FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUP Sanglah Denpasar Bali

Ruang : ICCU
Mahasiswa : MARIA ALINCE MORUK
Pembimbing Institusi : ttd :

Pembimbing Klinik : ttd :

Tanggal Pengkajian : 21 Agustus 2019. Jam Pengkajian: 08.00 WITA

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Tn. W.S panggilan : Tn. W
2. Umur : 52 Tahun
3. Jenis Kelamin : lak i-laki
4. Agama : -
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pegawai swasta
7. Suku /bangsa : Bali/Indonesia
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Alamat : Badung
10. Penanggung biaya :

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
pasien mengatakan mengeluh nyeri dada sebelah kiri, yang menjalar
kepunggung hingga belakang.nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
berlangsung sekitar 2 menit ketika akan berpindah posisi saat berbaring, skala
nyeri 5 dari rentang 1-10.
2. Riwayat Penyakit saat ini :
Pasien mengatakan pada tanggal 19 agustus 2019 pasien mengalami nyeri
dada sebelah kiri, nyeri menjalar kepunggung dan tembus belakang, nyeri
 terasa seperti tertusuk-tusuk, tertikam. Karena rasa nyeri yang tidak membaik
sehingga pada tanggal 21 agustus 2019 pada pukul 08.00 WITA pasien diantar
keluarganya ke puskesmas dan di sana pasien di periksa dan oleh pihak
puskesmas pasien dirujuk dengan menggunakan mobil ambulance ke RSUP
Sanglah untuk mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut. Pasien tiba di ruangan
IGD RSUP Sanglah dan pasien mendapatkan pemeriksaan secara lengkap dan
pengobatan. Pasien di diagnosis STEMI Anteroseptal dan segera diantar ke
ruang ICCU untuk dirawat secara intensif.
3. Penyakit yang pernah diderita :
Istri pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di RSUP Sanglah karena
bgejala yang sama sekitar 1 tahun yang lalu.
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
seperti DM, Hipertensi.
5. Riwayat alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan atau
yang lainnya.
6. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit ( MRS) : STEMI Anteroseptal
7. Diagnosa mediksaat ini : STEMI Anteroseptal
8. Lainnya : tidak ada

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Usia : 52 tahun TB : - BB : - BB Ideal :-
 Suhu : 36,80c
 Denyut Nadi : 81x/mnt, kuat, teratur
 Tekanan Darah : 116/75 mmHg saat tidur
 Frekuensi nafas : 24x/mnt
Masalah Keperawatan : -
1. B1 (Breathing)/Pernafasan :
 Irama pola nafas : Teratur
 Jenis : -
 Suara nafas : Veikuler
 Sesak nafas : ya
 Batuk : Tidak
 Auskultasi : Tidak ada bunyi suara napas tambahan
Lobus kanan atas : -
Lobus kiri atas : -
Lobus kanan bawah : -
Lobus kiri bawah : -
 Lainnya : sesekali pasien mengeluh sesak napas, dan
bertambah sesak jika harus beraktivitas di rumah. Pasien
menerima terapi O2 liter/menit via nasal kanul .

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Pola napas

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler :
 Irama jantung : tidak teratur
 Nyeri dada : ya
 Bunyi jantung : mur-mur
 Capillary Refil Time (CRT) : <3 detik
 Akral : dingin
 Lainnya : pemeriksaan rekam jantung (EKG) hasil yang
diperoleh adalah ST elevasi V1-V6, AVL.
Masalah Keperawatan : penurunan curah jantung

3. B3 (Brain)/Persarafan dan Pengindraan :

 GCS : eye (4), verbal (5), motorik (6). Total :15
 Refleks fisiologis : -
 Refleks patologis : -
 Istirahat/tidur : 6-7 jam setiap malam dan 3-4 jam pada malam
hari.
  Gangguan tidur : -
 Lainnya : -
Masalah Keperawatan : tidak ada
 Pupil : isokor
 Sklera/Konjungtiva : anemis
 Reaksi terhadap cahaya : pasien berespon terhadap cahaya
 Gangguan penglihatan : tidak
 Bentuk telinga : normal
 Gangguan pendengaran : tidak
 Bentuk hidung : normal
 Gangguan penciuman : tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada

