SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS/TNI/POLRI atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS. Calon Anggota/Angota TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Tapanuli Tengah dan tidak akan
mengajukan pindah dari Kabupaten Tapanuli Tengah minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung
sejak TMT CPNS dengan alasan apapun;
6. Tidak terlibat langsung maupun tidak langsung dalam kegiatan organisasi yang bertentangan
dengan Pancasila, UUD Tahun 1945, Negara dan Pemerintah (PUNP). Demikian pertanyaan
ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut dan menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

……….., ….. November 2019

Yang membuat pertanyaan,

(…………………………………)