PENUGASAN REFERAT

“TUMOR PAYUDARA”

Oleh :
Amelia Kurniawati 13711043

Dokter Pembimbing Klinik :

dr. W. P. Budi Setiawan, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2017
I. Anatomi Payudara
Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Batas payudara
normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua atau
mame besar mencapai iga ke 7), serta antara taut sternokostal di medial dan
linea aksilarisanterior di lateral. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar
ini keluar dari bulatannya kearah aksila disebut penonjolan Spence atau ekor
payudara. Dua pertiga bagian atas mamae terletak di atas otot pektoralis mayor,
sedangkan sepertiga bagian bawahnya terletak di atas otot serratus anterior,
otot oblikus eksternus abdominis.
Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar. Masing-
masing mempunyai saluran bernama ductus laktiferus yang akan bermuara ke
papilla mamae. Diantara kelenjar susu dan fasia pktoralis, diantara kulit dan
kelenjar terdapat jaringan lemak. Diantara lobules terdapat jaringan ikat yang
disebut sengan ligamentum Cooper yang memberi kerangka untuk payudara.
Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes
anterior dari arteri mamaria interna, arteria torakalis lateralis yang bercabang
dari arteri aksilaris dan beberapa arteri interkostalis.
Payudara sisi superior dipersarafi oleh nervus klavikula yang berasal dari
cabang ke-3 dan ke-4 pleksus servikal. Payudara sisi medial dipersarafi oleh
cabang kutaneus anterior dari nervus interkostalis 2-7. Papila mamma terutama
dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari nervus intercostalis 4, sedangkan
cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis lain mempersarafi aerola dan
mammae sisi lateral. Kulit daerah payudara dipersarafi oleh cabang pleksus
servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri
dipersarafi oleh sraf simpatik.
Terdapat enam kelompok kelenjar limfatik yang dikenali oleh ahli bedah
yaitu kelompok limfatik vena aksilaris, mamaria eksterna, scapular, sentral,
subklavikular, dan interpectoral (Rotter’s group). Sekitar 75% aliran limfatik
payudara menyalir ke kelompok limfatikk aksila sebagian lgi ke kelanjar
parasternal (mamaria interna), terutama dari bagian sentral dan medial dan ke
kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 buah kelenjar getah
 bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfa
seluruh payudara menyalir ke kelompok aksila anterior, kelompok aksila
sentral dan kelenjar aksila bagian dalam yang melalui sepanjang vena
aksilarisdan berlanjut ke dalam kelenjar servikal bagian kaudal dalam fossa
supraventrikuler.
Jalur limfa lainnya berasal dari daerah sentral dan medial selain menuju
ke mamaria interna menuju ke aksila kontralateral ke otot rektus abdominis
melalui ligament falciparum ke hati, pleura, dan payudara kontra lateral.
Kelenjar aksila dibagi menjadi tiga level. Level Berg I terletak pada lateral otot
pektoralis minor. Level Berg II dibalik otot pektoralis minor. Level Berg III
pada kelenjar limfatik subklavikula di sebelah medial otot pektoralis minor.

II. Fisiologi Payudara

Payudara berubah dipengaruhi oleh hormone. Perubahan payudara yaitu
saat masa pubertas, masa fertilitas, masa klimakterium hingga menopause.
Sejak pubertas, esterogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan juga
hormone hipofisis menyebabkan berkembangnya ductus dan timbul asinus.
Selanjutnya sesuai dengan masa mmenstruasi. Hari ke 8 menstruasi payudara
membesar dan pada beberapa hri sebelum menstruasi berikutnya. Kadang
timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Beberapa hari saat menstruasi
payudara menegang dan nyeri sehinga pemeriksaan fisik dan palpasi sulit
dilakukan. Perubahan terakhir terjadi pada masa kehamilan dan menyusui. Saat
masa kehamilan, payudara membesar karena epitel ductus lobul dan ductus
alveolus berproliferasi dan tumbuh ductus baru. Sekresi hormone prolactin dan
hipofisis anterior menimbulkan laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel
alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke putting susu
yang dipicu oleh oksitosin.
III. Klasifikasi tumor payudara
3.1. Tumor Jinak
1. Kista
a. Definisi
Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista
mammae terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Jika
cairan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat
dengan mudah diraba dan diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inci.
Kista sering ditemukan pada 1/3 dari wanita berusia antara 35 sampai 50
tahun. Kista dialami oleh wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52
tahun, walaupun dapat juga dialami oleh individu yang menggunakan terapi
pengganti hormon.

b. Etiologi
Penyebab kista payudara masih belum jelas, kemungkinan dikarenakan
perubahan hormonal.
c. Patogenesis
Patogenesis dari kista mammae ini masih belum jelas. Suatu penelitian
menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena distensi duktus atau
involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk mikrokista
yang akan bergabung menjadi kista yang lebih besar; perubahan ini terjadi
karena adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang
menggantikan stroma.
d. Gambaran Klinis dan Diagnosis
Karekteristik kista mammae adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi.
Kista dapat menghilang jika kista terletak pada bagian dalam mammae.
Selama perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan payudara
menimbulkan rasa nyeri. Benjolan bulat yang dapat digerakkan dan nyeri
bila disentuh mengarah pada kista.
Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan
aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml.
 Cairan dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai
hitam, kadang terlihat translusen.

e. Tatalaksana
Eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah
tidak dilakukan karena simple aspiration sudah memadai. Setelah diaspirasi,
kista akan menjadi lembek dan tidak teraba tetapi masih bisa dideteksi
dengan mammografi. Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada
kista. Indikasi pertama adalah cairan aspirasi mengandung darah dan
indikasi kedua adalah rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi karena
aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum
dilakukan eksisi.