4. B4 (Bladder)/Perkemihan :
 Kebersihan : bersih
 Jumlah urine : -
 Alat bantu (kateter, dll) : tidak ada, lain-lain : menggunakan
pampers
 Kandung kemih : tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan
 Gangguan -
Masalah Keperawatan : -

5. B5 (Bowel)/Pencenaan :
 nafsu makan : menurun
 porsi makan : tidak menghabiskan porsi makan yang disediakan
 minum : - cc/hari, jenis minum : air putih
 mulut : bersih
 membran mukosa : lembab
 tenggorokan : tidak ada kesulitan menelan, tidak ada
pembesaran tonsil
 abdomen : kembung/terasa begah
 peristaltik : -
  pembesaran hepar : tidak
 pembesaran lien : tidak
 buang air besar : tidak
 konsistensi : - , bau : - , warna : -
 lain-lain : pasien mengeluh sudah tidak BAB sejak tanggal 21
masalah Keperawatan : Konstipasi

6. B6 (Bone)/Muskoloskeletal dan Integumen :

 Kemampuan pergerakan sendi : bebas
 Kekuatan otot : 5 5

5 5

 Warna kulit : ikterus

 Turgor kulit : baik (elastis)
 Edema : tidak ada
 Lainnya : Untuk pemenuhan kebutuhan personal hygiene di
bantu oleh perawat ruangan ICCU karena pasien selalu
mengeluh cepat lelah saat beraktivitas terlalu banyak.
Masalah Keperawatan : intoleransi aktivitas
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : tidak
 Hiperglikemia: tidak
 Hipoglikemia : tidak
 Luka ganggren : tidak
 Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : tidak ada
8. Personal hygiene
 Mandi : -
 Keramas : -
 Ganti pakaian :-
 Sikat gigi: -
 Memotong kuku : -
 Masalah Keperawatan : -

9. Psiko –Sosio-Spiritual
 Orang yang paling dekat : istri
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
 Kegiatan ibadah : -
 Konsep diri : -
Masalah Keperawatan : tidak ada

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

HB 13,36 13,2 – 17,3
RBC 5,11 4,40 – 5,90
HCT 45,37 40,0 – 52,0
MCV 86,7 80,0 – 100,0
MCH 29,5 26,0 – 34,0
MCHC 34,1 32,0 – 36,0
RDW –SD 42,0 37,0 – 54,0
RDW- CV 13,7 11,5 – 14,5
WBC 11,47 3,8 – 10,60
HASIL EKG SR dengan hasil ST
elevasi gelombang V1-V6,
AVL

E. THERAPI SAAT INI

Pasien menerima terapi oksigen 2 liter per menit via nasal kanul

F. MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Ketidaefektifan pola napas
3. Penurunan curah jantung
4. Konstipasi
5. Intoleransi aktivitas
 ANALISA DATA

Tangga No. Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah

l
21 – 08 1. Pasien mengatakan skala nyeri 5 dari Agen cedera biologis Nyeri Akut
-2019 mengeluh nyeri dada rentang 1 – 10
sebelah kiri, yang
menjalar ke punggung
hingga belakang.
Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
dan berlangsung
sekitar 2 menit ketika
akan berpindah posisi
saat berbaring.
2. Pasien mengeluh  Pasien tampak Nyeri Ketidakefektifan
sesak dan sesak sesak pola napas
bertambah jika  Pasien
beraktivitas menerima terapi
O2 liter/mnit via
nasal kanul
 RR : 24X/Mnit

3. Pasien selalu  Pemeriksaan Keletihan Penurunan curah

mengeluh cepat lelah EKG hasil jantung
saat beraktivitas yang diperoleh
terlalu banyak ST elevasi V1-
V6, AVL
 Akral teraba
dingin.

