September

Laporan kasus-Vaskular
2020
KESADARAN MENURUN + HEMIPLEGIA
DEXTRA TIPIKA + DISARTRIA ECAUSA
CEREBRAL INFARCTION

Dipresentasikan oleh :
dr. Ngalasantaru Janstar Tarigan
C155192008
PEMBIMBING
dr. Abdul Muis, Sp.S (K) 1
IDENTITAS
• Nama : Ny. S
• Usia : 75 Tahun
• Tanggal lahir : 12 Juli 1945
• Status : Menikah
• Alamat : Gowa
• Pekerjaan : Pensiunan
• Agama : Islam
• Nomor Rekam Medik : 919843
• Tanggal Masuk RS : 03 Agustus 2020
2
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kesadaran menurun
Anamnesis Terpimpin:
• Sejak 3 hari yang lalu
• Secara mendadak
• Saat Bangun Tidur (Istirahat)
• Lemah separuh badan sebelah kanan
• Bicara Pelo (+)
• Nyeri kepala & Mual Muntah (-)

3
Riwayat Penyakit Dahulu

• Stroke (-)
• Hipertensi (+) Rutin minum Amlodipin 5 mg
• Diabetes Mellitus (-)
• Penyakit Jantung (-)
• Operasi Tumor Payudara (+)
• Operasi Batu Ginjal (+)

4
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum :
• Keadaan Umum : Sakit sedang
Tanda Vital :
• Tekanan Darah : 150/85 mmHg
• Denyut Nadi : 85 x/menit, reguler, kuat
angkat
• Frekuensi pernafasan : 22 kali /menit, SpO2 :99%
• Suhu : 36,5º Celcius

5
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala :Normosefali, penonjolan pembuluh da rah (-)
• Mata :Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
• Leher :Bruit karotis (-)
• Thorax :Bunyi jantung I-II (+,murni, regular), m
urmur(-), gallop (-). Suara nafas vesikule r (+/+), rhonki
(-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen :Datar (+, mengikuti gerak nafas), perist
altik (+, kesan dbn), nyeri tekan atau lep as (-),
organomegali (-), perkusi timpani seluruh lapang
abdomen (+)
6
PEMERIKSAAN FISIK
• GCS: E3M6V5
• Fungsi kortikal luhur : dalam batas
normal
• Rangsang meningeal : kaku kuduk
negatif, Kernig sign negatif/negatif
• Nervus kranialis : pupil bundar, isokor,
diameter 2,5 mm/2,5 mm
• Refleks cahaya langsung +/+ bilateral
7
PEMERIKSAAN FISIK
• Refleks cahaya tidak langsung +/+
bilateral
• Parese nervus VII dextra tipe sentral
• Parese nervus XII dextra tipe sentral
• Motorik :

8
PEMERIKSAAN FISIK
•Sensorik : hemihipestesia dextra
•Otonom :
- buang air kecil : normal
- buang air besar : normal

9
SKOR HASANUDDIN
NO VARIABEL SKOR
1 Tekanan darah
- > 200/100 7,5
- <200/100 1

2 Waktu Serangan
- Bergiat 6,5
- Waktu Istirahat 1

3 Nyeri Kepala saat serangan

-Sangat Hebat 10
- hebat 7,5
- Ringan 1
- Tidak ada 0

10
SKOR HASANUDDIN
NO VARIABEL SKOR
4 Muntah Proyektil
-Langsung saat serangan 10
- Mendadak (beberapa menit/<24 jam) 7,5
-Perlahan lahan 1
-Tidak Ada 0
5 Penurunan Kesadaran
-Langsung hilang saat serangan 10
-Beberapa Menit ≤ 24 jam serangan 7,5
- Hilang perlahan lahan > 24 jam 6
- Hilang kesadaran sementara kemudian pulih 1
kembali
-Tidak ada 0
Total Skor 12

11
NO JENIS SKOR SKOR INTERPRETASI

1 NIHSS 15 Berat

2 Skor Hasanuddin 12 Stroke Iskemik

12
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan Sinus Rythm, Heart Rate 100 x/ menit