2. Fibroadenoma
a. Definisi
Fibroadenoma adalah neoplasma jinak yang biasa dijumpai pada wanita
muda. Setelah melewati masa menopause, tumor tersebut tidak lagi
ditemukan (De Jong,). Fibroadenoma merupakan tumor padat jinak yang
terdiri dari stroma dan epitel. Fibroadenoma merupakan jenis tumor
payudara yang sering ditemukan setelah karsinoma.
b. Etiologi
Etiologi fibroadenoma masih belum diketahui pasti tetapi diduga karena
sesnitivitas jaringan yang berlebihan terhadap esterogen
c. Patogenesis
Fibroadenoma terjadi selama menarche (15-25tahun), saat struktur lobular
ditambahkan pada sistem ductus dari payudara. Lobulus hiperplastik biasa
terjadi pada waktu itu dan dianggap sebagai fase normal dari perkembangan
payudara. Lobulus hiperplastik menunjukkan gambaran identic dengan
fibroadenoma. Analisis komponen seluler dari fibroadenoma oleh rekasi
rantai polymerase menunjukkan kedua stromal dan sel epithelial adalah
poliklonal, hal ini mendukung teori bahwa fibroadenoma adalah lesi
 hiperplastik yang terkait dengan penyimpangan pematangan payudara
normal bukan neoplasma sejati.
Pola petumbuhan stroma pada fibroadenoma bergantung pada komponen
epitel: aktivitas mitosis stroma ditemukan lebih tinggi dekat komponen ini.
FIbroadenoma distimulus oleh estrogen dan progesterone dan dengan laktasi
selama kehamilan dan mereka mengalami perubahan atrofi saat menopause.
Beberapa fibroadenoma mempunyai reseptor dan merespons untuk hormon
pertumbuhan dan factor pertumbuhan epidermal.
d. Gambaran Klinis
Fibroadenoma biasanya ditemukan ketika pemeriksaan medis atau
pemeriksaan sendiri. Fibroadenoma biasanya tidak nyeri tetapi terkadang
dapat juga nyeri. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple dan saat remaja
fibroadenoma dapat berukuran besar. Fibroadenoma juga dapat tumbuh dan
kambuh-kambuhan apabila rangsangan esterogen meningkat.
Secara klinis fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter,
berbatas jelas dan mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya. Lesi
mungkin membesar pada akhir daur haid dan selama kehamilan. Pada
pascamenopause, lesi ini dapat mengecil dan mengalami kalsifikasi yang
terjadi dalam stroma di celah epitel. Kebanyakan benjolan berdiameter 2-3
cm, namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar (giant
fibroadenoma). Mayoritas tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior
dari mammae. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, namun kadang nyeri jika
ditekan
e. Diagnosis
Diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik dan dianjurkan juga
untuk dilakukan aspirasi sitologi. Pada pemeriksaan fisik terdapat benjolan
FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut tidak menimbulkan reaksi radang
(merah, nyeri, panas), mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan
pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting. Tumor ini tidak melekat
pada jaringan sekitarnya sehingga mudah untuk digerakkan dan kadang-
kadang fibroadenoma tumbuh multipel.
 Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang
akurat untuk fibroadenoma mammae. Gambaran histologi menunjukkan
stroma dengan proliferasi fibroblast yang mengelilingi kelenjar dan rongga
kistik yang dilapisi epitel dengan bentuk dan ukuran yang berbeda (Kumar
et al, 2007).
Ultrasonografi mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa penyakit
ini. Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan massa solid berbentuk bulat
atau oval, berbatas tegas dengan internal echoes yang lemah. Diameter
massa hipoechoic yang homogenous ini adalah antara 1 – 20 cm

e. Tatalaksana
Pada fibroadenoma dilakukan eksisi tumor dibawah pengaruh anestesi lokal
atau general (Syamsuhidajat, 2010).

3. Perubahan fibrokistik (Fibrocystic changes, FCC)

a. Definisi
Kelaianan ini tidak berbahaya. Namun apabila pasien mempunyai riwayat
keluarga penderita kanker payudara ditambah adanya gambaran hyperplasia
yang atipik saat biopsi, maka perlu diwaspadai adanya potensi keganasan.
FCC disebut juga mastalgia atau mastodinia yang digolongkan dalam
kelainan dysplasia payudara.
Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah
benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Kelainan
fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan
jaringan fibrous dan glandular. Kista dapat membesar dan terasa sangat
nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan
hormonal tiap bulannya.

b. Etiologi
Terjadi akibat ketidakseimbangan hormonal dan proses penuaan alami.
c. Gambaran Klinis
 Gejala-gejalanya berupa pembengkakan, keras dan nyeri tekan pada
payudara menjelang periode menstruasi sehingga mengganggu aktivitas
sehari-hari. Tanda-tandanya adalah teraba massa yang bergerak bebas pada
payudara, terasa granularitas pada jaringan payudara, dan kadang-kadang
keluar cairan yang tidak berdarah dari puting (Price and Wilson, 2006).
Nyeri terutama menjelang haid disertai payudara yang nodular atau
berbenjol. Ukuran dapat berubah menjelang haid, terasa lebih besar dan
penuh disertai nyeri yang bertambah. Nyeri berkurang setelah haid disertai
tumor yang mengecil atau menghilang.
Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram,
atau biopsi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tumor berbatas tegas dan
permukaannya kasar atau noduler. Konsistensi tumor kenyal atau kistik.
Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis
kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara.
Pada mamografi hanya tampak jaringan payudara memadat tanpa kelainan lain.
d. Tatalaksana
Medikamentosa simptomatis. Operasi dilakukan apabila medikamentosa
tidak menghilangkan keluhannya dan ditemukan pada usia pertengahan
sampai usia lanjut.
4. Tumor filoides
a. Definisi
Tumor filoides adalah neoplasma jinak yang berasal dari jaringan
penyokong nonepitel, bersifat menyusup secara local dan mungkin ganas.
Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran besar. Tumor ini
terdapat pada semua usia, tetapi kebnayakan pada usia sekitar 30 tahun.
Tumor filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular
stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. Benjolan ini jarang
bilateral (terdapat pada kedua payudara). Tumor filoides merupakan suatu
neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas
(10-15%). Tumor ini bersifat agresif lokal dan dapat bermetastasis, dan
diperkirakan berasal dari stroma intralobulus (Syamsuhidajat, 2010).
b. Etiologi

c. Gambaran Klinis
Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir
sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma
dan glandular. Berbentuk bulat lonjong dengan permukaan berbenjol-benjol,
berbatas tegas dengan ukuran yang lebih besar dari fibroadenoma. Benjolan
ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya sulit
dibedakan dengan FAM. Tumor ini umumnya berdiameter 3 hingga 4 cm,
namun pertumbuhan tumor filoides cepat sehingga sering ditemukan dalam
ukuran yang besar.
d. Tatalaksana
Penanganan tumor filoides adalah eksisi luas. Jika tumor sudah tersebar luas
perlu dilakukan mastektomi simple. Jika tumor ganas harus dilakuka
mastektomi radikal walaupun bermetastasis secara hematogen seperti
sarcoma.