4.  Pasien mengeluh Perut terasa begah Perubahan kebiasaan Konstipasi

sudah tidak BAB makan
sejak tanggal 21
oktober 2019
  Nafsu makan
menurun
 Porsi makan yang
disediakan tidak
dihabiskan

5.  Pasien mengeluh Pemenuhan Ketidakseimbangan antara Intoleransi

sesak napas dan kebutuhan suplai dan kebutuhan Aktivitas
bertambah sesak personal hygiene oksigen
jika melakukan dibantu penuh
aktivitas oleh perawat
 Pasien selalu
mengeluh cepat
lelah saat
beraktivitas terlalu
banyak

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Ketidaefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan keletihan
4. Konstipasi berhubungan dengan perubahan kebiasaan makan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl No. Diagnosa Tujuan Intervensi / Tindakan

 Keperawatan & Goal Objective Kriteria Hasil Keperawatan
Data
Pendukung
21- 1. Nyeri akut Selama dalam Selama dalam Dalam jangka 1. Manajemen Nyeri
08 berhubungan masa masa waktu 2 x 24 jam (hal. 198)
-201 dengan agen perawatan perawatan perawatan, pasien Aktivitas :
9 cedera biologis nyeri yang pasien tidak akan menunjukan :  Lakukan pengkajian
yang ditandai dirasakan atau mengalami nyeri komperhensif yang
dengan : Pasien dialami pasien agen cedera Noc Label 1 : meliputi lokasi,
mengatakan teratasi biologis kontrol nyeri (hal. karakteristik,
mengeluh nyeri 247) onset/durasi, frekuensi,
dada sebelah Indikator : kualitas, intensitas, atau
kiri, yang  Mengenali beratnya nyeri dan faktor
menjalar ke kapan nyeri pencetus
punggung terjadi (5)  Gali pengetahuan dan
hingga  Menggambarkan kepercayaan pasien
belakang. Nyeri faktor penyebab mengenai nyeri
yang dirasakan (5)  Tentukan akibat dari
seperti tertusuk-  Menggunakan pengalaman nyeri
tusuk dan tindakan terhadap kualitas hidup
berlangsung pencegahan(5) pasien (misalnya, tidur,
sekitar 2 menit  Menggunakan nafsu
ketika akan tindakan makan,pengertian,perasa
berpindah pengurangan an, hubungan, performa
posisi saat nyeri tanpa kerja dan tanggung
berbaring, skala analgesik (5) jawab peran)
nyeri 5 dari  Menggunakan  Gali bersama pasien
rentang 1 – 10 analgesik yang faktor-faktor yang dapat
direkomendasik menurunkan atau
an (5) memperberat nyeri
 Mengenali apa  Berikan informasi
yang terkait mengenai nyeri,
dengan gejala penyebab nyeri, berapa
 nyeri (5) lama nyeri akan
 Melaporkan dirasakan, dan antisipasi
nyeri yang dari ketidaknyamanan
terkontrol akibat prosedur
 Kurangi atau eliminasi
faktor-faktor yang
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
(misalnya, ketakutan dan
kelelahan, keadaan
menonton dan kurang
pengetahuan)
 Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(misalnya, teknik
relaksasi)
 Dukung istrahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
 Libatkan keluarga dalam
modalitas penurunan
nyeri, jika
memungkinkan
2. Pemberian Analgesik
(hal. 247)
Aktivitas :
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan keparahan nyeri
sebelum mengobati
 pasien
 Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis dan
frekuensi obat anagelsik
yang diresepkan
 Cek adanya riwayat
alergi obat
 Berikan kebutuhan
kenyamanan dan
aktivitas lain yang dapat
membantu relaksasi
untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
 Berikan analgesik sesuai
waktu paruhnya,
terutama pada nyeri yang
berat
3. Monitor Tanda-
TandaVital (hal.237)
Aktivitas :
 Monitor tekanan darah,
suhu, nadi dan status
pernapasan
 Monitor tekanan darah
saat pasien berbaring,
duduk, dan berdiri
sebelum dan setelah
perubahan posisi
 Monitor tekanan darah
setelah pasien minum
obat
 Monitor tekanan darah,
denyut nadi, dan
 pernapasan
sebelum,selama, dan
setelah beraktivitas
dengan tepat
 Monitor dan laporkan
tanda dan gejala
hipotermia dan
hipertermia
 Monitor irama dan laju
pernapasan (misalnya,
kedalaman dan
kesimetrisan)
 Monitor pola pernapasan
abnormal (misalnya,
Cheyne-
Stokes,Kussmaul, Biot,
dan bernafas berlebihan)
 Monitor warna kulit,
suhu dan kelembaban
 Identifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda
vital

