FORMULIR PENDAFTARAN KELAS : A 96

WISUDA PASCASARJANA 2020

ISILAH DENGAN HURUF CETAK

Nama Lengkap : LEVIA INGGRIT SAYEKTI

Tempat/Tgl Lahir : Lamongan ,10 - 02 - 1994

Alamat Rumah : Perum Graha Indah, Blok M /no.04, Kec.Tikung,

Kab.Lamongan

Nomor Telepon : _____________________________________________

Nomor Handphone. : 0856-0820-0092

E-mail : Levia.inggrid@gmail.com

Nama Instansi / Perusahaan : Universitas Islam Lamongan

Alamat Instansi / Perusahaan : Jl. Veteran 53.A Jetis, kec.Lamongan, Kab.Lamongan

Posisi / Bidang Usaha : Biro Kemahasiswaan

Bekerja Mulai Tgl : ________________________________________________

Nomor Telepon Kantor : (0322) 324706

NIM :

Program Konsentrasi : MSDM/ PEMASARAN/ KEUANGAN (pilih salah satu)

Judul Tesis : ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Surabaya, ____________________________
Mahasiswa
Pas Foto Pas Foto

Berwarna Hitam Putih

4x6 4x6

______________________________________
Levia Inggrit Sayekti

Catatan

1. Mengumpulkan pas foto berwarna dengan Background Biru (ukuran 4x6sebanyak 4 lembar) dan pas foto
Hitam Putih (ukuran 4x6sebanyak 6 lembar) kertas dof (Wajib Menggunakan AlmamaterSTIE Mahardhika)
2. Melunasi SPP & Membayar biaya wisuda
3. Pendaftaran Wisuda paling lambat tanggal 20 Maret 2020
4. Melampirkan Foto Copy Ijasah S1, Sertifikat pendukung SKPI& Print Out Cover Tesis
1lembar