13
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
WBC 9.32 4.00 – 11.00 103 / uL
RBC 4.90 4.50 – 5.55 106 /Ul
HGB 15.6 13.0 – 16.0 g/dl
H CT 44.9 40.0 – 50.0 %
MCH 31.8 27.0 – 34.0 Pg
MCHC 34.7 31.0 – 36.0 g/dL
PLT 217 150 – 450 103 / uL
NEUT 85.4 50.0 – 70.0 %
LYMPH 7.9 20.0 – 40.0 %

14
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
MONO 6.0 2.00 – 8.00 %
EOS 0.5 1.00 – 3.00 %
BAS 0.2 0.00 – 1.00 %
Na 138 136 – 145 mmol/L
K 2.7 3.5 – 5.1 mmol/L
Cl 103 97 – 111 mmol/L
SGOT 31 < 45 U/L
SGPT 20 < 38 U/L
GDS 126 80 – 180 mg/dl
Cr 0.59 0.6 – 1.3 mg/dl
Ureum 38 gr/dl 15
PEMERIKSAAN PENUNJANG

16
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Lesi hipodens 14 – 16 HU pada corona
radiata kiri
• Diferensiasi gray and white matter dalam
batas normal
• Sulci dan giry lobus parietal sisi posterior
bilateral kesan prominent
• Midline tidak shift
• Ruang subarachnoid dan ventrikel dalam
batas normal
17
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Kalsifikasi fisiologik pada plexus choroid,
ganglia basalis bilateral dan pineal body,
tampak pula kalsifikasi pada deep white
matter parietal kiri
• CPA, pons dan cerebellum dalam batas
normal
• Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang
terscan dalam batas normal
18
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Kedua bulbus oculi dan struktur
retrobulber yang terscan dalam batas
normal
• Tulang tulang yang terscan intak

Kesan
• Infarct Corona radiata Sinistra
• Focal Brain Athrophy lobus parietal
bilateral
19
PEMERIKSAAN PENUNJANG

20
PEMERIKSAAN PENUNJANG

21
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Tampak pasien kurang inspirasi
• Tampak konsolidasi pada segmen superior lobus
inferior pulmo dextra
• Fibrosis pada segmen laterobasal lobus inferior
pulmo bilateral
• Trachea di midline
• Main bronchus dalam batas normal
• Tidak tampak pembesaran KGB paratrachea,
subcarina, peribronchial bilateral
22
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Cor ukuran membesar. Tampak kalsifikasi pada
dinding aorta dan arteri koronaria. Pembuluh
darah besar lainnya dalam batas normal.
• Tidak tampak densitas cairan bebas pada
cavum pleura
• Hepar, gaster dan lien yang terscan dalam
batas normal
• Tulang tulang yang terscan intak

23
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kesan :
• Pneumonia dextra (atypical untuk
covid-19)
• Fibrosis segmen laterobasal lobus
inferior pulmo bilateral
• Cardiomegaly disertai atherosclerosis
aortae et arteri koronaria
24
DIAGNOSIS ●
Kesadaran Menurun
KLINIS

DIAGNOSIS ●
Corona Radiata Sinistra
TOPIS

DIAGNOSIS ●
Cerebral Infarction
ETIOLOGIS
25
Tatalaksana
• Infus Natrium Chlorida 0,9% 20 tetes/menit
• Citicolin 500 mg/12 jam/intravena (jika
TDS>= 110 mmHg)
• Mecobalamin 500mcg/24 jam/intravena
• Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena
• Aspilet 80 mg/24 jam/oral
• KSR 600 mg/12 jam/oral
• Pasang NGT, pasang kateter urine, pasang
monitor
26
 Follow Up
3/08/2020 5/08/2020 6/08/2020 7/08/2020
Tgl/bln/thn
Onset hari ke- 4 6 7 8
Hari rawat ke- 2 4 5 6