5. Galaktokel
a. Definisi
Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang
hamil atau menyusui. Galaktokel merupakan lesi benigna pada payudara dan
merupakan timbunan air susu yang dilapisi oleh epitel kuboid.
b. Etiologi
Galaktokel disebabkan karena dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat
selama masa laktasi.
c. Gambaran Klinis
Galaktokel berbatas jelas dan mobile timbul 6-10 bulan setelah berhenti
menyusui. Letaknya biasa di tengah dalam payudara atau dibawah putting
Benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah
digerakkan.
d. Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosa dilakukan skrining sonografi, dimana akan
terlihat penyebaran dan kepadatan tumor tersebut.
e. Tatalaksana
Aspirasi jarum untuk mengeluarkan secret susu dan pembedahan dilakukan
jika kista terlalu kental sehingga tidak bisa diaspirasi atau terjadi infeksi
pada galktokel.

6. Papiloma intraduktus
a. Definisi
Lesi jinak yang berasal dari ductus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah
areola mamma. Papilloma intraduktus merupakan tumor benigna pada
epitelium duktus mammae akibat adanya hipertrofi pada epithelium dan
mioepithelial. Papilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil
dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari
jaringan glandular dan jaringan fibrovaskular. Tumor ini dapat ditemukan di
sistem duktus dan predileksinya adalah pada sinus lactiferous dan duktus
terminalis.
b. Etiologi
Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari
kepustakaan dikatakan bahwa, papilloma intraduktus ini terkait dengan
proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia.
c. Gambaran Klinis
Gejala yang terjadi berupa sekresi cairan berdarah dari putting susu.
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan duktografi.
Lesi ini menimbulkan gejala klinis berupa: (1) keluarnya discharge serosa
atau berdarah dari puting payudara; (2) adanya tumor subareola kecil
dengan garis tengah beberapa milimeter sehingga terlalu kecil untuk
dipalpasi; atau (3) retraksi puting payudara (jarang terjadi) (Kumar, et al,
2007).
 Walaupun papilloma bisa dicurigai dari pemeriksaan terhadap discharge,
namun banyak dokter menganggap pemeriksaan tersebut tidak begitu
bermanfaat. Apabila papilloma cukup besar, biopsi jarum bisa dilakukan.
Papilloma dapat juga didiagnosa melalui pemeriksaan pencitraan pada
duktus payudara yaitu dengan duktogram atau galaktogram. Secara
histologi, tumor ini terdiri dari papilla multipel yang masing-masing terdiri
dari jaringan ikat yang dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang
biasanya terdiri dari dua lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel.
d. Tatalaksana
Pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge
dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila
hal ini tidak berlaku, eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah
pilihan sebagai penatalaksanan nipple discharge. Terapi untuk papilloma
adalah dengan mengangkat papilloma serta bagian duktus dimana papilloma
tersebut ditemukan, dimana biasanya dengan melakukan eksisi pada tepi
sekeliling areola.

6. Duktus ectasia
a. Definisi
Duktus ectasia adalah kelainan jinak karena rusaknya elastin dinding ductus
payudara, diikuti infiltrasi sel radang menyebabkan dilatasi dan pemendekan
ductus.
b. Etiologi
Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar
40 sampai 50 tahun dan dianggap sebagai variasi normal proses payudara
wanita usia lanjut.
c. Gambaran Klinis
Adanya massa berupa duktus yang membesar dicirikan dengan sekresi
puting yang lengket dan berwarna hijau atau hitam pekat. Pada puting serta
daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan
 Gejala klinis ductus ectasia adalah keluarnya cairan keruh dari putting dan
teraba masa berupa ductus yang membesar. Terkadang menimbulkan
retraksi puting. Pada pemeriksaan mamografi dan ultrasonografi tidak
menunjukkan kelainan yang jelas.
d. Tatalaksana
Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat
membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-
obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal
dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola.
7. Adenosis sclerosis
a. Definisi
Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-
kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus
saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis
ini kemungkinan dapat diraba. Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari
adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan
fibrous.
b. Gambaran Klinis
Apabila adenosis dan adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba,
dokter akan sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui
pemeriksaan fisik payudara. Perubahan histologis berupa proliferasi
(proliferasi duktus) dan involusi (stromal fibrosis, regresi epitel). Kalsifikasi
dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga
makin membingungkan diagnosis.
c. Tatalaksana
Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah
tumor ini jinak atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan
dianjurkan untuk memastikan tidak terjadinya kanker.
8. Mastitis sel plasma
a. Definisi
 Mastitis sel plasma merupakan lesi radang subakut yang didapat pada sistem
ductus yang mulai dibawah areola. Mastitis adalah infeksi yang sering
menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami
kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting.

b. Patogenesis
Kerusakan pada kulit sekitar puting memudahkan bakteri dari permukaan
kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri
dan menarik sel-sel inflamasi. Sel-sel inflamasi melepaskan substansi untuk
melawan infeksi, namun juga menyebabkan pembengkakan jaringan dan
peningkatan aliran darah.

c. Gambaran Klinis
Gejalanya sulit dibedakan dengan karsinoma yaitu berkonsistensi keras,
melekat ke kulit dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis
periduktal dan dijumpai pembesaran kelenjar getah bening aksila. Pada
mastitis menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat
saat perabaan.
d. Tatalaksana
Pada mastitis diterapi dengan antibiotik. Mastitis dapat berkembang menjadi
abses atau kumpulan pus yang harus dikeluarkan melalui pembedahan.
9. Nekrosis lemak
a. Definisi
Nekrosis lemak adalah proses inflamasi non-supuratif yang biasa terjadi
sebagai suatu kecelakaan atau karena penyebab iatrogenic. Nekrosis lemak
dapat juga terjadi akibat terapi radiasi. Ketika tubuh berusaha memperbaiki
jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan
tergantikan menjadi jaringan parut.
b. Gambaran Klinis
Secara klinis nekrosis lemak muncul sebagai nodul single atau multiple
dengan permukaan licin dan terfiksir, atau irregular yang dapat
menimbulkan keganasan. Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering
 agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan
batasnya tidak rata.
c. Diagnosis
Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang
mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan
dengan kanker jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram
sekalipun. Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi
sangat diperlukan untuk membedakan nekrosis lemak dengan kanker.
Secara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian
menjadi fibrosis. Pada mamografi ditemukan kista lemak, mikrokalsifikasi.
d. Tatalaksana
Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi.

