885

6. Secades J, Sabin J, Rubio F. Citicoline in Intracerebral Haemorrhage: A Double-Blind, Randomized, Placebo- Controlled, Multi-Centre Pilot Study. Cerebrovasc
Dis. 2006: 380-385

7. Wang L, Cui W, Nan G, Yu Y. Meta-analysis Reveals Protective Effects of Vitamin B on Stroke Patients. Neuroscience. 2015;6:150-6

8. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, dkk. Guidelines for Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, A
Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.2022;46:2032-60

9. Tanoyo G, Nuarta A. Isolated Homonymous Hemianopsia in Patients with Stroke. Neurona Vol. 32 no 2. 2015. 8-1

10. Sun S, Li. Y, Zhung H, Wang X. The Effect of Mannitol in the Early Stage of Supratentorial Hypertensive Intracerebral Hemorrhage: A Systematic Review and
Meta-Analysis. World Neurosurg. (2019) 124:386-396.
39

TERIMA KASIH