Subyektif - Lemah separuh - Lemah separuh - Lemah separuh - Lemah separuh

badan sebelah badan sebelah badan sebelah badan sebelah
kanan kanan kanan kanan
- Buka mata spontan - Buka mata - Buka mata - Buka mata
- Bicara pelo ada spontan spontan spontan
- Bicara pelo ada - Bicara pelo ada - Bicara pelo ada
  - Nyeri - Nyeri - Nyeri
Suprapubik suprapubik suprapubik

27
Hari rawat ke- 2 4 5 7

Tekanan darah 160/80 mmHg 120/80 mmHg 160/70 mmHg 140/80 mmHg
Nadi 86×/menit, regular, 82×/menit, regular, 82×/menit, regular, 130×/menit,
kuat angkat kuat angkat kuat angkat regular, kuat angkat
Pernapasan 20×/menit 20×/menit 20 x/menit 20×/menit
Suhu 36,oC 36,5oC 36,7oC 36,5oC
GCS E4M5V6 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5
FKL Normal Normal Normal Normal
Rangsang Negatif Negatif Negatif Negatif
Meningeal
Nervus Kranialis Pupil bundar isokor Pupil bundar isokor Pupil bundar isokor Pupil bundar isokor
OD :  2,5mm, OD :  2,5mm, OD :  2,5mm, OD :  2,5mm,
RCL/RCTL +/+ RCL/RCTL+/+ RCL/RCTL+/+ RCL/RCTL+/+
lambat OS :  2,5mm OS :  2,5mm OS :  2,5mm
OS :  2,5mm RCL/RCTL +/+ RCL/RCTL +/+ RCL/RCTL +/+
RCL/RCTL +/+  Parese N VII &  Parese N VII &  Parese N VII &
 Parese N VII & XII D Sentral XII D Sentral XII D Sentral
XII D Sentral 28
Hari rawat ke- 2 4 5 7

Motorik

Sensorik Hemihipestesia Dextra Hemihipestesia Dextra Hemihipestesia Dextra Hemihipestesia Dextra

Otonom BAK: perpopok BAK: perkateter H2 BAK: perkateter H3 BAK: perkateter H4
BAB: belum 2 hari BAB: belum 3 hari BAB: sudah BAB: sudah 1 hr yang lalu
Diagnosis 1. Cerebral Infarction 1. Cerebral Infarction 1. Cerebral Infarction 1. Cerebral Infarction
2. Dysartria Following 2. Dysartria Following 2. Dysartria Following 2. Dysartria Following
Cerebral Infarction Cerebral Infarction Cerebral Infarction Cerebral Infarction
3. Flaccid Hemiplegia 3. Flaccid Hemiplegia 3. Flaccid Hemiplegia 3. Flaccid Hemiplegia
Affecting Right Affecting Right Affecting Right Affecting Right
Dominant Side Dominant Side Dominant Side Dominant Side
4. Hipertensi Esensial 4. Hipertensi Esensial 4. Hipertensi Esensial 4. Hipertensi Esensial
5. Hipokalemia 5. Hipokalemia 5. Hipokalemia 5. Hipokalemia
6. Urinary Tract Infection 6. Urinary Tract infection 6. Urinary Tract infection
7. Dislipidemia 7. Dislipidemia
29
Hari rawat 2 4 5 6
ke-
Terapi IVFD Natrium Chlorida 0,9 % IVFD Natrium Chlorida 0,9 % IVFD Natrium Chlorida 0,9 IVFD Natrium Chlorida
20 tpm 20 tpm % 20 tpm 0,9 % 20 tpm
1. Citicoline 500mg/12jam/ 1. Citicoline 500mg/12jam/ 1. Citicoline 1. Citicoline
IV IV 500mg/12jam/ IV 500mg/12jam/ IV
2. Mecobalamin 2. Mecobalamin 2. Mecobalamin 2. Mecobalamin
500mcq/24jam/IV pelan 500mcq/24jam/IV pelan 500mcq/24jam/IV 500mcq/24jam/IV
3. Ranitidin 50 mg/12 3. Ranitidin 50 mg/12 pelan pelan
jam/IV jam/IV 3. Ranitidin 50 mg/12 3. Ranitidin 50 mg/12
4. Aspilet 80 mg/24 4. Aspilet 80 mg/24 jam/oral jam/IV jam/IV
jam/oral 5. KSR 600 mg/12 jam/0ral 4. Aspilet 80 mg/24 4. Aspilet 80 mg/24
5. KSR 600 mg/12 jam/0ral 6. Paracetamol 500mg/8 jam/oral jam/oral
jam/oral 5. KSR 600 mg/12 5. KSR 600 mg/12
7. Atorvastatin 40 mg/24 jam/0ral jam/0ral
jam/oral 6. Paracetamol 500mg/8 6. Paracetamol
8. Ciprofloxacin 500 mg/12 jam/oral 500mg/8 jam/oral
jam/oral (H1) 7. Atorvastatin 40 mg/24 7. Atorvastatin 40
jam/oral mg/24 jam/oral
8. Ciprofloxacin 500 8. Ciprofloxacin 500
mg/12 jam/oral (H2) mg/12 jam/oral
(H3)