3.2. Tumor ganas

1. Definisi dan Epidemiologi
Kanker payudara merupakan karsinoma yang berasal dari epitel duktusatau
lobules payudara. Keganasan yang paling sering pada wanita di negara maju
dan no. 2 setelah kanker srviks di negara berkembang. Insidens kanker
payudara terus meningkat, saat ini lebih dari 170.000 kasus ditemukan per
tahun.
2. Faktor risiko
a. Usia
Semakin meningkatnya usia, risiko terjadinya kanker payudara meningkat.
Satu dari delapan keganasan payudara invasive pad wanita berusia di bawah
45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasive ditemukan pada usia
55 tahun Besarnya insiden kanker payudara pada perempuan berlipat ganda
setiap 10 tahun tetapi kemudian menurun setelah masa menopause.
b. Genetik
Faktor keluarga yang mempunyai riwayat kanker payudara juga
mempengaruhi. Seseorang memiliki faktor predisposisi genetic herediter
penyebab kanker payudara jika (1) menderita kanker payudara sewaktu
 berusia <40tahun, dengan atau tanpa riwayat keluarga (2) menderita kanker
sebelum berusia 50tahun, dan satu atau lebih kerabat tingkat pertamanya
menderita kanker payudara atau kanker ovarium (3) menderita kanker
payudara bilateral (4) menderita kanker payudara pada usia berapapun dan
dua atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara serta
(5) laki-laki yang menderita kanker payudara.
Risiko seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya (ibu, anak,
kakak atau adik kandungdan anak) menderita kanker payudara meningkat
dua kali lipat dan bila ada dua anggota keluarga yang terkena kanker
payudara risiko terkena lima kali lipat.
Berdasarkan penelitian hasil pemetaan gen yang dilakukan, terdapat mutase
germline pada gen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan 13 yang
menentukan gen predisposisi kanker payudara dan kanker ovarium
herediter. Gen BRCA1 terutama menimbulkan kanker payudara ER (-),
BRCA2 juga ditemukan pada penderita kanker payudara laki-laki.
Gen ATM merupakan gen yang mengatur perbaikan DNA. Penderita
kanker payudara familial mengalami mutase pada gen ini. Mutasi pada gen
CHEK2 meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.
c. Reproduksi dan hormonal
Usia menarche dibawah 12 tahun meningkatkan risiko terkena kanker
payudara 3 kali lipat, sedangkan usia menopause yang lebih lambat yaitu di
atas 55 meningkatkan risiko kanker payudara dua kali lipat. Perempuan
yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya pada usia diatas 35
tahun mempunyai risiko tinggi terkena kanker payudara. Penggunaan
kontrasepsi hormonal eksogen, kontrasepsi oral, terapi sulih
pascamenopause dan penggunaan esterogen penguat kandungan selama
kehamilan meningkatkan risiko kanker payudara.
d. Gaya hidup
- Berat badan. Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan risiko
kanker payudara sebaliknya obesitas pramenopause menurunkan risikonya.
Efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormone endogen.
 Walaupun menurunkan kadar hormone seks terikat-globulin dan
menurunkan pajanan terhadap esterogen, obesitas pramenopause
meningatkan kejadian anovulasi sehingga menurunkan pajanan payudara
terhadap progesterone. Pada masa pascamenopause, penurunan risiko
kanker payudara disebabkan oeh obesitas pramenopause bertahap
menghilang, dan peningkatan bioavailabilitas esterogen yang terjadi pada
masa ini akan meningkatkan risiko kanker payudara
- Aktivitas fisik. Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan risiko
sebesar 30%. Olahraga rutin pada masa pascamenopause menurunkan risiko
sebesar 30-40%. Untuk mengurangi risiko terkena kanker payudara,
American Cancer Society merekomendasikan olahraga selama 45-60menit
setiap harinya.
- Merokok.
- Alkohol. Konsumsi alcohol secara berlebihan meningkatkan risiko kanker
payudara. Alkohol meningkatkan kadar esterogen endogen sehingga
memengaruhi responsivitas tumor terhadap hormone.
e. Lingkungan
Wanita yang semasa kecil atau muda pernah menjalani terapi penyinaran
pada daerah dada, keganasan limfoma Hodgkin maupun non Hodgkin
mereka berisiko terkena keganasan payudara. Pajanan eksogen dari
lingkungan hidup dan tempat kerja berisiko menginduksi kanker payudara
seperti pestisida atau DDT pada bahan makanan sehari-hari, penata
kecantikan kuku yang tiap harinya menghirup uap pewarna kuku, penata
radiologi, dan tukang cat yang sering menghirup cadmium dari larutan
catnya.