2. Intoleransi Selama dalam Selama dalam Dalam jangka 1. Terapi aktivitas

aktivitas masa masa waktu 3 x 24 jam (hal.431)
berhubungan perawatan perawatan perawatan, pasien Aktivitas :
dengan intoleransi ketidakseimba akan menunjukan :  Pertimbangkan
ketidakseimban pasien ngan antara kemampuan klien dalam
gan antara terhadap suplai dan berpartisipasi melalui
suplai dan aktivitas kebutuhan Noc Label 1 : aktivitas spesifik
kebutuhan teratasi oksigen toleransi terhadap  Berkolaborasi dengan
oksigen pasien teratasi aktivitas (hal. 582) (ahli) terapi fisik,
yang ditandai Indikator : okupasi dan terapis
dengan : Pasien  Saturasi oksigen rekreasional dalam
selalu ketika perencanaan dan
mengeluh cepat beraktivitas (5) pemantauan program
lelah saat  Frekuensi nadi aktivitas jika memang
beraktivitas ketika diperlukan.
terlalu banyak beraktivitas (5)  Bantu klien
 Frekuensi mengidentifikasi dan
pernapasan memperoleh sumber-
ketika sumber yang diperlukan
beraktivitas (5) untuk aktivitas-aktivitas
 Kemudahan yang diperlukan
dalam  Bantu klien dan keluarga
melakukan unruk mengidentifikasi
Aktivitas Hidup kelemahan dalam level
Harian (5) aktivitas tertentu
 Identifikasi strategi
Noc Label III : untuk meningkatkan
tingkat kelelahan partisipasi terkait dengan
(hal. 575) aktivitas yang diinginkan
 Berikan kesempatan
Indikator : keluarga untuk terlibat
 Kelelahan (5) dalam aktivitas, dengan
 Nyeri otot (5) cara yang tepat

 Nyeri sendi (5)  Bantu klien untuk

 Kegiatan sehari- mengidentifikasi

hari (ADL) (5) aktivitas yang diinginkan

 Keseimbangan  Bantu dengan aktivitas

antara kegiatan fisik secara teratur

dan istirahat (5) (misalnya, ambulasi,

berpindah, berputardan
kebersihan diri), sesuai
dengan kebutuhan
2. Bantuan perawatan
 diri (hal.79)
Aktivitas:
 Monitor kemampuan
perawatan diri secara
mandiri
 Monitor kebutuhan
pasien terkait dengan
alat-alat kebersihan diri,
alat bantu untuk
berpakaian, eliminasi,
dan makan
 Berikan bantuan sampai
pasien mampu
melakukan perawatan
diri mandiri
 Bantu pasien menerima
kebutuhan terkait dengan
kondisi
ketergantungannya
 Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
normal sehari-hari
sampai batas
kemampuan pasien
 Dorong kemandirian
pasien, tapi bantu ketika
pasien tidak mampu
melakukannya
 Ajarkan
orangtua/keluarga untuk
mendukung kemandirian
dengan membantu hanya
ketika pasien tak mampu
 melakukan perawatan
diri
3. Terapi oksigen
(hal.444)
Aktivitas :
 Pertahankan
kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen
tambahan seperti
yang diperintahkan
 Monitor aliran
oksigen
 Pantau adanya tanda-
tanda keracunan
oksigen dan kejadian
atelektasis
 Monitor kecemasan
pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan
mendapatkan terapi
oksigen