30
Hari rawat 2 4 5 7
ke-
Plan/Lain Lain 1. Cek Profil Lipid 1. Menunggu hasil profil lipid Hasil Profil Lipid Hasil elektrolit
2. Konsul Rehabilitasi Medik 2. Konsul Rehabilitasi Medik Kolesterol Total 245 Natrium 144
LDL 164 Kalium 3.2
Hasil urinalisis: HDL 44 Klorida 107
Warna kuning keruh Trigliserida 113
Protein (+)
Blood (+++)
Lekosit (++)

31
 DISKUSI
Anamnesis Riwayat Penyakit
- Kesadaran Menurun - Hipertensi terkontrol
- Hemiparese dextra, Hemihipestesia Dextra, Disartria
- Dialami secara tiba-tiba
- Tidak ada riwayat trauma kepala maupun demam

Pemeriksaan Fisik: CT-Scan KepalaTanpa Kontras:

- Tekanan Darah 150/85 mmHg Lesi hipodens
- Parese Nervus VII dan XII dextra 14 – 16 HU
sentral pada corona radiata
- Hemiplegia dextra (kekuatan 0), kiri
Penurunan tonus di sisi kanan,
Penurunan refleks di sisi kanan,
Babinski positif kanan

32
Corona radiata adalah serabut pada white matter yang berlanjut ke
bagian ventral ke kapsula internal dan bagian dorsal ke centrum
semiovale.

33
Korona Radiata Mengirim dan Menerima pesan
antar wilayah di otak

Aferen Membawa masukan sensorik ke

cortex cerebri

Eferen Membawa pesan dari cortex

cerebri ke organ motorik

34
Vaskularisasi Corona Radiata
• a. Lenticulostriata merupakan cabang
dari a. serebri Medial
• a. Koroidalis anterior merupakan
cabang dari a. Serebri anterior

35
• Stroke pada korona radiata
dideskripsikan sebagai stroke lacunar
atau small vessel stroke karena korona
radiata menerima supply darah dari
cabang cabang kecil dari arteri pada
otak

36
Stroke lakunar atau • stroke iskemik yang paling
Lacunar Cerebral umum
Infarction (LACI) • penyumbatan arteri kecil
yang menembus yang
memberikan darah ke
struktur dalam otak

37
38
PENATALAKSANAAN
Tatalaksana umum :
1. Stabilisasi jalan napas
2. Stabilisasi hemodinamik
3. Tatalaksana peningkatan TIK 3. Manajemen gula darah
4. Pengendalian shuh tubuh
5. Pengendalian kejang
6. Manejemen nutrisi
7. Pencegahan dan penanganan
komplikasi
Tatalaksana khusus :
1. Perawatan di unit stroke
2. Manajemen tekanan darah
4. Rehabilitasi
5. Manajemen faktor risiko
stroke
39
Tatalaksana pada Pasien
• Citicoline → neuroprotektor
• Ranitidin → menekan sekresi asam lambung
• Mecobalamin → bentuk aktif vitamin B12
• Aspilet → Antiplatelet
• Atorvastatin → Terapi Dislipidemia
• KSR 600 → penganti ion Kalium
• Ciprofloxacin → Antibiotik fluorokuinolon

40
41