3. Patogenesis
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit
yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada
tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memicu sel
menjadi ganas. Menurut Price & Wilson (2006) pada kanker payudara terjadi
proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara.
Kanker dimulai dengan tumbuhnya satu sel di suatu tempat (unisentrik),
namun bisa juga sel kanker berasal dari berbagai sel dalam satu organ
(multisentrik) atau bahkan dari berbagai organ (multiokuler), pada waktu
bersamaan (sinkron) atau berbeda (metakron). Selama pertumbuhan dari sel
kanker masih terlokalisasi ditempat asalnya maka keadaan ini masih dapat
disebut dengan fase local. Namun jika telah terjadi infiltrasi ke organ
sekitarnya maka disebut dengan fase local invasif.
Metastasis atau penyebaran karsinoma mammae dapat terjadi melalui
tiga cara, yaitu :
a. Invasi lokal
Kanker payudara mulanya hanya menjalar dalam duktus, lalu
menginvasi dinding duktus dan jaringan sekitarnya. Penjalaran ke
anterior akan mengenai kulit, ke posterior mengenai muskulus
pektoralis mayor.
b. Metastasis kelenjar limfe regional
Metastasis tersering dari kanker payudara adalah pada
kelenjar limfe aksilaris. Deferensisasi kanker payudara semakin
memburuk seiring dengan semakin lanjut stadiumnya, sehingga
angka metastasisnyapun akan semakin meningkat. Selain kelenjar
limfe aksilaris, kelenjar limfe mamaria interna juga menjadi jalur
metastasis yang penting dan sering terjadi. Metastasis pada kedua
kelenjar ini dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe
supklavikular.
c. Mestastasis hematogen
Metastasis sel kanker secara hematogen dapat diawali dengan
metastasis saluran limfe atau juga dapat langsung menginvasi
masuk ke pembuluh darah yang biasanya melalui vena kava atau
melalui system vena interkostal-vertebral. Metastasis tersering dari
 kanker payudara adalah paru, tulang, hati, pleura dan adrenal
(Desen, 2011).
Tumorigenesis kanker payudara adalah proses multitahap, tiap
tahapannya terkait dengan satu mutase tertentu atau lebih di gen regulator
minor atau mayor.
Hiperplasia ductal ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang
tersebar tidak rata yag pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang
tindih dan lumen ductus yang tidak teratur, merupakan tanda awal keganasan.
Sel-sel tersebut relative memiliki sitoplasma sedikit dan batas sel tidak jelas
dan secara sitologis jinak. Perubahan dari hyperplasia ke hiperplasia atipik
dengan sitoplasma sel tampak lebih jelas, inti lebih jelas dan tidak tumpeng
tindihdan lumen ductus yang teratur. Tahap berikutnya menimbulkan
karsinoma in situ. Karsinoma in situ adalah poliferasi sel yang memiliki
gambaran sitologissesuai dengan keganasan tetapi proliferasi sel belum
menginvasi stroma dan menembus membrane basal.
Karsinoma in situ ada dua jenis yaitu lobular dan ductal. Karsinoma in
situ lobular menyebar ke seluruh jaringan payudara (bilateral), biasanya tidak
teraba dan tidak terlihat pada pencitraan. Sedangkan karsinoma in situ ductal,
lesi ductus segmental yang dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberi
penampilan yang beragam. Setelah sel-sel tumor menembus membraan basal
dan menginvasi stroma, tumor menjadi invasive, menyebar secara hematogen
dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.
Karsinoma ductal invasive
Keganasan payudara yang sering ditemukan. Terdapat 60% kasus metastasis
makro maupun mikroskopik ke kelenjar aksila. Keganasan sering timbul pada
wanita perimenopause pada usia decade kelima dan keenam sebagai masa
tunggal padat
a. Penyakit Paget
Penyakit paget bekaitan dengan DCIS ekstensif yang menjadi keganasan yang
invasive. Puting tampak sebagai erupsi ekzematosa kronik yang berkembang
menjadi ulkus basah. Hasil biopsi menunjukkan populasi sel DCIS yang
seragam dan adanya sel Paget yaitu sel besar, pucat, dan bervakuol pada
lapisan Malphigi kulitnya. Terapi berupa lumpektomi dengan mengikutkan
kompleks putting areola, mastektomi simple atau mastektomi radikal
dimodifikasi.
b. Karsinoma medular
Keganasan payudara yang berkaitan dengan BRCA-1. Karsinoma medular
biasanya berukuran besar dan terletak jauh di dalam payudara. Kanker teraba
lunak dan bersifat hemoragik. Angka harapan hidup pada kasus ini 5 tahun
lebih baik disbanding penderita karsinoma ductal invasive atau karsinoma
lobular invasive.
c. Karsinoma musinosus
Tumor ini berupa kumpulan musi ekstraselular yang didalamnya terdapat sel-
sel kanker grade rendah. Kadang terjadi fibrosis dalam masa tumor sehingga
tumor teraba kenyal
d. Karsinoma papiler
Jenis kanker pada wanita usia 70 tahun dan wanita non-kaukasia. Karsinoma
papilar kecil dan diameter tidak lebih 3cm. Metastasis aksila jarang terjadi.

e. Karsinoma tubular
Pada 20% wanita ditemukan saat skrining mamografi periode perimenopause
dan awal pascamenopause. Jenis kanker yang berkerabat dekat dengan
karsinoma tubular, ditemukan metastasis aksila level I, II dan III.

Karsinoma lobular invasive

Berasal dari epitel lobus payudara. Histopatologisnya berupa sel kecil dan
nuclei bulat, nucleoli tidak jelas, dan sitoplasma yang sedikit. Pewarnaan
khusus mengkonfirmasi adanya musin intrasitoplasma yang menggantikan
nucleus (signet-ringcell carcinoma). Gambran klinisnya asimtomatik hingga
masa yang sangat besar, multifocal, multisentrik, dan bilateral.

Angiosarkoma
 Keganasan yang berasal dari pembuluh darah dan limfa. Kadang angiosarkoma
timbul 5-10 tahun setelah radioterapi pascamastektomi. Gejala berupa ruam
merah hingga ungu pada kulit yang diradiasi. Pada derajat tinggi,
angiosarkoma menonjol keluar pemukaan kulit. Jika tidak ada metastasis,
reseksi bedah harus mencapai margin bebas sel tumor.

4. Manifestasi klinis
Wanita dengan kanker payudara, dapat mengalami gejala-gejala tertentu.
Namun terkadang walaupun tubuhnya telah tumbuh kanker penderita tidak
merasakan gejala apapun. Sebaliknya terkadang penderita menujukkan gejala
tersebut tetapi ternyata penyebabnya bukan karena kanker payudara, tetapi
akibat kondisi medis lain. Adapun tanda dan gejalanya antara lain :
a. Benjolan di payudara
Benjolan pada payudara pada umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri
pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu
melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau
pada puting susu. Benjolan dapat berupa massa yang keras yang merupakan
tanda dari kista maupun fibroadenoma. Benjolan yang konsistensinya
kenyal lebih mengarah pada kelainan fibrokistik. Sedangkan benjolan yang
lunak akan menunjukan kearah diagnosis lipoma. Pada kasus kanker
payudara sebagian besar bermanifestasi sebagai massa yang tidak nyeri,
konsistensi keras batas tidak tegas, permukaan tidak licin, dan mobilitas
kurang bahkan dapat terfiksasi ke dinding thoraks.
b. Nyeri
Rasa nyeri di payudara yang dirasakan bila menjelang atau saat menstruasi
mungkin mengarahkan pada gejala fisiologis pramenstruasi atau dapat juga
pada penyakit fibrokistik. Sedangkan rasa nyeri yang dirasakan tidak
tergantung siklus menstruasi dapat menunjukan kearah diagnosis tumor
jinak, tumor ganas maupun infeksi.
c. Perubahan kulit
1. Tanda lesung
 Ketika massa tumor membesar dan mengenai ligament glandula
mammae, maka ligament tersebut akan tertarik dan memendek hingga
kulit setempat menjadi cekung yang disebut ‘tanda lesung’.
2. Nodul satelit
Massa tumor yang mengenai vasa limfatik subkutis masing-masing
membentuk nodul metastasis sehingga disekitas lesi primer akan terdapat
nodul yang sering disebut ‘tanda satelit’.
3. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange)
Saat vasa limfatik subkutis tersumbat oleh sel kanker maka akan terjadi
hambatan drainase limfe yang akan membuat udem pada kulit sehingga
folikel rambut tenggelam ke bawah dan tampak seperti ‘kulit jeruk’.
4. Invasi, ulserasi kulit
Ketika tumor menginvasi kulit akan tampak perubahan berupa kulit
berwarna merah gelap. Bila tumor membesar kulit dapat menjadi
iskemik, dan ulserasi menjadi bunga terbalik yang disebut dengan ‘tanda
kembang kol’ (Desen, 2011).
d. Perubahan papilla mammae (putting susu)
1. Retraksi
Papilla mammae dapat mengalami retraksi apabila tumor menginvasi
jaringan subpapillar.
2. Secret papilar
Secret dari papilla dapat keluar apabila terjadi karsinoma papilar dalam
duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.
3. Perubahan eksematoid
Perubahan ini merupakan manifestasi khas dari kanker eksematoid atau
yang dikenal dengan Paget Disease, yaitu papilla tererosi, berkrusta,
sekret, dan deskuamasi.
e. Pembesaran kelenjar limfe regional
Penderita kanker payudara sering diikuti dengan adanya pembesaran
kelenjar limfe aksilaris ipsilateral. Pembesaran ini dapat besifat soliter
maupun multiple. Namun yang sangat penting untuk diperhatikan adalah
 terdapat sebagian sangat kecil penderita kanker payudara yang justru terjadi
pembesaran kelenjar limfe namun tidak ditemukan massa pada mammae,
kondisi ini disebut dengan kanker payudara tersembunyi.

5. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang harus dilakukan adalah pemeriksaan fisik secara
general dan pemeriksaan local pada mammae.
a. Inspeksi
Amati dari mulai ukuran, simestrisitas, massa, tanda inflamasi, perubahan
patologik sampai warna dan tekstur kulit.
b. Palpasi
Palpasi dilakukan umumnya dalam posisi berbaring, namun dapat
dikombinasikan sesuai kondisi dengan duduk. Melakukan palpasi dengan
cara merapatkan keempat jari dan menggunakan ujung serta perut jari untuk
meraba searah atau berlawanan jarum jam, awalnya lakukan palpasi lembut.
Selanjutnya pijat papilla mammae lihat apakah ada secret yang keluar atau
tidak, jika ada sekret yang keluar dapat digunakan sebagai sampel
pemeriksaan sitologi. Jika dengan palpasi ini teraba masa, maka perlu
diperiksa lagi didaerah masa tersebut secara rinci mulai dari lokasi, ukuran,
konsistensi, pergerakan, batas permukaan, dan adanya nyeri tekan.
Perlekatan tumor dapat diketahui dengan baik bila pasien bertolak pinggang,
sehingga muskulus pectoralis mayor akan berkerut. Palpasi pada aksila lebih
baik dilakukan dengan posisi duduk (Desen, 2011).
6. Pemeriksaan penunjang
a. Mamografi
Mamografi merupakan metode pilihan untuk mendeteksi kanker payudara pada
kasus kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil yang tidak
terpalpasi (lesi samar). Indikasi pemeriksaan ini karena kecurigaan klinis
adanya kanker payudara, sebagai tindak lanjut pascamastektomi (deteksi tumor
primer kedua dan rekurensi payudara kontralateral) dan pasca breast
conserving therapy (BCT) untuk mendeteksi kambuhnya tumor primer kedua
 (walaupun lebih sering dengan MRI), adanya adenokarsinoma metastatic dari
tumor primer yang tidak diketahui asalnya dan sebagai program skrining.
Mamograf perempuan berusia di bawah 35 tahun sulit diinterpretasi karena
padatnya jaringan kelenjar payudara. Mamograf perempuan pascamenopause
lebih mudah diinterpretasi karena jaringan payudara mengalami regresi. Oleh
karena itu, mamografi digunakan sebagai metode deteksi dalam program
skrining perempuan menopause. Temuan mamograf menunjukkan kelainan
yang mengarah ke keganasan antara lain tumor berbentuk spikula, distorsi atau
iregularitas, mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal) kadang disertai
pembesaran kelenjar limfa.
- Duktugrafi
Indikasi: adanya luah drai putting yang bersifat hemoragik. Media kontras
radiopak disuntikkan ke ductus utama lalu dilakukan mamografi tanpa
kompresi. Keganasan tampak sebagai massa irregular atau adanya multiple
filling defect intralumen.

b. Ultrasonografi
USG berguna menentukan ukuran lesi dan membedakan antara kista dengan
tumor solid. Sedangkan, diagnosis kelainan payudaranya dapat dipastikan
dengan melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus (FNAB), core
biopsy, biopsy terbuka atau sentinel node biopsy.
c. MRI
MRI dilakukan pada
- pasien usia muda, karena gambaran mamografi yang kurang jelas pada
payudara wanita muda
- untuk mendeteksi adanya rekurensi pasca-BCT
- mendeteksiadanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari pemeriksaan
fisik dan penunjang lainnya kurang jelas
- Imunohistokimia
 Pemeriksaan imunohistokimia dilakukan untuk membantu terapi target antara
lain pemeriksaan status ER (esterogen receptor), PR (progesterone receptor),
c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (bergantung situasi), Ki, Bcl2.
Beberapa sel kanker payudara memiliki reseptor hormone esterogen dana tau
progesterone atau tidak memiliki reseptor hormone sama sekali. Kanker
payudara yang memiliki reseptor esterogen disebut ER (+) atau memiliki
reseptor progesterone disebut PR (+) memiliki prognosis yang lebih baik
karena masih peka terhadap terapi hormonal. Dua dari tiga kanker payudara
setidaknya memilikisatu reseptor hormone ini.
Satu dari lima kanker payudara memiliki sejenis protein pemicu pertumbuhan
yang disebut HER2/neu. Penderita kanker payudara HER2 (+) memiliki gen
HERR2/neu diekspresikan secara berlebihan. Kanker payudara yang memiliki
status ER (-), PR (-) dan HER2/neu (-) yang disebut sebagai tripel negative,
cenderung agresif dan prognosisnya buruk.
d. Biopsi
- FNAB
Menggunakan jarum halus, sedikit jaringan dari tumor diaspirasi keluar
kemudian diperiksa dengan mikroskop. Jika tumor dapat teraba FNAB
dilakukan sambil palpasi. Sedangkan apabila tumor tidak teraba maka
dilakukan ultrasonografi untuk memandu arah jarum.
FNAB adalah pemeriksaan yang paling mudah dilakukan tetapi terkadang tidak
dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak memberikan diagnosis jelas
sehingga perlu dilakukan biopsy lainnya.
- Core Biopsy
Biopsi ini dilakukan dengan jarum ukuran yang cukup besar sehingga
didapatkan specimen silinder jaringan tumor. Core biopsy dilakukan dengan
memfiksasi massa dengan palpasi atau dipandu dengan ultrasonografi,
mamografi ataupun MRI. Core biopsy dapat membedakan tumor yang
noninvasive dengan invasive serta dapat mengetahui grade tumor. Core biopsy
dapat memberi hasil inkonklusif sehingga memerlukan biopsy terbuka untuk
memberi diagnosis definitifnya.
- Biopsi terbuka
Biopsi dilakukan jika terdapat kelainan pada mamografi yang mengarah ke
tumor maligna, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Jika hasil
mamografi positif tetapi FNAB negative, biopsy terbuka pelu dilakukan. Akan
tetapi, jika mamografi negatif namun manifestasi klinis pasien mengarah ke
kanker payudara, biopsy terbuka wajib dilakukan.
Biopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan
sedikit jaringan sehat di sekitar massa tumor, dan biopsy insisional hanya
mengambil sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan pemeriksaan
patologi anatomi. Pada kanker payudara inflamatori, biopsi insisional dapat
menyertakan sedikit biopsy kulit (skin punch biopsy)
Needle localization excisional biopsy (NLB) adalah biopsy eksisional yang
dilakukan dengan panduan jarum dan kawat yang diletakkan dalam jaringan
payudara pada lokasi lesi berdasarkan hasil mamografi. Berdasarkan
mamografi sebagai petunjuk, lesi payudara beserta kawat diangkat secara en
bloc.
- Sentinel node biopsy
Biopsi ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limfa aksila
dan parasternal dengan cara pemetaan limfatik. Prosedur ini dilakukan dengan
menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru. Jika tidak
ditemui adanya sentinel node, tidak perlu dilakukan diseksi kelenjar limfa
aksila. Sedangkan, apabila sentinel node positif sel tumor, diseksi kelenjar
limfa aksila harus dilakukan, walaupun bodus yang ditemukan hanya berupa
sel tumor terisolasi dengan ukuran < 0,2mm. Manfaat prosedur ini adalah
untuk sataging nodus, penentuan/prediksi terapi adjuvant sistemik dan
penentuan tindakan diseksi regional.
Prosedur pemetaan limfatik sentinel ini terdiri dari :
1. Pencitraan limfoskintigraf preoperative baik fase static maupun dinamik
2. injeksi blue dye preoperative 5-10 menit (intratumor, peritumor, periaerolar,
dan subkutan) pada sisi tumor
 3. pemetaan dengan probe gamma detector intraoperative dan nilai konkordansi
masing-masing pelacak
7. Staging
 Gambar. Staging kanker payudara (Papadakis, 2016).

8. Tatalaksana
a. Pembedahan
Pembedahan dilakukan ketika tumor stage Tis-3 N0-2 dan M0. Jenis
pembedahan kuratif yang dapat dilakukan adalah
- Mastektomi radikal klasik
Pembedahan ini meliputi pengangkatan seluruh kelnjar payudara dengan
sebagian besar kulitnya, otot pektoralis mayor dan minor dan seluruh kelenjar
limfe level I, II dan III.
- Mastektomi radikal di modifikasi
Pembedahan ini dilakukan denga tetap mempertahankan otot pektoralis
mayor dan minor seandainya jelas otot tersebut bebas dari tumor sehingga
hanya kelenjar limfe level I dan II yang diangkat. Mastektomi rasikal
dimodifikasi selalu diikuti dengan diseksi aksila dan merupakan terapi baku
 kanker payudara. Indikasi absolut dilakukan mastektomi adlaah pasien sedang
hamil trimester pertama dan kedua, tumor difus, sudah pernah menjalani
radioterapi di dada, tidak ada fasilitas radioterapi.
- Mastektomi simple
Seluruh kelenjar payudara diangkat termasuk putting, namun tidak
menyertakan kelenjar limfa aksila dan otot pektoralis. Mastektomi simple
atau mastektomi total dilakukan jika kelenjar aksila tidak terditemukan
adanya penyebaran. Pada tumor yang kecil dilakukan skin-sparing
mastektomi yaitu membuang seluruh kelenjar payudara dan hanya membuang
putting dan kompleks areolanya. Mastektomi profilaktif pada kelompok
berisiko tinggi dan pada keganasan in situ yang rekuren atau tidak dapat
diterapi dengan breast conserving treatment.
- Breast Conserving Treatment (BCT)
BCT bertujuan untuk membuang massa dan jaringan payudara yang mungkin
terkena tumor namun semaksimal mungkin menjaga tampilan kosmetik
payudara. BCT. Dilakukan pada tumor stage Tis, T1, dan T2 yang
penampangnya kurang dari sama dengan 3cm. Kontrainsdikasi absolut BCT
adalah multisenterisitas (focus tumor terdapat pada lebih dari satu kuadran),
mikrokalsifikasi maligna luas atau di atas 3cm margin positif luas (extensive
intraductal component) pasca eksisi ulang, ada riwayat radiasi payudara, dan
pasien memilih mastektomi karena merasa lebih tuntas.
Pada BCT hanya tumor dan jaringan payudara sehat disekitarnya yang
dibuang, oleh karena itu BCT disebut juga lumpektomi. BCT hamper selalu
dilanjutkan dengan radioterapi, sehingga pada lumpektomi. BCT dilanjutkan
dengan radioterapi sehingga pada lumpektomi biasanya diletakkan sebuah
klip logam sebagai penanda lokasi radioterapi. BCT sama seperti mastektomi
parsial (segmental) atau kuadranektomi namun lebih banyak menyertakan
jaringan sehat payudara. Sebelum memulaiBCT, dilakukan konsultasi dan
koevaluasi bersama radioterapis. Buruknya kosmetik hasil BCT dipengaruhi
oleh besarnya rasio ukuran tumor bila dibandingkan dengan payudara,
 volume eksisi yang luas, lokasi karsinoma pada kuadran bawah, dan dosis
radioterapi yang tinggi.
Tabel prosedur bedah kuratif kanker payudara
Prosedur T M P A S X R
Radikal Klasik + + + ++ ++ - +
Radikal modifikasi + + - + + - +
Simpel atau total + + - - - + +
Lumpektomi + - - +- - + -
T : pengangkatan tumor = lumpektomi
M : pengangkatan seluruh kelenjar payudara
P : pengangkatan otot pektoralis mayor dan minor
A : pengangkatan kelenjar limf aksila
S : kompleks areola dan kulit payudara
X : penyinaran megavolt mamma
R : tindak bedah rekontruksi atau prosthesis
b. Radioterapi
Radioterapi diberikan dengan dua cara yaitu penyinaran dari luar dan dalam.
Luas penyiran tergantung pada jenis prosedur pembedahan yang dilakukan dan
ada tidaknya keterlibatan kelenjar getah bening. Jika pada lumpektomi, seluruh
payudara disinar ditambah dengan ekstra penyinaran pada daerah lesi kanker.
Jika ada penyebaran luas kelenjar getah bening, biasanya seluruh payudara dan
kelenjar aksila dan supraklavikula diradiasi. Penyulitnya adalah pembengkakan
lengan karena limfudem akibat rsaknya kelenjar limfa ketiak supraklavikula.
Jika direncanakan untuk dilakukan pascabedah, radioterapi dilakukan sebulan
setelah luka operasi sembuh. Jika kemoterapi direncanakan diberikan juga
biasanya radioterapi baru dilakukan setelah kemoterapi selesai. Radiasi dari
dalam adalah menanam bahan radioaktif di jaringan payudara sekitar lesi.
Radiasi ini digunakan pula sebagai penambah radioterapi eksterna.
Indikasi radioterapi dalam tata laksana kanker payudara
- Breast conservation therapy (BCT)
Ductal carcinoma in situ
1. Eksisi dengan margin negative
 2. radiasi payudara intak
Tumor invasive stage I dan II
1. eksisi dengan margin negative
2. diseksi aksila atau biopsy nodus sentinel
3. radiasi ke payudara intak + kelenjar limfa regional
4. terapi sitemik sesuai indikasi
- Pascamastektomi
Stage I-II
1. mastektomi dan diseksi aksila
2. terapi sistemik adjuvant
3. penyinaran dinding dada dan kelenjar limfa regional jika:
a. tumor primer >5cm
b. >4 kelenjar limfa positif
c. margin mastektomi positif
d. 1-3 kelnjar limfa positif disertai perluasan kstrakapsular
Stage III
1. kemoterapi neoadjuvant
2. mastektomi dan diseksi aksila
3. terapi sitemik lanjutan bila ada indikasi
4. penyinaran dinding dada dan kelenjar limfa regional
-Rekurensi keganasan
1. rekurensi loko-regional setelah mastektomi
2. reseksi bedah jika memungkinkan
3. radiasi ke lokasi rekurensi + daerah sehat
-Metastasi
Paliasi untuk metastase di tulang atau otak, dekompresi medulla spinalis

c. Terapi sistemik
- Terapi hormonal
Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti-esterogen (tamoksifen,
toremifen), analog LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol, letrozol),
agen progestasional (megesterol asetat), agen androgen dan prosedur
ooforektomi. Terapi hormonal standar adalah tamofeksin selama 5 tahun
pramenopause dan penghambat aromatase untuk pasien pascamenopause.
Tamofeksin berguna sebagai reseptor ER dan PR tumor (+).
- Kemoterapi
Kemoterapi pada kanker payudara terdiri atas kemoterapi adjuvant dan paliatif.
Kemoterapi adjuvant adalah kemoterapi yang diberikan pascamastektomi
untuk membunuh sel-sel tumor yang walaupun asimtomatik mungkin tertinggal
atau menyebar secara mikroskopik. Kemoterapi neoadjuvant adalah kemoterapi
yang diberikan sebelum pembedahan untuk memperkecil besar tumor sehingga
dapat diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simple. Kemoterapi
adjuvant dapat dimulai dalam empat minggu pascabedah. Regimen kemoterapi
paling sering digunakan yaitu CMF (siklofosfamid, metrotreksat dan 5-
fluorourasil), FAC (siklofosfamid, adriamisin, 5-fluorourasil), AC (adriamisin
dan siklofosfamid), CEF (siklofosfamid, epirubisin dan 5 fluorourasil. Jika
terapi ditunda karena leukopenia, dipertimbangkan penambahan G-CSF. Terapi
sistemik juga sebagai terapi paliatif yang diberikan jika ada metastasis yang
jelas secara klinis atau jika pemeriksaan berulang setiap 6-8 minggu
menunjukkan adanya progresivitas. Regimen kemoterapi paliatif yang dapat
diberikan antara lain CMF, FAC atau FEC sebaiknya dilakukan jika ER dan
atau PR tumor(-), terutama pada perempuan pramenopause, interval bebas
penyakit yang pendek terutama pada perempuan pramenopause, pertumbuhan
tumor yang cepat dan progresif, metastasis hati atau limfangitis karsinomatosa
paru, kegagalan terapi hormonal sebelumnya.
- Terapi biologi
Terapi biologi berupa terapi antiekspresi HER2/neu menggunakan
pemberian trastuzumab. Penentuan ekspresi HER2/neu pada semua kasus baru
kanker payudara kini direkomendasikan, karena status HER2/neu berguna
untuk menentukan prognosis. Kombinasi trastuzumab dengan kemoterapi dapat
menurunkan risikomortalitas sebesar 20%, namun jika dikombinasi dengan
adriamisin menjadi bersifat kardioktosik. Trastuzumab diberikan setiap 3
 minggu selama 1 tahun pada pasien dengan reseptor HER2/neu yang positif 3
bersamaan dengan kemoterapi adjuvant.

9. Prognosis
Prognosis kanker payudara keganasan payudara buruk jika usianya muda,
menderita bilateral, mengalami mutase genetic, dan adanya triple negative yaitu
grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negative, dan reseptor
permukaan sel HER-2 juga negative.
 Daftar Pustaka

Desen, Wan, 2011, Patologi Tumor. Dalam: Japaries, W, ed. Buku Ajar Onkologi
Klinis ed 2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
Kumar, V., Cotran, R.S., Robbins, S.L., 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume
II, Jakarta: EGC.
Mescher, A.L., 2011, Histologi Dasar Junqueira, Teks dan Atlas, Edisi 12,
Jakarta: EGC.
Paulsen F. & J. Waschke, 2013, Sobotta Atlas Anatomi Manusia : Anatomi Umum
dan Muskuloskeletal, Penerjemah : Brahm U, Penerbit. Jakarta : EGC.
Papadakis, M.A., McPhee, S.J., dan Rabow, M.W., 2013. CURRENT Medical
Diagnosis & Treatment, 52th ed. New York : The McGraw-Hill
Companies, Inc.
Price, S.A., Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6, Jakarta: EGC.
Sabiston,
Shah, R., Rosso, K., Nathanson, S.D., 2014, Pathogenesis, Prevention, Diagnosis
And Treatment Of Breast Cancer. World Journal of Clinical Oncology,
5(3): 283-298.
Sjamsuhidajat & De Jong, 2010, Buku Ajar Ilmu Bedah Vol 3, Jakarta: EGC.
Suyatno, dan Pasaribu, E. T.,
Tortora, G.J. dan Derrickson, B.H., 2011, Principles of Anatomy and
Physiology, Twelfth Edition, Asia: Wiley.